心胸外科疑難病例查房

疑難危重病例查房1編輯ppt

主持人：耿峰記錄人：耿峰查房時(shí)間：2021-7-122編輯ppt病例介紹主要護(hù)理問(wèn)題討論總結(jié)床邊體檢3編輯ppt

一般資料：住院號(hào)：434445床號(hào)：監(jiān)護(hù)6床姓名：馬振元性別：男

年齡：65歲飲食：流食診斷：1、食管癌根治術(shù)2、高血壓主管醫(yī)生：鄧見(jiàn)明管床護(hù)士：耿峰護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理4編輯ppt病例介紹患者因“吞咽困難伴噯氣1月〞，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查上消化道鋇餐提示:賁門(mén)腫瘤于2021-6-13收入普外一科。5編輯ppt胃鏡檢查：1、食管癌2、萎縮性胃炎〔II級(jí)〕伴膽汁反流，以胃竇、角為主？3、十二指腸球部多發(fā)潰瘍〔S2期〕內(nèi)鏡活檢〔≤2個(gè)蠟塊〕〔常規(guī)〕：1、〔食管〕黏膜中分化鱗狀細(xì)胞癌；2、〔胃角〕黏膜中/重度慢性活動(dòng)性炎，局部畏縮改變，外表上皮見(jiàn)短桿菌粘附，局部腺體腸化、少數(shù)伴輕度非典型增生，建議治療后復(fù)查。6編輯ppt胸部CT增強(qiáng)：食管中下段約平T5-8椎體水平食管壁明顯不規(guī)那么增厚，考慮食管癌可能性大。食管吞鋇示：食管中下段癌。食管腫瘤較長(zhǎng)，約10cm。7編輯ppt心臟彩超示：升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈彈性降低；左房大，左室壁增厚，左室舒張功能降低；微量TR。腹部彩超：右腎結(jié)石；前列腺回聲不均；肝、膽、脾及胰腺未見(jiàn)明顯異常；左腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。8編輯ppt治療方案：22/6在氣管插管全麻胸腔鏡下胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后留置右頸內(nèi)CVC管、胃管、右側(cè)胸管、右側(cè)空腸造瘺管、尿管各一條，予特級(jí)護(hù)理，低流量吸氧、不定時(shí)拍背排痰，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。9編輯ppt25/6下午出現(xiàn)急性左心衰，予對(duì)癥處理后病癥有緩解，但不明顯。28/6凌晨出現(xiàn)心肺功能差，持續(xù)腹脹，消化道出血于當(dāng)日10：25轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。在ICU行纖支鏡吸痰、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。29/6置入左側(cè)腹腔引流管，2/7停無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，4/7拔除胃管、胸管。10編輯ppt治療方案：5/7轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，當(dāng)日拔除空腸造瘺管，8/7留置正中腹腔引流管，9/7拔除左側(cè)腹腔引流管?，F(xiàn)患者留置有右頸內(nèi)CVC管、右側(cè)腹腔引流管、正中腹腔引流管、尿管各一條，予三升袋營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療、保護(hù)胃粘膜、霧化吸入、抗生素沖洗腹腔等治療?，F(xiàn)患者意識(shí)清楚，血壓高，低蛋白，仍有腹脹，痰多，粘稠。11編輯ppt

2021-07-11引流量情況總?cè)肓浚?460ml輸液量：1350ml靜脈營(yíng)養(yǎng)液：1650ml白蛋白：50ml飲食：210ml總出量：3540ml尿量：3400ml淡黃色右側(cè)腹腔引流量：140ml黃色正中腹腔引流量：0ml12編輯ppt生命體征T：36.7~39℃P：89~103次/分

