醫(yī)院培訓課件：《嚴重創(chuàng)傷患者的監(jiān)測和護理》

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創(chuàng)傷的概述p

創(chuàng)傷的特點與評估p

嚴重創(chuàng)傷的急救措施與護理p

各系統(tǒng)功能的監(jiān)測要點?

創(chuàng)傷死亡——我國第5位死因及44歲以下居民的第1位死因(交通高空)?

我國意外事故造成的死亡率遠高于西方發(fā)達國家，每年創(chuàng)傷死亡20余萬，傷者數百萬。降低創(chuàng)傷死亡率的關鍵：?

提高院前急救水平和規(guī)范院內救治流程?

積極開展創(chuàng)傷救治與預防第一節(jié)

創(chuàng)傷的概述一、創(chuàng)傷的幾個不同概念?

多發(fā)傷：單個致傷因素導致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。?

多系統(tǒng)傷：多系統(tǒng)傷是多個重要生命系統(tǒng)（eg：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內分泌等系統(tǒng)）同時發(fā)生損傷。?復合傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個臟器有三處的裂傷，一個肢體有兩處骨折。?聯(lián)合傷：聯(lián)合傷指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。?

聯(lián)合傷從狹義上講指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。?

按致傷因素分：刺傷、火器傷、復合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學傷、

放射性損傷、擠壓傷等?

按損傷類型（傷口）分：開放性、閉合性損傷?

按損傷部位分：顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等?

按受傷組織與器官的多少分：單發(fā)傷、多發(fā)傷三、創(chuàng)傷后的病理生理變化1.創(chuàng)傷炎癥反應?局部炎癥反應：即局部紅、腫、熱、痛炎癥反應期的本質與核心：生長因子的調控與結果非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復多發(fā)傷的局部炎癥反應重創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應（非特異性應激反應）?

神經內分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應激反應）?

代謝－高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質）、高能量消耗,負氮、高血糖與胰島素抵抗?

免疫系統(tǒng)（-）－功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng)傷最嚴重和常見的并發(fā)癥?

易發(fā)生MODS?

體溫變化－炎癥介質作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱第二節(jié)

創(chuàng)傷的特點與評估一、創(chuàng)傷的死亡3個高峰時間第1死亡高峰：傷后數分鐘內，約50%死因：多為嚴重的腦或腦干損傷、大出血等?

第2死亡高峰：傷后數小時內，約30%死因：主要為顱內血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等?

第3死亡高峰：傷后數天至數周，約20%死因：主要為嚴重感染和多器官功能不全u

第2死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科救治影響較大（受傷-ICU或手術室）-新黃金時間目標2.新黃金時間?

指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉運至急診科，到出現生理極限之前的一段時間，其終極目標是縮短創(chuàng)傷至手術時間或被送到ICU的時間，實現“早期確定性救治”。3.創(chuàng)傷救治鏈?

定義：指將有關創(chuàng)傷救治的各個相互影響的部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達基礎生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復治療四個環(huán)節(jié)。?

重要原則是救治鏈中的每一個環(huán)節(jié)都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能僅通過評價某一環(huán)節(jié)的好壞來確定，要通過評價整個系統(tǒng)來確定。二、創(chuàng)傷的傷情判定?

雖然傷情復雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴重創(chuàng)傷的認識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。?

治療上應需遵循十六個字原則：“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。西安市中心醫(yī)院骨二科12突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現致命性損害并且予以緊急處理這一原則。13屬于緊急處理的：?

解除窒息、疏通氣道；?

制止大出血；?

解除心包填塞；?

封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；?

解除過高的顱內壓；西安市中心醫(yī)院骨二科14三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)?

創(chuàng)傷嚴重程度評分（traumascaling）：簡稱創(chuàng)傷評分，是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數并予以量化和權重處理，再經數學計算得出分值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭燃邦A后的多種方案的總稱。分類：(1)按病情評估作用（量化系統(tǒng)、預后/比較系統(tǒng)）(2)按數據依據來源（生理、解剖、綜合評分）(3)按使用場合現場急救和后送的醫(yī)院前評分院內救治工作和創(chuàng)傷研究的醫(yī)院內創(chuàng)傷分類修訂創(chuàng)傷記分(revisedtraumascore，RTS)?

