心血管疾病指南實(shí)施概要

急性心力衰竭的診斷和治療腎內(nèi)科周玟2021.6.102021年中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南1編輯ppt推薦類別和證據(jù)水平的分級(jí)推薦類別：Ⅰ類：已證實(shí)和〔或〕一致認(rèn)為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點(diǎn)。Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和〔或〕觀點(diǎn)傾向于有用和〔或〕有效；Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和〔或〕觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和有效。Ⅲ類：已證實(shí)或一致認(rèn)為某診療措施無(wú)用和無(wú)效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平的分級(jí)：A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析。B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究。C級(jí)：專家共識(shí)和〔或〕證據(jù)來(lái)自小型研究。

定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的病癥和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有根底心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病〔先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭〕或慢性心力衰竭急性失代償。臨床分類國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。急性左心衰竭：〔1〕慢性心衰急性失代償〔2〕急性冠狀動(dòng)脈綜合征〔3〕高血壓急癥〔4〕急性心瓣膜功能障礙〔5〕急性重癥心肌炎和圍生期心肌病〔6〕嚴(yán)重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：〔1〕高心排血量綜合征〔2〕嚴(yán)重腎臟疾病〔心腎綜合征〕〔3〕嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓〔4〕大面積肺栓塞等急性左心衰臨床表現(xiàn)根底心血管疾病的病史和表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。急性肺水腫心原性休克：〔1〕持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg，或根底SBP降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上?！?〕組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；③尿量顯著減少〔<20ml/h〕，甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙〔3〕血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤36.7ml/s.m2〔≤2.2L/min.m2〕?！?〕低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip分級(jí)：主要用于急性心肌梗死患者。Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：肺部啰音的范圍>50%肺野〔急性肺水腫〕；Ⅳ級(jí)：心源性休克。Forrester分級(jí)：多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合。根據(jù)外周低灌注、心臟指數(shù)降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛細(xì)血管壓升高(>18mmHg)分級(jí)。臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：用于一般的門診和住院患者。Ⅰ級(jí)〔A組〕〔皮膚干、溫暖〕，Ⅱ級(jí)〔B組〕〔皮膚濕、溫暖〕，Ⅲ級(jí)(L組)(皮膚干冷)和Ⅳ級(jí)(C組)(皮膚濕冷)。急性右心衰竭臨床表現(xiàn)右心室梗死伴急性右心衰竭：典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，如有導(dǎo)致本病的根底病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無(wú)心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過(guò)重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。右心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反響蛋白〔hs-CRP〕心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽〔BNP〕及其N末端B型利鈉肽原〔NT-proBNP〕心肌壞死標(biāo)志物：〔1〕心肌肌鈣蛋白T或I〔CTnT或CTnI〕〔2〕肌酸磷酸激酶同工酶〔CK-MB〕〔3〕肌紅蛋白治療目標(biāo)臨床病癥(呼吸困難和/或乏力)減輕臨床體征減少體重減輕尿量增多組織攝氧量增多實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)正常BUN和/或肌酐↓s-膽紅素↓血漿BNP↓血糖正常血流動(dòng)力學(xué)肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg

心輸出量和/或每搏輸出量↑結(jié)局重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間縮短住院時(shí)間減少再次住院間隔時(shí)間延長(zhǎng)死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少急性心力衰竭最終診斷診斷步驟確定治療緊急復(fù)蘇病人痛苦或疼痛動(dòng)脈血氧飽和度>95%正常心率和節(jié)律平均動(dòng)脈壓>70mmHg足夠的前負(fù)荷足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，SvO2>65%器官灌注充足的表現(xiàn)假設(shè)為瀕死的BLS,ALS止痛鎮(zhèn)靜增加FiO2確定CPAPIPPV起搏、抗心律失常治療血管擴(kuò)張劑，假設(shè)容量負(fù)荷過(guò)重那么利尿補(bǔ)充液體應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷重新判斷YNNYYNYNNYNY需要性介入性檢查如PAC評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↑↑↑↑正常PCWP↓↑或正常↑↑↑SBP>85<85>85治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG﹡輸液正性肌力藥

