放射腫瘤學(xué)課件

放射腫瘤學(xué)

（RadiotherapyOncology）一、概述1、定義：

放射腫瘤學(xué)（radiationoncology)放療（radiotherapy)

是利用放射性核素產(chǎn)生的

——

放射線（如α、β、γ射線）和各類治療機(jī)（如鈷機(jī)或加速器）產(chǎn)生的

——

高能γ（χ）射線、電子線、中子束、質(zhì)子束等單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療腫瘤的臨床學(xué)科。

2、目的：

最大限度地殺滅腫瘤組織，同時盡可能保護(hù)正常組織免受照射，延長患者的生存率，提高患者生存質(zhì)量。

人們普遍認(rèn)為癌癥是“醫(yī)學(xué)的失敗”，患上了癌癥便被判了死刑。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腫瘤的總體療效有了明顯的改善。今天，不管是通過手術(shù)、放療、化療或綜合治療，已經(jīng)有45%以上的癌癥有可能得到根治，特別是那些疾病早期被發(fā)現(xiàn)的患者。

1999年Tubianal報告45%的腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22%，放射治療治愈18%，化療治愈5%。據(jù)統(tǒng)計目前有65%~75%的腫瘤患者在病程的不同時期，因不同的治療目的需接受放射治療。3、放療在腫瘤治療中的地位4、放射治療的發(fā)展史(1)1895年11月8—倫琴X線1896年—居里夫人鐳1899年—研究人員手部接觸性皮膚癌，1903年因轉(zhuǎn)移致死。1902年—X線治療皮膚癌1913年—CoolidgeX球管1922年—深部X線機(jī)；巴黎腫瘤大會上Cutard、Hautant報告放療治愈喉癌。1934年—Cutard分割照射20世紀(jì)30年代—物理劑量—倫琴50年代—鈷—60遠(yuǎn)距離治療機(jī)（獨(dú)立學(xué)科）60年代—電子直線加速器70年代—鐳療的巴黎系統(tǒng)80年代—現(xiàn)代近距離治療近10年—立體定向放射外科、3D-CRT、IMRT4、放射治療的發(fā)展史(2)[我國]1920年—協(xié)和醫(yī)院第一臺深部X線治療機(jī)1923年—上海法國醫(yī)院200KV深層X線治療機(jī)，協(xié)和

500mg鐳及氡發(fā)生器1927年—協(xié)和醫(yī)院聘用美籍物理師1932年—北大附屬醫(yī)院放射治療科1949年—北京、上海、廣州、沈陽等5家醫(yī)院有放療設(shè)備4、放射治療的發(fā)展史(3)1986年—中華放射腫瘤學(xué)會成立，出版了《中華放射腫瘤學(xué)雜志》，

264家，4679人（醫(yī)師1715人）、71臺加速器、鈷60機(jī)224臺2001年—715家、14131人（5113人醫(yī)師）、542臺加速器、454臺鈷機(jī)國產(chǎn)—中低能電子加速器、鈷機(jī)、模擬機(jī)、后裝機(jī)、劑量儀、治療計劃系統(tǒng)及立體定向放射治療設(shè)備。4、放射治療的發(fā)展史(4)[存在的問題與不足]（1）主要放療設(shè)備不足，輔助配套設(shè)備缺乏

WHO—2～3臺/每百萬人，我國0.79，需7~10年時間趕上；輔助放療設(shè)備嚴(yán)重缺乏（全國10%，主要大城市省級腫瘤醫(yī)院等）

（2）放射治療醫(yī)療人員素質(zhì)差異大

醫(yī)生—臨床醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、影象診斷學(xué)、放射物理、放射生物、腫瘤基礎(chǔ)、計算機(jī)技術(shù)應(yīng)用、圖象及信息醫(yī)學(xué)知識等，另外還需與專職放射物理、設(shè)備維修工程師相互配合放射腫瘤醫(yī)師、放射物理師、放療技師、放療工程師、腫瘤生物學(xué)家

(3)我國醫(yī)務(wù)人員少，結(jié)構(gòu)不合理：發(fā)達(dá)國家—醫(yī)師∶物理師=3∶11997我國8.1∶1，實際僅為16∶1（多數(shù)未受專業(yè)培訓(xùn)）

（4）放射治療技術(shù)水平不均衡

大城市省級放療中心—乳腺切線照射、非對稱野照射、調(diào)強(qiáng)放療、三維適形、全身照射、立體定向放療、放射外科等；其他基層放療中心—停留在20世紀(jì)60～70年代狀態(tài)，單一鈷機(jī)（西部）限制了治療技術(shù)的應(yīng)用；