收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)（GCS）3個變量組成?

總分為0～12分，評分愈低傷情愈重?

>11輕傷，≤11重傷，<12送到創(chuàng)傷中心分值GCS13~159~126~84~53收縮壓mmHg＞89呼吸次/分10~29＞296~94321076~8950~751~491~500四、創(chuàng)傷的特點?

傷情重且變化快，死亡率高?

休克發(fā)生率高（不低于50%）?

低氧血癥發(fā)生率高（90%以上）?

感染發(fā)生率高且嚴重?

應激反應嚴重?

容易發(fā)生漏診和誤診?

多器官功能障礙發(fā)生率高?

傷情復雜，處理矛盾多，治療困難?

并發(fā)癥發(fā)生率高（應激性潰瘍、脂肪栓塞等）五、病情的評估與判斷1.初級評估?

定義：指快速有序地檢查傷員，以確認有否存在致命性問題并加以處理，認定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據以上評估而實施恰當的救護程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預后。?

要求在2~5分鐘內快速有序地完成評估生命垂?；颊?fatalpatient)有生命危險急癥者(criticalpatient)暫無生命危險急癥者30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理(acutepatient)普通急診患者(emergencypatient)可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治非急診患者(non-emergencypatient)初

級

評

估?目的：①確認是否存在致命性損傷并需要處理②明確潛在的損傷③判定處理傷員的優(yōu)先次序④根據評估實施恰當的救護，以降低死亡率及傷殘率，改善預后。?初級評估可分為首階段評估和次階段評估，可用以下ABCDE口訣以助記憶。初級評估?

要求快速有序地完成評估，除處理氣道阻塞或進行心肺復蘇外，不應因處理其它傷害而停止檢查。①

A（airway）氣道：檢查氣道同時保護頸椎②

B（breathing）呼吸：確保有效呼吸③

C（circulation）循環(huán)④

D（disability）神經系統(tǒng)⑤

E（exposure）暴露與環(huán)境——剪衣事件?將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情救治原則與程序1、救治原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，以挽救生命2、基本程序：?先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉運救護方案?到達醫(yī)院后主要是進行重點評估與判斷，以決定急救室救護和后續(xù)確定性治療VIPCO搶救程序?

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧?

I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克?

P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現和處理休克?

C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術止血）?

O（operation）：急診手術治療。手術是嚴重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。（1h）第三節(jié)

嚴重創(chuàng)傷的急救護理急救護理將搶救生命放在第一位，首先先搶救心臟，呼吸驟停、窒息、大出血、休克等嚴重情況，經急救處理后，再重點檢查，行相應的處理。25護理措施應遵循“先救命，后治傷”的原則，必須做到迅速、準確、有效1、現場救護2、運送途中的護理3、院內救護一、現場救護?原則是先搶救生命，后保護功能先重后輕，先急后緩?優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位：迅速、安全，搬運時動作輕緩2）現場心肺復蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎、最主要的急救措施）呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因現場救護4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血氣胸6）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克：?

迅速臨時止血，輸液擴容，必要時抗休克褲?

盡快恢復有效循環(huán)血量9）現場觀察處理創(chuàng)傷性血氣胸?

張力性氣胸——患側胸壁第II肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓?

開放性氣胸——封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸?

血氣胸———胸腔閉式引流?

反常呼吸——固定胸壁保存好離斷肢體?

離斷肢體用無菌包或干凈布包好?

外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存?

切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中傷口處理?

用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶或布條包扎?

外露的組織切忌回納?

傷口內異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血?

骨折臨時固定?

