ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用課件

ECMO在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓外科治療中的應(yīng)用慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）是導致嚴重肺動脈高壓的主要因素之一，當40%~60%的主肺動脈窗修補術(shù)分支被阻塞后可發(fā)展為CTEPH，并且隨著未阻塞區(qū)域的壓力和流量增加以及阻塞區(qū)域遠端血管的內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙導致繼發(fā)性肺血管病變而使病情進一步發(fā)展，隨后肺血管阻力的持續(xù)增加導致右心功能失代償或衰竭。對于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療包括：溶栓、抗凝、強心、擴張肺血管等，但效果不佳。目前本病首選的治療方法是肺動脈切開取栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）。PTE作為一種真正的內(nèi)膜剝脫術(shù)，目的是移除血栓及機化的內(nèi)膜，恢復灌注，使通氣血流比例恢復平衡，減輕右心后負荷。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用PTE術(shù)后常見的并發(fā)癥有術(shù)后肺動脈高壓。術(shù)后肺動脈高壓又可分為兩型。1型為持續(xù)肺動脈高壓，主要是由于手術(shù)剝離不徹底。1/3以上圍術(shù)期死亡和將近半數(shù)的后期死亡是因為術(shù)后持續(xù)性肺動脈高壓。第二型為反應(yīng)性肺動脈高壓，表現(xiàn)為術(shù)后肺動脈壓和肺血管阻力暫時性升高，甚至超過術(shù)前水平，但通常在72小時內(nèi)可恢復至出院水平。分析可能與手術(shù)中肺血管的刺激、缺血再灌注損傷、體外循環(huán)時血管收縮介質(zhì)釋放及暫時性的血管內(nèi)皮細胞功能障礙。它也可引起右心衰及灌注肺。

灌注肺是PTE手術(shù)后另一種嚴重的并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為急性進行性呼吸功能不全。主要病理生理特征為肺充血、出血,肺泡內(nèi)及間質(zhì)水腫,肺血管內(nèi)微血栓形成、肺透明膜形成及肺纖維化。對于有嚴重術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中不能脫離體外循環(huán)的危重病人，ECMO可以提供基本的生命支持，幫助他們改善缺氧、減少呼吸機相關(guān)的肺損傷，給肺內(nèi)各組織細胞修復的機會，使肺臟得以充分的休息。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用自2008年~2011年6例PTE術(shù)后行ECMO輔助的CTEPH患者例1：患者隋鷗，女性，49歲，主因心慌、氣促伴低熱2月余入院。入院診斷：雙側(cè)肺動脈栓塞肺動脈高壓輔助檢查：肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈栓塞術(shù)前UCG：肺動脈血栓、三尖瓣返流（輕度）、肺動脈高壓（重度）出院診斷：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓總住院天數(shù)：25天

ECMO輔助時間：20小時

ECMO適應(yīng)癥：一級（符合適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥）

ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷、濕變、泡沫血性痰充溢氣管

ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機并出院

ECMO并發(fā)癥：無機器并發(fā)癥、無神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟并發(fā)癥，但ECMO術(shù)后即有置管處大量滲血，且置管一側(cè)下肢腫脹，足背動脈波動弱，末梢涼等血管并發(fā)癥，給予及時對癥處理后好轉(zhuǎn)。

ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例2：患者蘇振華，男性，19歲主因活動耐量減低3年，暈厥1次入院。入院診斷：肺動脈高壓心功能2級輔助檢查：術(shù)前UCG:EF:67%,PG:73mmHgSPAP:88mmHg，右心增大術(shù)后UCG(2010-04-06):PG:71mmHgSPAP:76mmHg，術(shù)后UCG(2010-04-13):PG:47mmHgSPAP:57mmHg，手術(shù)日期：2010-03-26手術(shù)名稱：肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)總住院天數(shù)：56天ECMO輔助時間：80小時ECMO適應(yīng)癥：一級（符合適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷、肺高壓危象、不能脫機ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機并出院ECMO并發(fā)癥：無機器并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥，但是患者有很強的精神癥狀，且遠端缺血的表現(xiàn)。給予及時對癥處理后好轉(zhuǎn)。

ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例3：患者劉春民，男性，主因活動后胸悶、氣短伴心慌3余年入院。入院診斷：慢性血栓性肺動脈高壓、心功能3級輔助檢查：術(shù)前UCG:EF：62%肺動脈高壓（重度）SPAP:103mmHg、PG:88mmHg