僅采用γ刀一臺設(shè)備,而忽略整體技術(shù)發(fā)展現(xiàn)象；造成醫(yī)療質(zhì)量偏差。[我國放射治療面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇]

近10年來,向多學(xué)科化和高技術(shù)化發(fā)展計算機(jī)技術(shù)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（整合、協(xié)調(diào)、資源共享、QA、QC等）醫(yī)學(xué)影象技術(shù)（PET/CT/MR）生物技術(shù)生物—物理劑量模式、

IGRT、自適應(yīng)的腫瘤放射治療

挑戰(zhàn)=機(jī)遇（1）加強(qiáng)放療從業(yè)人員素質(zhì)和繼續(xù)教育的培養(yǎng)；（2）改善人員結(jié)構(gòu)比例（3）放療設(shè)備研發(fā)，合理、全面的配置；（4）強(qiáng)化現(xiàn)代化科學(xué)管理,上崗培訓(xùn),對外交流,全國統(tǒng)一的質(zhì)量管理和控制網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)師、物理師、技師工程人員、護(hù)士等，各有不同任務(wù)放射腫瘤醫(yī)師—臨床檢查及診斷，確定治療目的（根治、姑息、綜合），制定治療計劃（體外照射—常規(guī)照射、

3D-CRT、IMRT、X刀，近距離照射），治療前后與病人溝通、病情處理及應(yīng)急處理、書寫治療小結(jié)，判斷療效及推測預(yù)后，定期隨訪病人，總結(jié)治療經(jīng)驗等。物理師—在醫(yī)生的指導(dǎo)下勾畫靶區(qū)、靶體積重建及劑量優(yōu)化計算等。模擬機(jī)技師—制定體表固定裝置、模擬機(jī)定位、模具制作等。放療技師—實施放射治療。5、放療科人員結(jié)構(gòu)及工作流程1.X線治療機(jī)

2.鈷-60治療機(jī)

3.醫(yī)用電子直線加速器

4.模擬定位機(jī)

5.近距離后裝治療機(jī)6、常用放療設(shè)備能量—高能、中能、低能粒子軌跡—直線、回旋粒子—電子、質(zhì)子、中子臨床應(yīng)用—電子直線加速器、電子感應(yīng)加速器二、臨床放射物理學(xué)與放射生物學(xué)在腫瘤放療中的應(yīng)用1、放射源的種類及照射方式：

三種放射源：（1）放射性同位素釋—α、β、γ射線；（2）X線機(jī)及各類加速器產(chǎn)生—X線；（3）各類加速器產(chǎn)生—電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束以及其它重粒子束等。三種照射方式：（1）體外遠(yuǎn)距離照射（Teletherapy），簡稱外照射；（2）近距離照射（Brachytherapy），或腔內(nèi)治療或組織間放療；（3）放射性核素治療（RadionuclideTherapy），或內(nèi)用同位素治療

放射性同位素（任何時間和環(huán)境下

一直放射出射線）射線裝置只有在通電狀態(tài)下產(chǎn)生射線內(nèi)、外照射的區(qū)別外照射內(nèi)照射照射源距離不同75cm～100cm5mm～5cm源強(qiáng)度不同MVmci~ci照射方式不同能量大，射程遠(yuǎn)，需經(jīng)過準(zhǔn)直器、限束器等屏蔽后只有少部分射線到達(dá)組織無屏蔽，大部分射線被組織直接吸收對正常組織的影響不同經(jīng)皮膚、正常組織后到達(dá)腫瘤組織,腫瘤的受照量受到皮膚及正常組織耐受量的限制源直接置于瘤體內(nèi)，瘤體受量高，周圍正常組織影響小。射野內(nèi)劑量分布不同能量梯度變化不大，靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻能量與距離平方成反比定律，靶區(qū)內(nèi)劑量分布不均勻外照射：常規(guī)照射非常規(guī)照射—超分割照射、加速超分割照射、連續(xù)照射立體定向放射治療—3DCRT、IMRT、IGRT、X刀、γ刀根治性放療、綜合性放療（手術(shù)、化療等）、姑息性放療2、臨床照射靶區(qū)腫瘤區(qū)（grosstargetvolume.，GTV）：：臨床可見的具有一定形狀和大小的病變范圍，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為第二腫瘤區(qū)；臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）：腫瘤的臨床病灶、亞臨床病灶以及可能侵犯的范圍；內(nèi)靶區(qū)（internaltargetvolume，ITV）：在患者坐標(biāo)系中，由于呼吸或器官運(yùn)動引起的CTV外邊界運(yùn)動的范圍器官變化–位置/形狀照射更大的體積來補(bǔ)償器官移動

