新本科心臟瓣膜病

心臟瓣膜病

1編輯ppt心臟瓣膜病

valvularheartdisease心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和〔或〕功能異常瓣膜狹窄：心臟壓力負(fù)荷增加瓣膜關(guān)閉不全：心臟容量負(fù)荷增加風(fēng)濕炎癥導(dǎo)致瓣膜損害稱為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。老年退行性心瓣膜病主動脈瓣最常受累，二尖瓣次之2編輯ppt二尖瓣狹窄

〔mitralstenosis，MS〕病因

1、風(fēng)濕熱最常見，40-50歲人群，2/3為女性2、其它老人瓣環(huán)鈣化、嬰兒或兒童先天畸形、罕見病因如結(jié)締組織疾病3編輯ppt

病理1風(fēng)心病根本病理改變：瓣葉及腱索的纖維化和攣縮，瓣葉交界面粘連嚴(yán)重者瓣口如漏斗狀，魚口狀改變.2狹窄程度正常：4-6cm2輕度:>1.5cm2中度:1.0-1.5cm2重度:<1.0cm24編輯ppt5編輯ppt病理生理1、二尖瓣狹窄對左房壓的影響：舒張期左房血進(jìn)入左室受阻，左房壓升高。2、左房壓升高對肺循環(huán)的影響：●左房壓升高肺靜脈壓升高肺毛細(xì)血管壓升高肺毛細(xì)血管擴(kuò)張和淤血〔肺間質(zhì)水腫〕肺泡水腫〔呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺〕

6編輯ppt●左房壓和肺靜脈壓升高,引起肺動脈高壓機(jī)制：①左房壓被動后向傳遞，②反響性肺小動脈收縮，③肺小動脈硬化。3、右心衰：嚴(yán)重肺動脈高壓引起右室肥厚擴(kuò)張，出現(xiàn)右心衰病癥。上述血流動力學(xué)改變導(dǎo)致左房、右心增大

7編輯ppt臨床表現(xiàn)一、病癥：〔多在中度狹窄開始出現(xiàn)〕1、呼吸困難：勞力性呼吸困難靜息時呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫嚴(yán)重并發(fā)癥8編輯ppt2、咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫,支氣管炎,擴(kuò)大的左房壓迫左主支氣管.3、咯血：

①突然大量咯鮮血：支氣管靜脈破裂。②血痰：毛細(xì)血管破裂。③粉紅色泡沫痰：急性肺水腫。④肺梗死：膠凍狀暗紅色痰。4、血栓栓塞：肺部感染并發(fā)栓塞9編輯ppt5、右心衰竭期：出現(xiàn)體循環(huán)淤血的病癥，呼吸困難病癥可減輕。6、其他：聲嘶、吞咽困難10編輯ppt二、體征：1、二尖瓣面容〔常提示嚴(yán)重二尖瓣狹窄并右心衰〕11編輯ppt2．二尖瓣狹窄的心臟體征:①心尖區(qū)舒張期震顫。②心界向左擴(kuò)大，梨形心。③心尖區(qū)S1亢進(jìn)，如瓣葉僵硬那么S1減弱。④二尖瓣開瓣音，如瓣葉僵硬那么消失。⑤心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音。12編輯ppt3．肺動脈高壓和右心擴(kuò)大的體征：①胸骨左緣第3、4肋間或劍突下搏動。②P2亢進(jìn)與分裂。③肺動脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谶f減高調(diào)嘆氣樣雜音〔GrahamSteell雜音〕。④三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。4．右心衰體征：頸靜脈怒張，肝腫大，下肢水腫。13編輯ppt輔助檢查1、X線：梨形心，雙心房影食管左房壓跡、后移肺淤血間質(zhì)性肺水腫〔KerleyB線：小葉間液體聚集在基部產(chǎn)生線性條紋，延伸至胸膜〕14編輯ppt房室肥大

右心室增大

2、心電圖：左心房肥大二尖瓣P(guān)波〔P波時間>0.12秒P波呈雙峰，峰距>0.04秒，Pv1終末負(fù)性向量增大電軸右偏，右室肥厚。15編輯ppt16編輯ppt3、超聲心動圖：〔診斷MS最敏感的檢查〕M型：二尖瓣前葉呈城垛樣改變。二維：舒張期前葉呈圓拱狀，瓣膜增厚，開放受限，瓣口窄小。彩色多普勒：二尖瓣狹窄射流。食道超聲：檢查左房左心耳血栓17編輯ppt診斷