腦組織脫出時，應在傷口周圍加墊圈保護二、運送途中的護理運送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷轉運可根據傷情輕重緩急有計劃地進行，危重傷員可望存活者首先轉送決定傷員轉運的基本條件：確保傷員在搬動及運送途中不發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運方法：疑有頸椎損傷者3~4人頭部、軀干一直線搬運運送過程中注意事項嚴密觀察病情，發(fā)現異常及時處理三、院內救護院內救護包括：常規(guī)救護措施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療。1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克，限制性液體復蘇?

建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠端）?

留置導尿，觀察每小時尿量3）控制出血：對活動性出血應迅速清創(chuàng)止血，對內臟大出血準備手術院內救護4）鎮(zhèn)靜止痛5）防治感染：遵循無菌術操作原則，按醫(yī)囑使用抗菌藥物；破傷風預防6）密切觀察傷情，發(fā)現病情變化，及時報告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療9）心理治療：信息溝通四、護理措施35護理措施?1、評估362、病情觀察通過觀察，及時發(fā)現患者的病情變化，提供相應的治療和護理措施，以促進患者康復。372、病情觀察383、臥位與安全?

1）、根據病情采取合適體位。?

2）、保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。?

3）、牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。?

4）、高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。?

5）、備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。394、營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化飲食405、基礎護理?

1.皮膚護理：定時為患者翻身、拍背、清潔皮膚汗?jié)n、污漬。?

2.口腔護理：每日為患者做口腔護理。并鼓勵患者飯前、飯后漱口。?

3.呼吸道護理：指導患者進行有效的咳嗽排痰，痰液粘稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入等處理。?

4.會陰護理：每日為患者做會陰護理，養(yǎng)成每天排便的習慣,指導正確床上使用大便器。西安市中心醫(yī)院骨二科41基礎護理?

5.管路護理：保持各種管路通暢，防止扭曲受壓。密切觀察引流液的顏色、形狀、量的變化。?

6.疼痛護理：轉移注意力，安排舒適環(huán)境，必要時給予止痛藥。?

7.體位護理：躁動的患者給予適當的約束，防止患者墜床受傷。心理護理經常與病人溝通，了解病人心理、思想動態(tài)，針對不同心理反應進行細致有效的心理護理，病情危重者，應注意做好家屬工作。西安市中心醫(yī)院骨二科42第三節(jié)

各系統(tǒng)功能監(jiān)測要點循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?

意識?

皮膚色澤?

體溫?

尿量?

脈搏?

中心靜脈壓循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護意識

是中樞神經系統(tǒng)血液灌注量的直接觀察指標。?

嗜睡：意識障礙的早期表現，患者經常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常。?

意識模糊：患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，情感淡漠。?

昏睡：患者處于較深睡眠，不易被喚醒，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。?

淺昏迷：

隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。?

深昏迷：

隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?皮膚色澤

是反應外周循環(huán)狀態(tài)的基礎指標。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?

體溫

當體表溫度相差較大時，一般認為是微循環(huán)容量不足的表現。?

脈搏

通過觸摸周圍動脈搏動或監(jiān)測脈波圖，來了解脈搏的力度，脈率，從而判斷出循環(huán)功能的粗略情況。?

尿量

在排除了腎性和腎后性原因以外的少尿，每小時尿量少于30mL，即表示組織灌流不足。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?

中心靜脈壓的監(jiān)測：中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。呼吸功能監(jiān)護?

血氧飽和度：

正常值為95%-100%。如有休克、組織灌注不良、氣道梗阻.、通氣不良、換氣功能障礙或吸入的氧流量濃度低，均可使血氧飽和度下降。?

動脈血氣分析：檢測血液的酸堿度以及溶解于血液中的氣體（氧氣、二氧化碳等），準確的了解機體的呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)的一種方式。pH＜7.35為酸血癥，＞7.35為堿血癥；二氧化碳分壓＞50mmHg就會有抑制呼吸中樞的危險；二氧化碳總量正常值24-32mmHg，代謝性酸中毒時明顯上升，堿中毒時明顯下降。肝功能監(jiān)護?

肝細胞對機體缺血、缺氧非常敏感，