計劃區(qū)（planningtargetvolume，PTV）：指包括臨床靶區(qū)CTV

本身、照射中患者器官運(yùn)動（由ITV表示），和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍，以確保臨床靶區(qū)CTV得到規(guī)定的治療劑量。治療區(qū)(TreatmentVolume)

：80%等劑量曲線所包括的范圍；照射區(qū)（IrradiatedVolume，IV）50%等劑量曲線所包括的范圍

3、臨床劑量學(xué)原則：（1）腫瘤照射劑量準(zhǔn)確；（2）腫瘤區(qū)內(nèi)劑量分布要均勻；劑量梯度變化不能超過±5%，即達(dá)到

90%的劑量分布。（3）射野設(shè)計時，應(yīng)盡量提高瘤區(qū)內(nèi)劑量，而降低正常組織的受量。（4）保護(hù)周圍重要器官免受照射。4、射線與生物體的作用方式有兩種：直接作用、間接作用

直接作用（Directaction）：射線被生物體吸收時，射線直接作用于細(xì)胞內(nèi)重要的生物大分子如DNA，使DNA上的堿基被激發(fā)或電離，從而啟動一系列事件（如DNA單鏈或雙鏈斷裂），導(dǎo)致輻射損傷及細(xì)胞死亡；間接作用（Indirectaction）：射線與細(xì)胞內(nèi)的非關(guān)鍵性的原子或分子相互作用，產(chǎn)生自由基，該自由基擴(kuò)散到一定的距離再對細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵性生物大分子如DNA造成損傷。5、細(xì)胞受照后的反應(yīng)——分次照射的理論基礎(chǔ)（4R）

放射性損傷及修復(fù)（1)亞致死性損傷（sublethaldamage，SLD）；（2)潛在致死性損傷（potentiallethaldamage，PLD）；（3)致死性損傷（lethaldamage，LD）。細(xì)胞周期的再分布（redistribution）乏氧細(xì)胞的再氧合（reoxygenation）細(xì)胞再增殖（regeneration）三、放療的適應(yīng)證與禁忌證放射治療的適應(yīng)證1、首選放療的腫瘤：鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌、惡性淋巴瘤、陰莖癌、宮頸癌、皮膚癌、上段食管癌等。這類腫瘤通常對射線較敏感，多以局部侵犯為主，早、中期患者經(jīng)放療多能達(dá)到治愈，并能很好地保存器官功能。2、次選放療或與手術(shù)、化療聯(lián)合進(jìn)行的腫瘤：顱內(nèi)腫瘤、上頜竇癌、下咽癌、肺癌、下段食管癌、胸腺瘤、直腸癌、乳腺癌、膀胱癌這類腫瘤通常首選手術(shù)治療，但因手術(shù)難以切盡或術(shù)后復(fù)發(fā)的危險性較大或不能手術(shù)者，應(yīng)選擇放療或在手術(shù)前或手術(shù)后放療，以提高療效、減少復(fù)發(fā)。3、減癥放療對病期較晚、病情較重或一般情況較差難以耐受根治性放療的患者，通過放療可達(dá)到止血、止痛、解除梗阻、抑制腫瘤生長，從而減輕患者痛苦，盡量延長患者生存時間的目的。1、通過放療可以治愈；2、創(chuàng)造再手術(shù)機(jī)會；3、緩解癌性疼痛，止血、解除壓迫癥狀，提高生存質(zhì)量；4、鞏固手術(shù)、化療療效，降低復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的幾率放射治療的禁忌證絕對禁忌證惡變質(zhì)狀態(tài)、腫瘤穿孔、大量癌性胸腹水，或伴有嚴(yán)重的心、肺、肝腎、腦功能障礙。相對禁忌證根治放療后近期復(fù)發(fā)或未控；對射線不敏感的中、晚期腫瘤或腫瘤已發(fā)生全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移。放療的副作用

任何治療措施都是有利有弊，放射治療也不例外，但總體來講放射治療的副作用較小，比手術(shù)、化療容易接受。放射線作用于腫瘤患者的正常組織后總有一定的生物效應(yīng)，人為地將該效應(yīng)分為兩部分：

一部分為允許范圍內(nèi)的，稱為放射反應(yīng)。如皮膚、粘膜、消化道、骨髓抑制等，一般在放療近期內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理或治療停止后幾周內(nèi)完全消失。