多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺

Levosimendan﹡PDEI﹡靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥﹡

NTG：硝酸甘油

Levosimendan：

左西孟旦，鈣離子增敏劑

PDEI:磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)等一般治療體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂。四肢交換加壓吸氧：使患者SaO2≥95%〔伴COPD者>90%〕做好救治的準(zhǔn)備工作出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素〔大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等〕者的液體量≤1500ml/d，出入量負(fù)平衡約500ml/d。淤血、水腫明顯消退后，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。嗎啡〔Ⅱa類，C級(jí)〕在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡用法為2.5~5.0mg緩慢IV，亦可IH或IM。伴CO2潴留者那么不宜應(yīng)用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。支氣管解痙劑〔Ⅱa類，C級(jí)〕氨茶堿0.125~0.25g靜推〔10min〕，4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg/kg.h靜滴。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜滴，速度為25~50mg/h。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者〔Ⅱb類，C級(jí)〕，不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。利尿劑〔Ⅰ類，B級(jí)〕指征：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg/h，其總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反響以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和〔或〕醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mgBID，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。利尿劑液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑

劑量（mg）用法少量呋塞米20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)托拉塞米10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋塞米40-100靜注5-40mg/h持續(xù)靜點(diǎn)優(yōu)于單次大劑量布美他尼1-4口服或靜注托拉塞米20-100口服或靜注持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米到達(dá)靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。利尿劑袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能到達(dá)治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用〔Ⅱb類，C級(jí)〕本卷須知：〔1〕伴低血壓〔SBP<90mmHg〕、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反響甚差；〔2〕大劑量、較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀/低鈉血癥，且增加其他藥物如ACEI、ARB或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；〔3〕應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和病癥的改善狀況調(diào)整劑量。血管擴(kuò)張劑Nesiritide﹡：重組人BNP(rhBNP)

血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰，尤急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)開(kāi)始5~10μg/min最大增至200μg/min低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨酯（Ⅰ類、B級(jí)）

急性心衰，尤急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)開(kāi)始1mg/h增至5-10mg/h低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉（Ⅰ類、C級(jí)）

嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷↑及伴心原性休克10ug/min開(kāi)始，增至50～250ug/min低血壓、氰酸鹽中毒（療程不要超過(guò)72h）Nesiritide﹡（Ⅱa類，B級(jí)）

急性失代償性心衰負(fù)荷量：1.5μg/kg維持：0.0075~0.0150ug/kg.min低血壓，療程一般3d，不超過(guò)7d

烏拉地爾（Ⅱa類，C級(jí)）急性左心衰；可用于CO↓,PCWP>18mmHg者100~400ug/min，伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜注12.5~25.0mg。禁忌癥：〔1〕收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴病癥尤其有腎功能不全的患者；〔2〕嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者：主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低〔3〕梗阻性肥厚型心肌病。血管擴(kuò)張劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶〔ACE〕抑制劑該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用〔Ⅱb類，C級(jí)〕。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用〔Ⅱa類，C級(jí)〕，但須防止靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加用〔Ⅰ類，A級(jí)〕，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑地爾硫卓、維拉帕米和短效二氫吡啶類應(yīng)禁用正性肌力藥〔Ⅱa類，C級(jí)〕適用于低心排血量綜合征，如伴病癥性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反響不佳的患者尤其有效。本卷須知：〔1〕血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和〔或〕循環(huán)淤血減輕時(shí)那么應(yīng)盡快停用；〔2〕強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。正性肌力藥的劑量

負(fù)荷量滴注頻率多巴酚丁胺〔Ⅱa類，C級(jí)〕否100~250ug/min多巴胺〔Ⅱa類，C級(jí)〕否250~500ug/min使用β受體阻滯劑者不推薦米力農(nóng)〔Ⅱb類，C級(jí)〕25-50μg/kg，>10min0.25-0.5μg/kg/min氨力農(nóng)〔Ⅱb類，C級(jí)〕0.50-0.75mg/kg0.25-0.5μg/kg/minLevosimendan12-24μg/kg.min,>10min0.1μg/kg.min，酌情減半或加倍