術(shù)后UCG:EF：60%肺動脈高壓（重度）SPAP:85mmHg、PG:70mmHg手術(shù)日期：2011-08-02手術(shù)名稱：肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。總住院天數(shù)：18天ECMO輔助時間：138小時ECMO適應(yīng)癥：一級（符合適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷及肺高壓危象ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機-死亡死亡原因：氣管切開操作時誤傷大動脈，出血死亡。ECMO并發(fā)癥：無機器并發(fā)癥、無出血、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等并發(fā)癥，但ECMO后有肌酐增高，尿量減少，予CRRT替代治療ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例4：患者馬彥平，男，主因反復胸痛4余年入院。入院診斷：肺栓塞輔助檢查：術(shù)前UCG:EF：88%肺動脈高壓（重度）SPAP:98mmHg、PG:88mmHg、三尖瓣返流（重度）、右心增大（右房56*65右室橫徑58mm）。手術(shù)日期：2010-10-15手術(shù)名稱：肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?？傋≡禾鞌?shù)：26天ECMO輔助時間：12小時ECMO適應(yīng)癥：一級（符合適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：手術(shù)過程中不能順利脫離體外循環(huán)ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：死亡死亡原因：出血ECMO并發(fā)癥：出血并發(fā)癥ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例5：患者蔣林云，女性，主因間斷咳嗽、咳痰，活動后胸悶、憋氣4余年，加重2年。入院診斷：慢性血栓性肺動脈高壓、低氧血癥、肺心病輔助檢查：外院肺動脈CTA：雙側(cè)肺動脈栓塞，肺動脈擴張

UCG:EF：60%肺動脈高壓（重度）SPAP:96mmHg、PG:86mmHg、三尖瓣返流（重度）、肺動脈主干及分支擴張，右心增大（右房59*67右室前后徑30mm橫徑59mm）。右心導管檢查：肺動脈壓96/38mmHg,全肺阻力：1705.9

術(shù)后UCG：EF:52%SPAP:36mmHg、PG:28mmHg、右心輕大（右房38*54右室橫徑30mm）手術(shù)日期：2011-11-16手術(shù)名稱：雙側(cè)肺動脈取栓術(shù)+肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?？傋≡禾鞌?shù)：67天ECMO輔助時間：64小時ECMO適應(yīng)癥：一級（符合適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷致ARDSECMO模式：V-VECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機并出院ECMO并發(fā)癥：無機器并發(fā)癥、無出血、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等并發(fā)癥，但ECMO后有肌酐增高，尿量減少，考慮行CRRT治療，但為預防出血、降低血液破壞，改用新活素藥物替代治療增加腎灌注，保護腎功能。肺部亦出現(xiàn)左側(cè)氣胸，給予胸腔閉式引流。患者術(shù)后即有血象增高不下，白細胞從1.4萬-3.7萬/mm3,給予抗生素聯(lián)合應(yīng)用控制感染。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例6：患者鄭巧貞，女性，主因活動后胸悶、喘憋。心悸6年余，加重1年。入院診斷：肺栓塞輔助檢查：術(shù)前UCG:EF：60%肺動脈高壓（重度）SPAP:140mmHg、PG:125mmHg、三尖瓣返流（重度）、右心增大（右房61*65右室橫徑44mm）。肺動脈CTA:雙肺多發(fā)肺栓塞總住院天數(shù)：23天ECMO輔助時間：46小時手術(shù)日期：2011-12-25手術(shù)名稱：肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。ECMO適應(yīng)癥：一級（符合適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：出現(xiàn)肺缺血再灌注損傷，肺高壓危象右心衰ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機出院ECMO并發(fā)癥：無ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用6例病例中：男性3例；女性3例6例病例中：存活4例，死亡2例（1例脫機后手術(shù)意外死亡、1例插管處出血，二開止血，循環(huán)難以維持死亡）6例病例中：5例V-A模式：1例V-V模式6例病例中：5例因PTE后出現(xiàn)肺缺血再灌注損傷；1例無法脫離CPB6例病例中：5例成功脫機（1例脫機后意外死亡）；1例未脫機死亡6例病例中：5例于手術(shù)室置ECMO；1例于ICU床旁置ECMO6例病例中：3例切開：3例經(jīng)皮6例病例中：無機器并發(fā)癥；1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血管并發(fā)癥；1例腎并發(fā)癥；1例出血并發(fā)癥ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用ECMO兩種模式的應(yīng)用V-V模式V-A模式適應(yīng)癥傳統(tǒng)呼吸衰竭療法治無效的可逆性肺部疾病，及所有年齡段急性呼吸衰竭的患者在提供雙心室輔助的同時又可以進行呼吸輔助，用于急性心肺功能同事衰竭患者氧供監(jiān)測指標靜脈血SvO2;跨膜O2分壓差，PaO2;混合血SvO2；PaO2;計算耗氧量供氧能力中等，提高氧流量增加氧供高循環(huán)支持無直接作用，通過增加心排量、冠狀動脈血流量和改善肺循環(huán)間接對循環(huán)輔助部分或完全替代心臟做功對心功能影響無直接作用，CVP和脈搏搏動不受影響，增加冠脈氧供，降低右室前負荷降低前負荷，增加后負荷，脈搏搏動減弱冠脈血主要來自左心室射血ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用V-AECMO與V-VECMO血流動力學特點比較V-AECMO通過靜脈血的容量轉(zhuǎn)換減輕了心肺負荷，在維持動脈血流相對較少的情況下，提供更多的氧供滿足機體需要。V-VECMO在不改變心肺容量負荷的情況下，提供更多氧供滿足機體需要。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用結(jié)論EC