另一部分，可能在治療結(jié)束后幾個月或幾年才逐步顯現(xiàn)出來，但通常是永久性的。部分后果較嚴(yán)重，甚至危及患者生命，稱為放射損傷。如放射性脊髓炎、放射性肺炎、放射性腦損傷等。

四、放療技術(shù)的新進(jìn)展電子計算機(jī)及影像學(xué)（PET、MRI、分子顯像、基因顯像）的發(fā)展及其在放療領(lǐng)域的滲透與應(yīng)用，放療設(shè)備不斷更新（MLC），使精確定位、精確設(shè)計、精確治療的高精度治療得以實現(xiàn)，在保護(hù)正常組織的前提下，提高腫瘤的局部控制率，進(jìn)而提高起生存率及生活質(zhì)量。3D-CRT、IMRT、自適應(yīng)放射治療等三維適形照射技術(shù)（3-DimensionConformalRadiationTherapy,3-DCRT）1、定義：適形放療為一種治療技術(shù)，使高劑量區(qū)分布的形狀在三維立體方向上與病變（靶區(qū)）的形狀一致。從這個意義上講，學(xué)術(shù)界將它稱為三維適形放療（3dimensionalconformalradiationtheraphy，3DCRT）。2、三維適形的必要條件：①在照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區(qū)）的形狀一致；②要使靶區(qū)內(nèi)及表面的劑量處處相等，必須要求每一個射野內(nèi)諸點(diǎn)的輸出劑量率能按要求的方式進(jìn)行調(diào)整。我們將這種既滿足形狀適形，又滿足劑量適形的3D-CRT稱之為調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensitymodulationconformalradiaotherapy，IMRT）1.高精度：立體標(biāo)記實現(xiàn)精確測量及定位，三維優(yōu)化計算制定精確計劃，5-9個非共面照射野達(dá)到精確治療；2.無傷痛：病人在清醒狀態(tài)下平靜接受治療，不出血，不開刀，無感染，無普放、化療之副反應(yīng)3.適應(yīng)廣：位于手術(shù)禁區(qū)的腫瘤或因年高體弱不宜手術(shù)者，手術(shù)或普放復(fù)發(fā)及各類轉(zhuǎn)移瘤，1-14cm病灶均可采用適形放療；4.療效好：早期腫瘤可達(dá)根治，中期腫瘤可提高局部控制率及生存率，晚期腫瘤可迅速減輕患者癥狀及痛苦，提高生存質(zhì)量；5.保護(hù)重要臟器：如晶體、腦干、心臟、腎臟、脊髓等可以受到保護(hù)免受照射。優(yōu)點(diǎn)FilmsofMLCFieldsforStep&ShootTargetBrainStemParotidCord治療前后療對比圖腦膠質(zhì)瘤治療前腦膠質(zhì)瘤治療后病變吸收眶內(nèi)腫瘤治療前治療后一月復(fù)查病變明顯縮小周圍型肺癌治療前治療后病變壞死吸收宮頸癌放療前CT表現(xiàn)保乳手術(shù)與根治術(shù)的美容差異目前治療趨勢：更重視患者的生存質(zhì)量

1.縮小手術(shù)范圍（替代損毀性手術(shù)）

2.降低化療毒性（替代高劑量化療）

3.加強(qiáng)放療靶向性（替代全淋巴結(jié)區(qū)放療）

“最大、可耐受治療”轉(zhuǎn)為“最小、有效治療”垂體瘤Hypophyseoma概述垂體瘤：指源于垂體前葉細(xì)胞的腫瘤。占10%~15%，尸檢無癥狀的垂體瘤高達(dá)20%。1/3的垂體瘤無分泌激素功能，2/3有分泌激素功能。病理特征不能區(qū)分良、惡性。侵及局部骨質(zhì)和軟組織的垂體瘤經(jīng)常是良性，細(xì)胞呈多形性多為惡性，因此臨床垂體瘤分為良性、侵襲性和垂體癌之分。90%以上為良性垂體瘤。解剖與生理垂體—顱底碟鞍窩上-鞍隔，分開視交叉和三腦室底部；下-碟竇兩側(cè)-海綿竇（A、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ）垂體—前葉（腺垂體）（ACTH、TSH、FSH、GH、LH、PRL）后葉（神經(jīng)垂體）垂體瘤的分類（一）按大小分類：微腺瘤：<10mm，ACTH多見；

大腺瘤：>10mm，PRL、GH、無功能性腺瘤。（二）按細(xì)胞著色不同分類：嗜色性—嗜酸細(xì)胞腺瘤：GH、PRL嗜堿細(xì)胞腺瘤：ACTH、FSH、LH、TSH、嫌色性（中性）細(xì)胞腺瘤（三）按生長方式良性（非浸潤性）浸潤性垂體癌（四）按細(xì)胞分泌激素功能分為：1、單激素分泌腺瘤：（1）PRL腺瘤：50%，PRL>200ug/L

