病理生理學(xué)-休克

休克Shock病理生理學(xué)教研室

1概念(shock)

休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙,重要臟器的灌流不足和細(xì)胞代謝功能障礙，由此引起的全身性的病理過(guò)程.2分類(lèi)(TypesofShock)1.按病因分類(lèi)(Byetiology):

失血性休克(HemorrhagicShock)

燒傷性休克(BurnShock)

創(chuàng)傷性休克(BurnShock)

感染性休克(InfectiousShock)

過(guò)敏性休克(AnaphylacticShock)

心源性休克(CardiogenicShock)

神經(jīng)源性休克(NeurogenicShock)3ClinicalSignsofAcuteHemorrhagicShock%BloodlossClinicalSigns<15Slightlyincreasedheartrate15-30Increasedheartrate,increaseddiastolicbloodpressure,prolongedcapillaryrefill30-50Abovefindingsplus:hypotension,confusion,acidosis,decreasedurineoutput>50Refractoryhypotension,refractoryacidosis,death4ChangesinCOandMAPinhaemorrhage52.按休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)ClassifiedbyInitialChanges低血容量休克(HypovolemicShock)hemorrhage,burns,fluidloss心源性休克(CardiogenicShock)acutemyocardialinfarction,congestiveheartfailure,arrhythmias血管源性休克(VasogenicShock)Sepsis,anaphylaxis,CNSdamagetovasomotorcenter63.按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)（ClassificationAccordingtoHemodynamicCharacteristics）低動(dòng)力型休克(HypodynamicShock)

臨床上大部分休克為此型，亦稱(chēng)為低排高阻型休克。特點(diǎn):外周阻力增高，心輸出量降低，動(dòng)脈血壓降低較明顯，病情較為嚴(yán)重。高動(dòng)力型休克(HyperdynamicShock)

感染性休克中有少部分在早期表現(xiàn)為為此型，亦稱(chēng)為高排低阻型休克。特點(diǎn)是早期微動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)靜脈吻合枝開(kāi)放，使外周阻力降低，而心輸出量增高，臨床表現(xiàn)為皮膚溫暖、紅潤(rùn)，較干燥，少尿，血壓降低較輕，乳酸性酸中毒等7正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)Microcirculation:StructureandCharacteristics8毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低局部代謝產(chǎn)物聚積毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加

毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高局部代謝產(chǎn)物被清除真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少

9充足的血容量(adequateeffectivecirculationvolume)正常心泵功能(adequateheartfunction)適當(dāng)?shù)耐庵苎茏枇?adequateperipheralvascularresistance)維持正常微循環(huán)的條件ConditionsforaNormalMicrocirculation10休克的分期

Stagesofshock休克早期（代償期,缺血性缺氧期）

(Compensatedshock,ischemichypoxicphase)休克期（可逆性失代償期,淤血性缺氧期）

(Decompensatedshock,stagnanthypoxicphase)休克晚期（休克難治期、微循環(huán)衰竭）

(Irreversibleshock,refractoryshock,microcirculationfailure)11休克早期(缺血性缺氧期)休克期(淤血性缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)（一）缺血性缺氧期

IschemicHypoxicPhase1、微循環(huán)特點(diǎn)：少灌少流,灌少于流微循環(huán)的流入端微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)的流出端即微靜脈僅輕度收縮或無(wú)明顯變化。132、缺血性缺氧期:微循環(huán)障礙的機(jī)制-AR-AR皮膚粘膜、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟器官、腎臟血管收縮動(dòng)靜脈短路開(kāi)放AngⅡ、ET、TXA2器官微循環(huán)灌流致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺143、缺血性缺氧期:微循環(huán)變化的代償意義SignificanceofCompensationalChangesinMicrocirculation

血液重分布保證心腦血液供應(yīng)“自身輸血”“自身輸液”交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮增加回心血量維持BP心收縮力外周阻力15心腦的血液供應(yīng)為何在休克早期能得到基本保障？1、血液重分布：皮膚粘膜、骨骼肌、腎臟、腹腔內(nèi)臟器官缺血2、心腦血管的特性結(jié)構(gòu)：腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏，α受體密度低冠狀動(dòng)脈:擴(kuò)血管效應(yīng)（β受體興奮）>縮血管效應(yīng)(α受體興奮)164、缺血性缺氧期:臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations休克病因交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率心肌收縮力腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮腹腔內(nèi)臟缺血皮膚缺血汗腺分泌CNS興奮尿量肛溫皮膚蒼白四肢冰冷出汗煩躁不安脈搏細(xì)速脈壓175、其它主要激素在休克早期的作用？181）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Renin-Angiotensin-AldosteroneBP腎血流Na+