〔Ⅱa類，B級(jí)〕SBP<100mmHg者,直接用維持量毛花甙C〔Ⅱa類，C級(jí)〕0.2~0.4mg2~4h后重復(fù)，酌情適當(dāng)增加劑量抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝，同樣適用于房顫時(shí)有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或LMWH一個(gè)大規(guī)模的撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)說(shuō)明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無(wú)臨床改善，但減少靜脈血栓形成沒(méi)有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)比照LMWH和普通肝素〔5000IU,每日兩次或三次〕在急性心衰中必須仔細(xì)檢測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全肌酐去除低于30ml/min為使用LMWH的禁忌癥，或在使用LMWH時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗Ⅹa因子的水平總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施以改善病癥和生存率最初的診斷性評(píng)估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP和其他實(shí)驗(yàn)室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲檢查〔除非近期已檢查且結(jié)果可靠〕最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷及其他并發(fā)癥、合并癥。急性冠脈綜合征是急性心衰的常見(jiàn)原因，常需要行冠脈造影最初的評(píng)估之后，應(yīng)開(kāi)通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SPO2。需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈插管總結(jié)急性心衰的最初治療包括吸氧或CPAP*〔使SPO2達(dá)94-96%〕硝酸鹽或硝普鈉使血管擴(kuò)張利尿劑如呋塞米或其他袢利尿劑(靜注，假設(shè)需要可持續(xù)靜點(diǎn))嗎啡緩解軀體和心理緊張如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴性及低充盈壓，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。治療其他臟器并發(fā)癥急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療*CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣總結(jié)對(duì)最初治療無(wú)反響的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或β2受體沖動(dòng)劑以使氣管擴(kuò)張。應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏人工機(jī)械通氣或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁〞的循環(huán)輔助裝置。急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋塞米±血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估〔可致機(jī)械治療〕SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)張劑〔NTG、硝普納、BNP〕血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥〔多巴酚丁胺、PDEI或levosimendan﹡〕容量負(fù)荷？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min

和/或去甲腎上腺素?zé)o反響：再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥反響良好：口服呋塞米，ACEI﹡

Levosimendan：左西孟旦，鈣離子增敏劑慢性心力衰竭治療建議2007年中國(guó)慢性心力衰診斷治療指南29編輯ppt臨床評(píng)估(一)心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為：(1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEF≤40％。(2)有根底心臟病的病史、病癥及體征。(3)有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等病癥。1．根據(jù)病史及體格檢查，提供各種心臟病的病因線索2．二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲檢查3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像4．X線胸片5．心電圖6．冠狀動(dòng)脈造影7．心肌活檢30編輯ppt臨床評(píng)估

(二)心功能不全的程度判斷

1．NYHA心功能分級(jí)

2.6min步行試驗(yàn)：根據(jù)USCarvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰，可作為參考。

(三)液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

(四)其他生理功能評(píng)價(jià)

1．有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：

2．血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定：

3．心臟不同步31編輯ppt心力衰竭一般治療一、去除或緩解根本病因二、去除誘發(fā)因素三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性四、密切觀察病情演變及定期隨訪五、心肌能量藥物的應(yīng)用問(wèn)題輔酶Q10、肌苷、1，6二磷酸果糖或某些激素如生長(zhǎng)激素等不推薦應(yīng)用六、注意防止應(yīng)用的藥物非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑、皮質(zhì)激素、Ⅰ類抗心律失常藥物、大多數(shù)CCB〔包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑〕。32編輯ppt心力衰竭的藥物治療

Ⅰ、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物一、利尿劑二、ACE抑制劑三、β—受體阻滯劑四、洋地黃制劑Ⅱ、其他藥物一、醛固酮拮抗劑二、AngII受體阻滯劑三、鈣拮抗劑四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用33編輯ppt利尿劑(Ⅰ類，A級(jí))

1.所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能I級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。

2.一般應(yīng)與ACE抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

3.氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者.如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時(shí)，宜選用襻利尿劑如呋噻米。

4.利尿劑通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。

5.一旦病情控制(肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可以最小有效量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用。在長(zhǎng)期維持期間．仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

6.每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。34編輯pptACEI(I類，A級(jí))

1.所有的慢性收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無(wú)病癥性心力衰竭、LVEF<40％者，除非有禁忌征或不能耐受。2.禁忌征：對(duì)ACEI曾有致命性不良反響的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對(duì)禁用。以下情況須慎用：(1)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高[>225.2μmol/L(3mg/d1)]。(3)高血鉀癥(>5.5mmol/L)。(4)低血壓(收縮壓<90mmHg)：低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。(5)左室流出道梗阻，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等3.ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)CHD患者利大于弊。35編輯pptARBARB可用于慢性心衰所有階段的患者；對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療〔包括ACEI〕后心衰病癥持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。ARB的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。36編輯pptβ受體阻滯劑(Ⅰ類，A級(jí))