女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、溢乳等；男性：性功能減退、毛發(fā)減少、乳房發(fā)育等。大腺瘤還表現(xiàn)為：頭痛、視野受損、視力下降等。(2)GH腺瘤：20%，GH>20ug/L，

青春期前巨人癥，成人肢端肥大癥，GH越高，腫瘤增長越快，侵襲性越大，壓迫癥狀越明顯。垂體瘤的分類（3）ACTH腺瘤：10%，正常值為20~30ug/L，

典型的表現(xiàn)為：滿月臉、水牛背、脂肪堆積、皮下紫紋、繼發(fā)性高血壓、性功能障礙等。壓迫癥狀。（4）TSH腺瘤：1%TSH、T3、T4均增高。甲亢、甲狀腺腫大、心率快、基礎(chǔ)代謝增高，嚴(yán)重突眼，還伴性功能減退和閉經(jīng)、不育等。2、多激素分泌腺瘤：電鏡與免疫組化鑒定與測定。（二）無分泌功能的腺瘤：占位癥狀為主，垂體功能不全，視神經(jīng)受壓、海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)受損，碟竇骨質(zhì)破壞。垂體瘤的分類臨床表現(xiàn)

1、內(nèi)分泌癥狀2、神經(jīng)壓迫癥狀診斷內(nèi)分泌、占位、體征、血液中激素水平異常。

CT、MRI—明確術(shù)前范圍與術(shù)后殘留情況。分期：Wilson在Hardy和Vizini分期的基礎(chǔ)上根據(jù)腺瘤與碟鞍和碟竇的關(guān)系（分級）鞍底完整：

Ⅰ.碟鞍正常。病灶膨脹性生長，腫瘤<10mm;

Ⅱ.碟鞍增大，腫瘤>=10mm；

蝶骨：

Ⅲ.局限性碟鞍底破壞；

Ⅳ.明顯的碟鞍底破壞；遠(yuǎn)處擴(kuò)展：

Ⅴ.經(jīng)腦脊液獲血道；碟鞍外擴(kuò)展：碟鞍上擴(kuò)展O期：無碟鞍上擴(kuò)展；A期：占據(jù)交叉池；B期：第三腦室隱窩消失；C期：第三腦室大的占位病變。鞍旁擴(kuò)展D期：顱內(nèi)、硬腦膜內(nèi)、前、中、后顱窩E期：侵入或緊鄰海綿竇（硬腦膜外）治療垂體瘤治療的目的：在不導(dǎo)致垂體功能不足和不損傷周圍正常機(jī)構(gòu)的前提下1、去除和破壞腫瘤；2、控制分泌功能；3、恢復(fù)失去的功能。1、手術(shù)治療經(jīng)碟竇顯微外科手術(shù)切除。適應(yīng)證：垂體微腺瘤、向下生長型。禁忌證：鞍隔上下的啞鈴狀腫瘤向側(cè)方、上方廣泛侵犯的腫瘤碟竇氣化不良。治療2、放療：抑制瘤體分泌，緩解占位效應(yīng)。3、藥物治療溴隱停：抑制泌乳素的分泌，縮小腫瘤。需要長期服用，停藥后易反跳。對不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的泌乳素瘤—放療+溴隱停。治療（一）內(nèi)分泌功能活躍的垂體瘤治療1、顯微外科手術(shù)切除：經(jīng)碟手術(shù)。2、術(shù)后放射治療常規(guī)，1.8~2.0Gy/次，DT：45~50Gy/5周。放療適應(yīng)證：（1）持續(xù)的內(nèi)分泌功能過度的垂體瘤；（2）不完全切除；（3）復(fù)發(fā)再次手術(shù)的病例。3、單純放療：不能耐受手術(shù)或拒絕接受手術(shù)的患者。治療（二）內(nèi)分泌功能不活躍的垂體瘤治療1、手術(shù)：首選，減輕占位效應(yīng)。2、術(shù)后盡快放療：DT：45~50Gy/25~28次/5~6w。治療（三）結(jié)果1、功能性垂體瘤，經(jīng)放療后局部控制率80%~90%。生長激素垂體瘤，3/4在治療后數(shù)月至一年顯效；泌乳素瘤1/3在療后數(shù)年顯效。2、非功能性垂體瘤，放療后局部控制率80%~90%，但50%因放療垂體功能不足。外放療對垂體功能的影響依次為：促甲狀腺激素>生長激素>促腎上腺皮質(zhì)激素。治療（四）放療技術(shù)1、適應(yīng)證：（1）中等大小，鞍上擴(kuò)展不明顯（2）不能手術(shù)或拒絕手術(shù)（3）術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)治療2、常規(guī)照射技術(shù)：依據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的CT、MRI設(shè)野體位：側(cè)枕或斜架面罩固定，將眉弓下緣與外耳孔連線呈水平，并與床垂直。照射野：兩顳側(cè)野+額前野，大腫瘤采用兩顳側(cè)野對穿照射大小為5cm*5cm，4.5cm*4.5cm。放療劑量：采用60Coγ線或4~6MVX線，每次1.8~2Gy，總量45~50Gy/5~6周治療3、三維適形或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)：大腫瘤，多個固定野，每野整體擋鉛；4、立體定向放射治療：（1）立體定向放射技術(shù)：5cm的準(zhǔn)直器，非共面多弧旋轉(zhuǎn)照射技術(shù)。1.8Gy/次，90%等劑量曲線為參考線，總量：45~50Gy/5w。劑量分布明顯優(yōu)于常規(guī)的3野照射，適用于小腺瘤。治療（2）立體定向放射外科：適應(yīng)證