腎素

血管緊張素IBP血管收縮體循環(huán)阻力

醛固酮

腎對(duì)Na+水吸收

循環(huán)血量

血管緊張素II

肺192）抗利尿激素AntidiureticHormone(ADH，血管加壓素)下丘腦滲透壓感受器血漿晶體滲透壓BP頸動(dòng)脈壓力感受器抗利尿激素血管收縮水鈉重吸收左心房容量感受器

循環(huán)血量-20問(wèn)題：1、休克早期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制？2、休克早期血壓變化的特點(diǎn)及其意義？211、微循環(huán)特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，前阻力降低，毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目數(shù)多。同時(shí)血細(xì)胞在微靜脈中粘附、聚積，微循環(huán)后阻力增大（二）淤血性缺氧期

StagnantHypoxicPhase222、微循環(huán)淤滯的機(jī)制內(nèi)毒素(脂多糖)血管擴(kuò)張局部擴(kuò)血管物質(zhì)(腺苷,鉀離子等)乳酸、CO2ATPK+外流

微血管對(duì)縮血管調(diào)節(jié)反應(yīng)性

血液淤滯白細(xì)胞黏附血小板聚集血液濃縮血黏度

內(nèi)毒素激活凝血、激肽系統(tǒng)233、淤血性缺氧期:臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestations)微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量腦缺血淤血血細(xì)胞粘附動(dòng)脈血壓少尿或無(wú)尿神志淡漠昏迷皮膚紫紺腎淤血24問(wèn)題：休克淤血性缺氧期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制?251、微循環(huán)特點(diǎn)：不灌不流，麻痹、衰竭微循環(huán)血管反應(yīng)性顯著降低，進(jìn)而喪失，麻痹擴(kuò)張。血細(xì)胞黏附和聚集加重，呈現(xiàn)“淤泥狀”，常伴有大量微血栓形成。微循環(huán)灌流量嚴(yán)重降低。（三）休克難治期IrreversiblePhase262、微循環(huán)衰竭的機(jī)制

DIC是在多種病因作用下凝血過(guò)程被強(qiáng)烈激活，廣泛微血栓形成,繼發(fā)激活纖溶，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集組織損傷釋放組織因子內(nèi)毒素（脂多糖等）出血廣泛微血栓1）彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）272）重要器官功能衰竭（ImportantSystem

OrganFailure）持續(xù)嚴(yán)重缺氧，內(nèi)環(huán)境紊亂，大量損傷性體液因子大量釋放重要器官功能衰竭28

急性腎功能衰竭(AcuteRenalFailure)早期:腎血流量減少----急性功能性腎衰晚期:持續(xù)腎缺血及微血栓形成----急性器質(zhì)性腎衰29急性呼吸功能衰竭休克肺（ShockLung):嚴(yán)重休克患者晚期，常發(fā)生急性呼吸衰竭。肺部有充血、水腫、血栓形成、肺不張和透明膜形成等病理變化。休克過(guò)程中所發(fā)生的ARDS.

急性呼吸窘迫綜合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS).肺泡膜上皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的急性呼吸衰竭，患者表現(xiàn)為：進(jìn)行性缺氧和呼吸窘迫。30心功能障礙抑制心肌收縮力心肌耗氧量心率加快,心肌收縮力,外周阻力酸中毒,高鉀血癥心肌抑制因子DIC內(nèi)毒素血壓降低心肌缺氧冠脈血流量31全身炎癥反應(yīng)綜合征(SystemInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)腸道、肝臟嚴(yán)重缺血缺氧腸源性?xún)?nèi)毒素血癥消化道功能障礙32在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭（MultipleSystemOrganfailure，MSOF）33問(wèn)題：1、休克晚期微循環(huán)變化的特點(diǎn)？2、心功能在休克時(shí)的變化及機(jī)制?3、呼吸功能及腎臟功能變化要點(diǎn)？34細(xì)胞的損傷細(xì)胞膜變化

線粒體受損

溶酶釋放

細(xì)胞壞死和凋亡

35休克治療原則一、積極預(yù)防休克的發(fā)生

二、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療

1.改善微循環(huán)功能，提高器官灌流量

①．充分?jǐn)U容,“需多少，補(bǔ)多少”。

②.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

③.合理使用血管活性藥物。36（1）擴(kuò)血管藥:

低排高阻型休克

應(yīng)用縮血管藥后血管高度痙攣者

休克中晚期體內(nèi)兒茶酚胺濃度過(guò)高者（2）縮血管藥:

過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克首選 早期輕型或高排低阻型休克

BP過(guò)低，擴(kuò)容不能迅速進(jìn)行者血管活性藥物的合理使用改善微循環(huán)，提高組織灌流量37