心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖示左房增大一般可診斷二尖瓣狹窄超聲心動圖可確診18編輯ppt鑒別診斷1、經(jīng)二尖瓣口的血流量增加(二尖瓣相對狹窄)嚴(yán)重二尖瓣返流，先天心大量左至右分流，高動力循環(huán)〔甲亢、貧血〕。2、Austin-Flint雜音：嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全引起相對性二尖瓣狹窄。3、左心房粘液瘤：體位性雜音改變，腫瘤撲落音。19編輯ppt并發(fā)癥1、心房顫抖：早期常見并發(fā)癥?？墒剐呐帕繙p少20%。2、急性肺水腫：嚴(yán)重并發(fā)癥。3、栓塞：80%伴房顫。2/3為腦栓塞。4、右心衰竭：晚期并發(fā)癥5、感染性心內(nèi)膜炎：少見。6、肺部感染：常見。20編輯ppt治療一、一般治療①抗風(fēng)濕治療，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。芐星青霉素，每月一次肌注,最好終生使用。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。③無病癥者防止劇烈體力活動，定期復(fù)查。④存在呼吸困難及發(fā)生右心衰那么限制鈉鹽攝入，適當(dāng)使用利尿劑，防止及控制誘因。

21編輯ppt二、并發(fā)癥處理1、大量咯血①鎮(zhèn)靜②利尿③擴(kuò)張靜脈的藥物2、急性肺水腫。治療本卷須知：①防止使用擴(kuò)張動脈的藥物，應(yīng)選用擴(kuò)張靜脈的藥物。②正性肌力藥物無益，洋地黃在房顫伴快速心室率時使用可減慢心室率。22編輯ppt二、并發(fā)癥處理3、心房顫抖①控制心室率洋地黃、β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米②轉(zhuǎn)律〔病史＜1年，左房直徑＜60mm,無嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或病竇〕。復(fù)律前3周和復(fù)律后4周服華法令.4、預(yù)防栓塞房顫、栓塞史、左房血栓者長期使用華法令，監(jiān)測PT，維持PT-INR2.5-323編輯ppt三、介入及手術(shù)治療1、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)用于瓣膜無明顯鈣化、活動度好，瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚的單純二尖瓣狹窄患者。術(shù)前可通過食管超聲探查了解有無左房血栓。2、閉式別離術(shù)。適應(yīng)證及效果與經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)相似。24編輯ppt3、直視別離術(shù)。用于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左房血栓的患者。4、人工瓣膜置換術(shù)。①嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形的患者②合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全的患者主張有左心衰病癥而無明顯肺動脈高壓時手術(shù)。嚴(yán)重肺動脈高壓增加手術(shù)風(fēng)險。25編輯ppt二尖瓣關(guān)閉不全

mitralincompetence病因和病理一、瓣葉1、風(fēng)心病。

最常見的病因，占1/3，女性多見。出現(xiàn)瓣葉纖維化、增厚和腱索和乳頭肌粘連縮短。2、二尖瓣脫垂：二尖瓣原發(fā)性黏液性變或Marfan綜合征。26編輯ppt一、瓣葉3、感染性心內(nèi)膜炎4、肥厚型心肌病二尖瓣前葉前向運(yùn)動5、先天心，心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環(huán)擴(kuò)大1、左心室擴(kuò)大如擴(kuò)心病、高血壓2、二尖瓣環(huán)退行性改變和瓣環(huán)鈣化27編輯ppt三、腱索病變先天性或獲得性病變?nèi)邕^長、斷裂、縮短、融合。四、乳頭肌1、冠心病，乳頭肌缺血導(dǎo)致功能異常或斷裂。2、先天性乳頭畸形，如一側(cè)乳頭肌缺如28編輯ppt病因分類急性感染性心內(nèi)膜炎。腱索斷裂。乳頭肌斷裂。創(chuàng)傷。人工瓣膜損壞，如瓣周漏。29編輯ppt慢性：風(fēng)濕性冠心病乳頭肌功能不全粘液樣變性、結(jié)蹄組織疾病先天性二尖瓣環(huán)鈣化心肌病，比方擴(kuò)張型心肌病等30編輯ppt病理生理一、急性〔心臟來不及代償出現(xiàn)急性左心衰〕1、左心房容量負(fù)荷驟增左房壓急升肺瘀血、急性肺水腫2、前向心搏出量、心排血量減少3、左心室容量負(fù)荷驟增左室舒張末壓急升急性左心衰31編輯ppt二、慢性1、代償期：左室容量負(fù)荷增加，通過Frank-starling代償，左心室擴(kuò)張，使心搏量增加，EF可正常左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大左室舒張末壓和左房壓升高不明顯，肺無淤血，這種無病癥的狀態(tài)可持續(xù)多年32編輯ppt2、失代償期：長期左室容量負(fù)荷增加，左室舒張末壓和左房壓升高，肺淤血，出現(xiàn)左心衰。晚期肺動脈高壓，右室擴(kuò)大，出現(xiàn)右心衰。33編輯ppt臨床表現(xiàn)一、病癥1、急性嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)左心衰、急性肺水腫、心源性休克。2、慢性〔輕度可無病癥，風(fēng)心病代償可達(dá)20年以上〕心輸出量減少：乏力，頭暈和活動耐力下降肺淤血、左心衰：不同程度呼吸困難右心衰：腹脹、水腫等