（1）微腺瘤，有癥狀者，腫瘤邊緣距視通路至少5mm；（2）拒絕或禁忌開顱的患者；（3）碟竇內(nèi)殘留，復(fù)發(fā)的腫瘤。禁忌證（1）在CT、MRI上腫瘤顯示不清，瘤內(nèi)出血或囊性變者；（2）浸潤性大腺瘤周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞；（3）腫瘤壓迫視交叉發(fā)生視力、視野損傷；（4）腫瘤侵及海綿竇者；（5）腫瘤壓迫三腦室后部，有下視丘功能障礙者。治療預(yù)后1、手術(shù)+放療優(yōu)于手術(shù)（局部復(fù)發(fā)率低）2、手術(shù)大部分切除+放療優(yōu)于次全切或減瘤術(shù)后放療3、療效與放療劑量相關(guān)垂體瘤放療患者需終生隨訪，監(jiān)測垂體激素功能、視野、視力。放療后50%患者有垂體功能不全，1.5%~2.3%繼發(fā)性視力喪失。GH腺瘤S+RT/或單純RT，10年無瘤生存率69%~76%，5年后，30%患者GH<5ng/ml，10年53%，15年77%，20年89%。

PRL腺瘤S+RT/或單純RT，5年有43%~71%PRL恢復(fù)正常，10年為50%~93%。

ACTH腺瘤放療后，10年無瘤生存率59%。非功能性垂體瘤S+RT/或單純RT，病變穩(wěn)定10年89%~91%，無瘤生存率79.6%~89.9%。預(yù)后腦轉(zhuǎn)移瘤Metastaticbraintumor一、概述1、定義：身體其他部位的惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴或直接侵入顱內(nèi)的一組腫瘤。2、發(fā)病率：顱內(nèi)腫瘤的1/3肺癌（2/3）、乳腺癌、消化道腫瘤等3、部位：腦實質(zhì)、腦膜、顱骨。2/3多發(fā)。二、解剖與病理85%大腦半球10%~15%小腦半球（SCLC、前列腺癌、宮頸癌、消化道腫瘤）1%~3%腦干腫瘤占位效應(yīng)、囊變、壞死、出血等三、臨床表現(xiàn)1、顱高壓癥狀2、灶性癥狀（1）腦卒中型（2）腦膜型（3）癲癇型（4）精神型（5）顱神經(jīng)損害型四、診斷臨床病史癥狀、體征CT、MRI五、治療1、控制顱高壓癥脫水、利尿及激素治療側(cè)腦室引流2、手術(shù)

KSP>70分，<60歲，存活期>3月，原發(fā)灶控制好，單發(fā)或原發(fā)灶不明的。3、放療（1）全腦照射300cGy/次*10次，或200cGy/次*20~25次（2）立體定向放射治療90%等劑量曲線包全靶區(qū)，6Gy/次*8~9次8Gy/次*6次（1/3/5）惡性黑色素瘤，10Gy/次*4~5次（1/3/5或2次/周）4、化療：BCNU、CCNU、ACNU、Me-CCNU）6、預(yù)后全腦放療后，一般生存期是3~6月影響療效的因素：年齡、KSP評分、原發(fā)腫瘤控制情況、顱外轉(zhuǎn)移課后思考題垂體瘤的分類垂體瘤放療適應(yīng)癥及立體定向外科放療適應(yīng)癥腦轉(zhuǎn)移瘤的治療方法和放療劑量髓母細(xì)胞瘤放療技術(shù)及注意事項星型細(xì)胞瘤放療范圍及注意事項睪丸精原細(xì)胞瘤