R：19~24次/分

Bp:130~172/76-106mmHg循環(huán)系統(tǒng)心功能II級(jí)（體力活動(dòng)受限制）呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、氣促，SpO296-100%神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清，GCS評(píng)分15分（正常）感覺(jué)功能正常消化系統(tǒng)胃納差生理功能現(xiàn)病史13編輯ppt吞咽功能洼田飲水測(cè)試示吞咽功能Ⅰ級(jí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血清白蛋白34.9g/L；血紅蛋白109g/L排便功能術(shù)后已經(jīng)肛門(mén)排氣，排便留置尿管，尿量正常生理功能14編輯ppt生理功能皮膚功能Braden評(píng)分14分（有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)）自理能力BADL20分（重度依賴(lài)）Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估60分（跌倒高風(fēng)險(xiǎn)）活動(dòng)能力上肢肌力評(píng)估均為5級(jí)下肢肌力評(píng)估均為4級(jí)15編輯ppt認(rèn)知狀態(tài)正常，無(wú)認(rèn)知障礙言語(yǔ)活動(dòng)正常個(gè)性特點(diǎn)比較容易溝通對(duì)住院的態(tài)度對(duì)出院期望高，特別期望能改善咳嗽、咳痰、腹脹的情況精神心理功能16編輯ppt社會(huì)交往時(shí)常有親戚朋友探望，小兒子長(zhǎng)期陪伴。家庭支持關(guān)系融洽；照顧者部分知識(shí)及技能缺乏經(jīng)濟(jì)狀況家中經(jīng)濟(jì)寬裕，自身購(gòu)買(mǎi)新農(nóng)合醫(yī)保社會(huì)功能17編輯ppt三、陽(yáng)性檢查結(jié)果18編輯ppt19編輯ppt20編輯ppt21編輯ppt床邊體檢22編輯ppt護(hù)理問(wèn)題呼吸道護(hù)理護(hù)理措施1、保持氣道通暢，吸氧，及時(shí)去除呼吸道分泌物。2、觀察患者痰液的性質(zhì)、量、顏色、是否易咳出，每班護(hù)士定時(shí)叩背排痰并記錄。3、指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予氧氣霧化吸入、靜脈注射，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，減少感染。4、半坐臥位，利于肺的膨脹。結(jié)果：現(xiàn)患者能自主咳出痰液，但仍有刺激性咳嗽。23編輯ppt護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，水電解質(zhì)失衡與腫瘤及喪失過(guò)多有關(guān)護(hù)理措施：1、合理安排靜脈補(bǔ)充白蛋白順序，每日50ml。2、每日靜脈營(yíng)養(yǎng)液靜脈輸入。3、每日觀察、記錄患者的腹腔引流液的顏色、性狀、量情況。4、進(jìn)食蛋白豐富流質(zhì)食物。5、關(guān)注血生化結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充。結(jié)果：患者檢驗(yàn)結(jié)果蛋白仍低，電解質(zhì)有失衡。24編輯ppt護(hù)理問(wèn)題腹脹護(hù)理措施1、每日觀察、評(píng)估患者腹脹情況，酌情減少食物攝入量。2、每日按摩腹部。3、必要時(shí)使用開(kāi)塞露通便。結(jié)果：現(xiàn)患者仍有腹脹。25編輯ppt護(hù)理問(wèn)題疼痛1、每日評(píng)估疼痛評(píng)分，超過(guò)3分及時(shí)處理。2、每日按摩腹部時(shí)，避開(kāi)腹腔引流管。結(jié)果現(xiàn)患者疼痛評(píng)分2分，可忍受。26編輯ppt護(hù)理問(wèn)題焦慮與病程反復(fù)、住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)護(hù)理措施1、解釋所有治療過(guò)程以減少病人/家屬的焦慮。2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自信、耐心。3、鼓勵(lì)患者及家屬說(shuō)出焦慮的感受，囑家屬多陪伴。結(jié)果現(xiàn)患者能積極配合治療。27編輯ppt護(hù)理問(wèn)題皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施1:每班評(píng)估患者Braden評(píng)分，檢查全身受壓處皮膚情況落實(shí)防壓瘡護(hù)理措施。結(jié)果現(xiàn)患者未發(fā)生壓瘡。28編輯ppt護(hù)理問(wèn)題有墜床的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、床欄防護(hù)，懸掛警示牌，落實(shí)宣教。2、按時(shí)完成生活護(hù)理，及時(shí)解決患者的各項(xiàng)需要。結(jié)果現(xiàn)患者/家屬知曉防范措施并能正確執(zhí)行，未發(fā)生墜床。29編輯ppt護(hù)理問(wèn)題有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、每日行踝泵運(yùn)動(dòng)，囑患者或協(xié)助患者活動(dòng)雙下肢結(jié)果現(xiàn)患者下肢肌力4級(jí)，在護(hù)士協(xié)助下可以自主活動(dòng)。30編輯ppt護(hù)理問(wèn)題有再次發(fā)生感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、接觸病人前后要洗手2、鼓勵(lì)患者深呼吸、吹