1.適應(yīng)征：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF<40％，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。注意：①.β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救〞急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。②.NYHA心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定(4d內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。③.應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑根底上加用β受體阻滯劑。2.禁忌征：A.支氣管痙攣性疾病。B.心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次／min)。C.Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。D.有明顯液體潴留,需大量利尿者,暫時(shí)不能應(yīng)用。37編輯ppt地高辛(Ⅱa類，A級(jí))

1.適用于已在應(yīng)用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有病癥的心衰患者，重癥患者可同時(shí)應(yīng)用以上藥物。也可用于伴有快速心室率的心房顫抖患者。2.不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能l級(jí)患者。3.需采用維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg一日或隔日一次。地高辛平安、耐受性良好。不良反響主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但大劑量對(duì)治療心力衰竭并不需要。4.注意：AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用。不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物〔如胺碘酮、β受體阻滯劑〕用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。38編輯ppt醛固酮拮抗劑(Ⅰ類，B級(jí))適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可用。應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d，酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女)、221.0(男)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L。一旦開(kāi)始應(yīng)用，應(yīng)立即加用袢利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。

39編輯ppt鈣拮抗劑(Ⅲ類，C級(jí))

由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不宜應(yīng)用。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。具有負(fù)性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對(duì)MI后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)病癥的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。

40編輯ppt正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用〔Ⅲ類，A級(jí)〕環(huán)腺苷酸(cAMP)依賴性正性肌力藥包括：(1)β-腎上腺素能沖動(dòng)劑：如多巴酚丁胺；(2)磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。1.不主張對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥；對(duì)心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-5d。2.推薦劑量：多巴酚丁胺：100～250μg/min；多巴胺：250～500μg/min；米力農(nóng)：負(fù)荷量2.5～3mg，維持量20～40μg/min41編輯ppt抗凝和抗血小板藥物心衰伴有CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證者必須應(yīng)用阿司匹林〔Ⅰ類，C級(jí)〕。劑量：75～150mg/d〔Ⅰ類，B級(jí)〕。?心衰伴AF者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使INR在2～3之間〔Ⅰ類，A級(jí)〕。?有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療〔Ⅱb類，C級(jí)〕。?竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療〔Ⅱa類，C級(jí)〕。?不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者〔Ⅲ類，A級(jí)〕。?單純性擴(kuò)張型心肌病不需要阿司匹林治療。?大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰加重。42編輯ppt舒張性心衰診斷：①有典型心衰的病癥和體征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性〔浸潤(rùn)性〕心肌病等。治療要點(diǎn):1．積極控制血壓＜130mmHg/80mmHg〔Ⅰ類，A級(jí)〕2．控制AF心率和心律3．利尿劑：不宜過(guò)度，以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低BP(Ⅰ類，C級(jí))。4．血運(yùn)重建治療〔Ⅱa類，C級(jí)〕。5．逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：ACEI、ARB、β受體阻滯劑等〔Ⅱb類，C級(jí)〕。維拉帕米有益于肥厚型心肌病。6．地高辛不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(Ⅱb類，C級(jí))。7．如同時(shí)有收縮性心衰，那么以治療后者為主。43編輯ppt心力衰竭并心律失常治療1.室性心律失常?β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率〔Ⅰ類，A級(jí)〕，單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失?！并騛類，C級(jí)〕?抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、病癥性VT，胺碘酮可作為首選藥物〔Ⅱb類，B級(jí)〕。?無(wú)病癥、非持續(xù)性室性心律失?！舶l發(fā)室早、非持續(xù)VT〕不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療〔包括胺碘酮〕〔Ⅲ類，A級(jí)〕。?Ⅰ類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)防止使用〔Ⅲ類，B級(jí)〕。?胺碘酮可用于安裝ICD患者以減少器械放電〔Ⅱa類，C級(jí)〕。44編輯ppt心力衰竭并心律失常治療