睪丸惡性腫瘤來源于睪丸生殖細(xì)胞及其支持細(xì)胞.95%的睪丸腫瘤為惡性,且絕大部分來源于生殖細(xì)胞.睪丸精原細(xì)胞瘤占全部生殖細(xì)胞腫瘤的50%。占男性惡性腫瘤1-2%，發(fā)病率為1-2/10萬男性人口，是20-35歲男性最常見的惡性腫瘤。腫瘤位于體表易早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及早期治療，早期精原細(xì)胞瘤治愈率可達(dá)95％，非精原細(xì)胞生殖細(xì)胞瘤5年生存率約50％。由于放療、化療，特別是綜合治療的迅猛發(fā)展，晚期和復(fù)發(fā)病人仍有治愈的機(jī)會。

病因淋巴引流

轉(zhuǎn)移途徑病理臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后與預(yù)防

病因許多資料提示睪丸腫瘤的發(fā)生可能與睪丸創(chuàng)傷、內(nèi)分泌障礙、遺傳與感染諸多因素有關(guān)，但都缺乏足夠證據(jù)。迄今為止，最具說服力的是睪丸下降不全（隱睪）與睪丸腫瘤發(fā)生的關(guān)系。(一)隱睪和異位睪丸

惡變的機(jī)理主要是位置關(guān)系和先天發(fā)育不良．隱睪所處的環(huán)境溫度比在陰囊中高2-4℃，能使睪丸萎縮、精子生成障礙，引起惡變，另一方面睪丸的先天發(fā)育不良和內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致睪丸下降不全，終致惡變。(二)創(chuàng)傷睪丸腫瘤患者有局部創(chuàng)傷史者較多，但創(chuàng)傷不是宜接因素，而是誘因、動物實驗證明創(chuàng)傷是促癌因素。

(三)遺傳因素統(tǒng)計資料顯示睪丸腫瘤有一定的家族傾向。(四)內(nèi)分泌功能障礙有些睪丸腫瘤伴有內(nèi)分泌功能異常，如男性乳腺發(fā)育、性早熟等，說明兩者間有關(guān)。(五)感染病毒性疾病如流行性腮腺炎，常并發(fā)睪丸炎，是否引致睪丸癌、目前尚有爭議。淋巴引流

睪丸淋巴網(wǎng)分深淺二層:深層淋巴引自睪丸實質(zhì)及副睪，沿精索上行到達(dá)腹膜后.順腰大肌上行。于第4腰椎水平跨過輸尿管、再分支向上向內(nèi)注入腹主動脈旁淋巴結(jié)、下腔靜脈淋巴結(jié).右側(cè)終止于右腎動脈之下、腹主動脈與下腔靜脈之間的淋巴結(jié)，左側(cè)終止于左腎動脈、腹上動脈與左輸尿管之間的淋巴結(jié)。淋巴引流

淺層為睪丸鞘膜和陰囊皮膚的淋巴引流，匯集于腹股溝淋巴結(jié)，以后經(jīng)骼淋巴鏈上行。擴(kuò)散途徑(1)淋巴轉(zhuǎn)移:

第一站淋巴轉(zhuǎn)移為腹主動脈旁淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)只有在級少見情況下可見.(2)血行轉(zhuǎn)移:肺轉(zhuǎn)移最多見.擴(kuò)散途徑在下列情況下出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

a腫瘤累及睪丸鞘膜、陰囊皮膚:b腹膜后淋巴結(jié)有梗阻時，癌細(xì)胞逆流至腹股溝;c有腹股溝和陰囊手術(shù)史。

病理睪生殖細(xì)胞腫瘤占95%；包括精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、丸絨毛膜細(xì)胞癌、內(nèi)胚竇癌；腫分單純型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖細(xì)胞腫瘤占5%；種類繁雜……臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

1.常見癥狀陰囊無痛性、進(jìn)行性腫大，一般生長緩慢，有沉重或下墜感。部分起病急進(jìn)展快伴有畏寒、發(fā)熱及局部紅腫。瘤內(nèi)出血會產(chǎn)生劇痛和觸痛。

2．隱睪患者，表現(xiàn)為盆腔內(nèi)或腹股溝區(qū)逐漸增大的腫塊。盆腔原發(fā)病灶侵犯鄰近器官和結(jié)構(gòu)時，會產(chǎn)生特有的臨床癥狀和體征，如下肢水腫、尿頻、尿急和尿痛等。