34編輯ppt二、體征〔一〕急性主要是收縮期雜音，肺部啰音〔二〕慢性①心尖抬舉性搏動。②心界向左下擴(kuò)大。③S1減弱，P2亢進(jìn)分裂。④心尖區(qū)第三心音。心率增快出現(xiàn)S3奔馬律。⑤心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，前葉異常，雜音向左腋下傳導(dǎo)。后葉異常，雜音可向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)。35編輯ppt輔助檢查1、X線：

左心室向左下擴(kuò)大，食管左房壓跡、后移。肺淤血，肺間質(zhì)水腫。2、心電圖：左房肥大，左室肥厚及勞損改變。少數(shù)右室肥厚、房顫。36編輯ppt3、超聲心動圖〔見以下圖1和圖2〕：瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)增厚、鈣化、縮短左房、左室擴(kuò)大二尖瓣左心房側(cè)收縮期高速射流<4cm2輕度反流4-8cm2中度反流>8cm2重度反流37編輯ppt診斷1、急性二尖瓣關(guān)閉不全突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，

X線肺淤血，有病因可尋。2、慢性二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)全收縮期響亮的吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)伴左房、左心室擴(kuò)大。超聲有助確診。38編輯ppt鑒別診斷1、三尖瓣關(guān)閉不全2、室缺3、主動脈瓣狹窄4、肥厚梗阻型心肌病，肺動脈瓣狹窄〔鑒別點(diǎn)在雜音部位及特點(diǎn)不同，主要依靠超聲心動圖確診及鑒別〕39編輯ppt并發(fā)癥1、左、右心衰2、心房顫抖3、感染性心內(nèi)膜炎4、栓塞。見于左房擴(kuò)大、房顫患者40編輯ppt治療一、急性1、內(nèi)科治療急性左心衰竭擴(kuò)張小動脈、小靜脈，利尿主動脈球囊反搏2、外科治療瓣膜置換或修復(fù)41編輯ppt二、慢性〔一〕內(nèi)科治療1.合并風(fēng)濕活動者需抗風(fēng)濕治療，預(yù)防復(fù)發(fā)2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.無病癥者定期隨訪4.合并房顫,抗凝5.心衰治療42編輯ppt〔二〕外科治療：適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ級或IV級。②NYHAII級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)＞30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室EF值降低，左室收縮末期容量指數(shù)＞60ml/m2，即使無病癥也應(yīng)考慮手術(shù)。

43編輯ppt

手術(shù)方式1、二尖瓣修復(fù)術(shù)瓣膜損害輕，瓣葉無鈣化，瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣下結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重增厚者。手術(shù)死亡率低，術(shù)后不需要終生抗凝2、人工瓣膜置換術(shù)。瓣葉鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，感染性心內(nèi)膜炎，合并二尖瓣狹窄。手術(shù)死亡率5%，置換機(jī)械瓣需終生抗凝

44編輯ppt主動脈瓣狹窄

aorticstenosis〔AS〕病因和病理一、風(fēng)心病瓣膜交界處粘連，瓣葉纖維化、增厚、鈣化和攣縮〔圖〕。常伴瓣膜關(guān)閉不全和二尖瓣損害。45編輯ppt二、先天畸形

1、先天性二葉瓣畸形，約1/3形成鈣化性主動脈瓣狹窄。

2、先天性三葉瓣畸形，瓣葉不等大，交界融合。三、老年性主動脈瓣鈣化為單純性主動脈瓣狹窄的常見原因。65歲以上，瓣膜發(fā)生退行性改變

46編輯ppt病理生理正常主動脈瓣口3.0-4.0cm2。瓣口≤1.0cm2時左室收縮期壓力升高，代償模式：左室向心性肥厚，左室順應(yīng)性下降，松弛減慢，左室舒張末壓升高。左房后負(fù)荷增加，左心房代償性肥厚肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及肺動脈壓相繼增加，出現(xiàn)左心衰47編輯ppt嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制：①左室收縮壓增加，射血延長，氧耗增加。②心肌肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對減少。③左室舒張壓增加，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈減少冠脈灌注壓。心肌缺血導(dǎo)致心絞痛并進(jìn)一步損害左心功能48編輯ppt臨床表現(xiàn)一、病癥〔三聯(lián)征〕1．心力衰竭：呼吸困難2．心絞痛：常運(yùn)動誘發(fā)，休息或含硝酸甘油片能緩解3.暈厥由于腦缺血引起，可發(fā)生于運(yùn)動時、運(yùn)動后或休息時49編輯ppt●運(yùn)動時腦缺血：①運(yùn)動致外周血管擴(kuò)張，而主動脈瓣狹窄限制心輸出量的相應(yīng)增加。②運(yùn)動致心肌缺血加重，左室收縮功能下降●運(yùn)動后即刻腦缺血：體循環(huán)靜脈回流減少，左室充盈量及心輸出量下降●休息時腦缺血：心律失常引起。50編輯ppt二、體征1．主動脈瓣區(qū)收縮期震顫2．心界向左下擴(kuò)大3．聽診：

