多巴胺和去甲腎上腺素在感染性休克的應(yīng)用和療效的再評(píng)價(jià)2

多巴胺和去甲腎上腺素在感染性休克的運(yùn)用和療效的再評(píng)價(jià)新疆醫(yī)科大學(xué)感染性休克定義：組織的低灌注〔表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后繼續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L〕復(fù)蘇目的〔1〕中心靜脈壓〔CVP〕：8～12mmHg；〔2〕平均動(dòng)脈壓〔MAP〕：≥65mmHg；〔3〕尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。中心靜脈〔上腔靜脈〕或者混合靜脈氧飽和度分別≥70％或者≥65％復(fù)蘇目的〔1〕中心靜脈壓〔CVP〕：8～12mmHg；〔2〕平均動(dòng)脈壓〔MAP〕：≥65mmHg；〔3〕尿量：≥0.5mL·kg-1·kg·hr-1。中心靜脈〔上腔靜脈〕或者混合靜脈氧飽和度分別≥70％或者≥65％循環(huán)功能支持治療—方法液體治療血管活性藥物液體復(fù)蘇治療糾正低血容量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)輸注晶體液10–20升或更多液體的選擇等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量喪失超越30%白蛋白 — 治療晚期血管活性藥物目的容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持或升高血壓順應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHgSurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2021administrationofeithercrystalloidorcolloidfluidresuscitation(1B);fluidchallengetorestoremeancirculatingfillingpressure(1C);reductioninrateoffluidadministrationwithrisingfilingpressuresandnoimprovementintissueperfusion(1D);vasopressorpreferencefornorepinephrineordopaminetomaintainaninitialtargetofmeanarterialpressure>or=65mmHg(1C);dobutamineinotropictherapywhencardiacoutputremainslowdespitefluidresuscitationandcombinedinotropic/vasopressortherapy血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺2004年12月-2005年10月葡萄牙的17個(gè)ICU的感染性休克多中心的隊(duì)列研討入選規(guī)范：發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確MAP<60mmHgSBP<90mmHg或者SBP比根底血壓下降>40mmHg年齡>18歲充分補(bǔ)液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2021;37:410–4161血管活性藥物—去甲腎上腺素回想分組DOPA (50.5%) 其中單獨(dú)用占31.6%NE (73%) 其中單獨(dú)用占14.4%察看終點(diǎn)目的28天死亡率不良反響PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2021;37:410–4161血管活性藥物—去甲腎上腺素PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2021;37:410–416死亡率P值NE52%0.002DA38.5%單用NE46.7%0.001單用DA20.3%血管活性藥物—去甲腎上腺素結(jié)論與DOPA相比，NE用于感染性休克有著更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity-AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2021;37:410–416血管活性藥物—去甲腎上腺素去甲腎上腺素vs多巴胺2003-07年8國(guó)家隨機(jī)、對(duì)照，多中心的實(shí)驗(yàn)1679名經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇治療的休克患者至少1000mL晶體或500mL膠體入選規(guī)范：年齡>18歲MAP<70mmHgSBP<100mmHg之前未用血管活性藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常。DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2021血管活性藥物—去甲腎上腺素隨機(jī)分組DOPA 根據(jù)目的血壓2g/kg/min調(diào)整NE 根據(jù)目的血壓0.19g/kg/min調(diào)整假設(shè)多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎或其他升壓藥物。DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2021血管活性藥物—去甲腎上腺素DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2021血管活性藥物—去甲腎上腺素DeBackerD,:Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock.NEnglJMed2021結(jié)論：1兩組在死亡率上無(wú)差別2多巴胺一組心律失常發(fā)生率高于去甲腎組Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysisDanielDeBacker,CesarAldecoaCritCareMed2021Vol.40DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2021Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis干涉性研討的特點(diǎn)：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2021Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysi察看性研討的特點(diǎn)：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2021Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis察看性研討的結(jié)論：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2021Vol.40Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis干涉性研討的結(jié)論：結(jié)論去甲腎的療效優(yōu)于多巴胺，終點(diǎn)死亡率低。多巴胺心律失常發(fā)生率高。血管活性藥物為了維持腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?血管活性藥物—腎臟維護(hù)多中心，隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對(duì)照研討滿(mǎn)足2項(xiàng)以上SIRS規(guī)范以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個(gè)ICU收治的328名患者繼續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2g/kg/min)或撫慰劑主要終點(diǎn)輸注過(guò)程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2-43血管活性藥物—腎臟維護(hù)多中心，隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對(duì)照研討滿(mǎn)足2項(xiàng)以上SIRS規(guī)范以及早期腎臟功能不全的臨床表現(xiàn)(少尿或SCr升高)23個(gè)ICU收治的328名患者繼續(xù)靜脈輸注小劑量多巴胺(2g/kg/min)或撫慰劑主要終點(diǎn)輸注過(guò)程中的SCr峰值血管活性藥物—腎臟維護(hù)資料來(lái)源一切言語(yǔ)發(fā)表的研討檢索1966至1999年的MEDLINE研討選擇規(guī)范評(píng)價(jià)小劑量多巴胺(<5μg/kg/min)預(yù)防或治療ARF的臨床研討或薈萃分析預(yù)后資料包括病死率，透析比例或ARF的發(fā)生及惡化KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性藥物—腎臟維護(hù)主要研討結(jié)果檢索到58項(xiàng)研討24項(xiàng)研討報(bào)告了至少1項(xiàng)主要預(yù)后目的分析包含了17項(xiàng)RCTs(854名患者)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性藥物—腎臟維護(hù)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性藥物—腎臟維護(hù)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31事件的加權(quán)發(fā)生率預(yù)后RCT病例數(shù)多巴胺對(duì)照RRR(95%CI)病死率115084.9%5.6%14%(-66to56)ARF發(fā)生率1151117.9%19.5%20%(-14to44)需要透析1061816.2%16.5%10%(-21to34)血管活性藥物—腎臟維護(hù)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed2001Aug;29:1526-31血管活性藥物—腎臟維護(hù)BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dose