2.AF?心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確〔Ⅱb類，C級(jí)〕，因而，目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥〔Ⅰ類，C級(jí)〕。?β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如β受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮〔Ⅰ類，A級(jí)〕。應(yīng)用洋地黃控制心室率也是合理的〔Ⅱa類，A級(jí)〕。?胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物〔Ⅰ類，C級(jí)〕，如有條件也可用多非力特〔Ⅱa類，B級(jí)〕。?心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療〔Ⅰ類，A級(jí)〕。45編輯ppt心力衰竭治療建議概要不同心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))心力衰竭患者的治療：

I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑Ⅱ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛用或不用。Ⅲ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑、地高辛。Ⅳ級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛、醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。46編輯ppt心力衰竭患者治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因判斷液體潴留情況利尿劑（靜滴至病情控制后長(zhǎng)期維持）ACEI（NYHAI/II/III/IV級(jí)）β阻滯劑（主要為NYHAII/III級(jí)）地高辛（NYHAII/III/IV級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHAIV級(jí)）NY47編輯ppt心力衰竭治療建議概要根據(jù)心衰發(fā)生開(kāi)展的過(guò)程，分為四個(gè)階段：階段A“前心衰階段〞：控制危險(xiǎn)因素和積極治療原發(fā)??；ACEI/ARB階段B“前臨床心衰階段〞：ACEI/ARB；β受體阻滯劑階段C“臨床心衰階段〞：利尿劑；ACEI/ARB；β受體阻滯劑；地高辛/醛固酮受體拮抗劑/硝酸酯類用或不用階段D“難治性終末期心衰階段〞：以上所有治療；心臟移植、左室輔助裝置、血液透析；處理重要的并發(fā)癥。48編輯ppt

穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療

49編輯ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)〔2007-3-16〕中國(guó)?慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南?50編輯ppt慢性穩(wěn)定性心絞痛概念心絞痛〔AP〕：是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見(jiàn)表現(xiàn)。慢性穩(wěn)定性心絞痛〔CSAP〕：心絞痛發(fā)作性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解方式等在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化〔重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)中出現(xiàn)〕。51編輯pptCSAP嚴(yán)重度分級(jí)Ⅰ級(jí)：日常體力活動(dòng)(如散步，登梯等)不會(huì)引起心絞痛，但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快步行走、登梯、爬坡、餐后活動(dòng)，以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時(shí)。Ⅲ級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限。以通常的速度登越一層樓梯時(shí)。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可引起心絞痛。休息時(shí)亦可能出現(xiàn)心絞痛。加拿大心血管協(xié)會(huì)〔CCS〕的心絞痛分級(jí)法(1976年)52編輯pptSAP藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后減輕病癥和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮改善預(yù)后積極處理危險(xiǎn)因素中華心血管病雜志2007,35(3):193-20653編輯ppt治療SAP藥物分類

改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑

調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善病癥β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑中華心血管病雜志2007,35(3):193-20654編輯ppt改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類：無(wú)用藥禁忌〔如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史〕者口服阿司匹林〔證據(jù)水平A〕所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol/L〔100mg/dl〕〔證據(jù)水平A〕所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI〔證據(jù)水平A〕心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑〔證據(jù)水平A〕中華心血管病雜志2007,35(3):193-20655編輯ppt改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅱa類：有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI〔證據(jù)水平B〕對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，使用氯吡格雷作為替代治療〔證據(jù)水平B〕有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高危患者〔年心血管死亡率>2％〕接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值<2.07mmol/L〔80mg/dl〕〔證據(jù)水平A〕Ⅱb類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療〔證據(jù)水平B〕中華心血管病雜志2007,35(3):193-20656編輯ppt改善病癥的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑中華心血管病雜志2007,35(3):193-20657編輯pptβ受體阻滯劑只要無(wú)禁忌證，-受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物使用-受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血當(dāng)不能耐受-受體阻滯劑或-受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑、長(zhǎng)效硝酸酯類等中華心血管病雜志2007,35(3):193-20658編輯ppt硝酸酯類藥物舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解病癥用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用,以減少或防止心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療,而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛不宜用硝酸酯制劑。