①A2減弱或消失；②第二心音逆分裂；③主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，遞增遞減型

51編輯ppt輔助檢查1．X線：局部見左心室肥大，升主動脈擴(kuò)張。2．心電圖：中、重度狹窄可見左室肥厚，繼發(fā)ST-T改變，左房大。3、超聲心動圖：見瓣膜增厚、鈣化、收縮期呈圓拱狀，交界處融合，瓣口狹窄左室肥厚五彩射流，主動脈瓣口血流速度增快。52編輯ppt3、超聲心動圖根據(jù)連續(xù)多普勒測定主動脈瓣口最大血流速度、最大跨瓣壓差及瓣口面積判斷狹窄程度輕度：射流速度<3m/s,平均壓差25mmHg,瓣口面積>1.5cm2中度：射流速度3-4m/s,平均壓差25-40mmHg,瓣口面積1-1.5cm2重度：射流速度>4m/s,平均壓差>40mmHg,瓣口面積<1cm253編輯ppt診斷

主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴震顫，向頸部傳導(dǎo),伴左室增大。超聲有助確診。54編輯ppt鑒別診斷主動脈瓣區(qū)收縮期雜音需鑒別以下情況1、肥厚型梗阻性心肌?。弘s音部位低，不向頸部傳導(dǎo)。超聲可確診。2、先天性主動脈瓣上或瓣下狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等超聲可鑒別55編輯ppt并發(fā)癥1、心律失常房顫、傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常2、心源性猝死3、感染性心內(nèi)膜炎少見4、體循環(huán)栓塞少見5、心力衰竭50%患者2年內(nèi)死亡6、胃腸道出血

15%-25%胃腸道血管發(fā)育不良合并胃腸道出血56編輯ppt治療一、內(nèi)科治療1、預(yù)防風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎2、無病癥者定期隨訪中重度狹窄者防止劇烈體力活動有病癥即需手術(shù)3、抗心律失常4、心衰的治療不宜用小動脈擴(kuò)張藥，合理使用利尿劑57編輯ppt二、外科治療1、人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭。無病癥，伴進(jìn)行性心臟增大和〔或〕左室功能進(jìn)行性減弱，活動時血壓下降。2、直視下主動脈瓣別離術(shù)適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣重度狹窄58編輯ppt三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重主動脈瓣狹窄伴①心源性休克，②需進(jìn)行急診非心臟手術(shù)③妊娠，④拒絕外科手術(shù)者四、經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)不適合外科手術(shù)的高危患者〔如極高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血等〕59編輯ppt主動脈瓣關(guān)閉不全

〔aorticincompetence，Ai〕

主動脈瓣及〔或〕主動脈根部疾病導(dǎo)致60編輯ppt慢性：一、主動脈瓣疾病1、風(fēng)心病，最常見的病因瓣葉纖維化、增厚和縮短2、感染性心內(nèi)膜炎3、先天性畸形二葉瓣畸形，室缺伴主動脈瓣脫垂4、主動脈瓣粘液變性導(dǎo)致脫垂5、退行性主動脈瓣病變病因和病理61編輯ppt二、主動脈根部擴(kuò)張1、梅毒性主動脈炎2、馬方(Marfan)綜合征主動脈中層囊性壞死3、其他：強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓等急性：創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、人工瓣膜撕裂62編輯ppt病理生理

急性主動脈返流左室舒張壓急劇上升左房壓升高肺淤血或肺水腫慢性主動脈返流左室代償性擴(kuò)張晚期失代償左心衰63編輯ppt臨床表現(xiàn)一、病癥心悸、胸悶、頭部搏動感，呼吸困難二、體征1、周圍血管體征：脈壓增寬①點(diǎn)頭征〔DeMusset征〕②水沖脈③毛細(xì)血管搏動征④動脈槍擊音〔Traube征〕和雙期雜音〔Duroziez征〕64編輯ppt2、心臟體征：心界向左下擴(kuò)大，S1減弱，出現(xiàn)S3、S4主動脈瓣聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音,高調(diào)，遞減型，坐位前傾明顯心尖區(qū)Austin-Flint雜音〔相對性二尖瓣狹窄〕65編輯ppt輔助檢查

超聲心動圖：主動脈瓣左室側(cè)舒張期高速射流。X線：“主動脈型心臟〞即靴型心及肺瘀血。