中華心血管病雜志2007,35(3):193-20659編輯ppt當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí),可使用鈣阻滯劑作為減輕病癥的藥物。(Ⅰ/B)當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí),聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣阻滯劑或長(zhǎng)效硝酸酯。(Ⅰ/B)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣阻滯劑作為初始治療藥物。(Ⅰ/B)鈣拮抗劑中華心血管病雜志2007,35(3):193-20660編輯pptSAP的介入治療低危SAP患者，理想的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效相對(duì)高?；颊吆投嘀а懿∽兊腟AP，PCI在改善病癥方面的優(yōu)勢(shì)更為顯著，對(duì)生存率獲益作用尚不明確對(duì)藥物不能控制的中重度心絞痛患者，PCI獲益大于風(fēng)險(xiǎn)對(duì)藥物不能滿意控制病癥的輕中度心絞痛患者，PCI獲益大于風(fēng)險(xiǎn)61編輯ppt不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段

抬高心肌梗死診斷及治療2007中國(guó)UA/NSTEMI診斷與治療指南

62編輯ppt急性冠脈綜合征〔ACS〕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，由此而引起的一系列臨床表現(xiàn)。缺血表現(xiàn)（癥狀+心電圖)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高

無(wú)心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗**

血清心臟標(biāo)記酶陽(yáng)性63編輯pptACS的診斷依據(jù)病史：是正確診斷ACS的根底。體檢：對(duì)ACS的鑒別幫助不大。心電圖：是ACS極具有價(jià)值的診斷方法。生化指標(biāo)：心肌損傷標(biāo)志物:CK-MB、TnT/TnI、Mb等；炎癥反響標(biāo)志物：CRP等。64編輯pptACS診斷ACSNSTEACS（UCAD）STEACSCK-MB≧正常上限2倍cTnT/cTnI≧0.1ug/LCK-MB<正常上限2倍cTnT/cTnI

<0.1ug/LNSTEMIUASTEMI65編輯ppt有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據(jù)相應(yīng)的診斷治療根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高評(píng)估做再灌注治療根據(jù)急性心肌梗死診斷和治療指南處理ST和/或T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)記物陽(yáng)性/血流動(dòng)力學(xué)障礙ECG不具診斷性/初次血清心臟標(biāo)記物正常觀察隨訪4-8h心電圖/心臟標(biāo)記物無(wú)胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽(yáng)性證實(shí)ACS診斷負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能(可以在出院前或門診完成)結(jié)果陰性可能診斷:非心原性疾病/ACS低危結(jié)果陽(yáng)性證實(shí)ACS診斷通過(guò)急性心肌缺血綠色通道入院預(yù)約門診隨訪ACS患者的評(píng)估與處理流程

66編輯pptUA/NSTEMI治療原那么治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反響后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。

最重要---動(dòng)態(tài)評(píng)估ACS的危險(xiǎn)度。5個(gè)高危標(biāo)準(zhǔn)：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)心絞痛、MI后心絞痛、持續(xù)時(shí)間≥20min、ST段壓低＞1mm、Tn〔＋〕。處理方案評(píng)價(jià)：高危者PCI肯定有益，低危者無(wú)明顯益處；兩者均應(yīng)內(nèi)科積極治療。67編輯pptUA/NSTEMI治療原那么一般處理：臥床休息1-3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。動(dòng)態(tài)觀察ECG、心肌酶變化。建立靜脈通道、止痛。根據(jù)病情安排病人的活動(dòng)量。強(qiáng)化治療：

抗缺血治療抗血小板/抗凝治療根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療68編輯pptUA/NSTEMI抗缺血治療改善心肌缺血藥物：硝酸鹽制劑β受體阻滯劑中長(zhǎng)效鈣拮抗劑抗血小板/抗凝藥物：阿司匹林二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：氯吡格雷,噻氯匹定血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗,依替巴肽,替羅非班普通肝素、低分子肝素69編輯ppt抗缺血治療I類(1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁心電監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常(C)。(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)病癥(C)。(3)有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧，動(dòng)脈血?dú)滹柡投?SaO2)應(yīng)＞90%(C)。(4)硝酸甘油不能即刻緩解病癥或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡(C)。(5)如果有進(jìn)行性胸痛且無(wú)禁忌征，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)。(6)頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時(shí)，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可以開(kāi)始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)。(7)ACEI用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者(B)。70編輯ppt抗缺血治療IIa類(1)沒(méi)有禁忌證，并且β受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)。(2)所有ACS患者使用ACEI(B)。(3)藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者