3．轉(zhuǎn)移癥狀背痛、腰痛、腹內(nèi)腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。轉(zhuǎn)移到各部位會引起相應(yīng)的癥狀。(二)體征檢查睪丸時要用雙手同時檢查，兩側(cè)對照，對比大小、重量、質(zhì)地，手法要輕柔。

(1)睪丸腫大，早期腫瘤表面光滑，晚期可有結(jié)節(jié)，與陰囊粘連。

(2)睪丸堅實沉重感較沉重的為患側(cè)。

(3)透照試驗不透光。

(4)其他：隱睪者腫塊多在腹部或腹股溝處；有些病人直接因轉(zhuǎn)移部位腫塊而就診、應(yīng)注意陰囊的檢查。實驗室及輔助檢查腫瘤標(biāo)志物:AFP、HCG在睪丸生殖細(xì)胞瘤的診斷、預(yù)后、治療和隨診中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖細(xì)胞瘤的重要預(yù)后因素，

生殖細(xì)胞瘤的血清標(biāo)志物———————————————————————AFPHCGLDH———————————————————————精原細(xì)胞瘤陰性15-25%80%非精原細(xì)胞瘤

Ⅰ期10-20%10-20%Ⅱ期20-40%20-30%Ⅲ/Ⅳ期40-60%40-60%60%———————————————————————輔助檢查1．x線檢查

(1)胸部x線檢查排除轉(zhuǎn)移。

(2)靜脈腎盂x線造影：觀察腎盂和輸尿管是否有移位、梗阻，腎是否顯影。2．CT

腹部CT檢查腹部腫塊，如疑有胸部或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移時，可做胸部CT或頭顱CT檢查。3．雙下肢淋巴造影

4．超聲波檢查

(1)睪丸超聲波檢查：區(qū)別腫瘤呈囊性或?qū)嵭浴?/p>

(2)腹部超聲檢查：探查腹部腫塊及隨訪。診斷

陰囊無痛性腫塊、睪丸沉痛應(yīng)警惕腫瘤，有些腫瘤引起內(nèi)分泌失調(diào)，晚期可出現(xiàn)腹部腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀。特別是有隱睪，睪丸萎縮、增大、下降不全和有性畸形者須注意有無變化。術(shù)后病理檢查是確診依據(jù)。

診斷（一）睪丸切除術(shù)：睪丸腫瘤切除是首要的診斷和治療手段。經(jīng)腹股溝高位睪丸切除術(shù)是唯一正確的治療和診斷技術(shù)。注意：（1）無論術(shù)前診斷如何，所有原發(fā)睪丸腫瘤都必須經(jīng)腹股溝切口。原因：①避免術(shù)中擠壓腫瘤導(dǎo)致擴(kuò)散②干擾正常淋巴引流，導(dǎo)致腹股溝淋巴引流③精索切除不全。未切除睪丸腫瘤之前，術(shù)中不要解剖腫瘤觀察。（2）異位生殖細(xì)胞瘤占所有生殖細(xì)胞瘤的10%，縱隔和腹膜后是最常見的部位。（二）腫瘤標(biāo)志物

AFP、HCG在睪丸生殖細(xì)胞瘤的診斷、預(yù)后、治療和隨診中起非常重要的作用；LDH是晚期生殖細(xì)胞瘤的重要預(yù)后因素，血清濃度的高低反應(yīng)腫瘤負(fù)荷、腫瘤生長率和細(xì)胞增殖。臨床分期I期腫瘤局限于睪丸，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；II期膈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIA腫瘤最大直徑小于2CMIIB腫瘤最大直徑2-5CMIIC腫瘤最大直徑大于5CMIII期膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

0無腹腔病變

ABC腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同II期IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

L1≦3肺轉(zhuǎn)移灶

L2>3肺轉(zhuǎn)移灶，所有病變直徑<2CML3>3肺轉(zhuǎn)移灶，1個或多個病變直徑>2CMH+肝臟轉(zhuǎn)移

精原細(xì)胞瘤的治療所有睪丸惡性腫瘤都應(yīng)經(jīng)腹股溝高位睪丸切除術(shù)。精原細(xì)胞瘤的術(shù)后治療主要取決于腫瘤的臨床分期。放射治療是I期和IIA-B期的標(biāo)準(zhǔn)治療，腹腔大腫塊（IIC）和III-IV期以化療為主要治療手段。精原細(xì)胞瘤的治療原則I期睪丸精原細(xì)胞瘤的治療：放療是I期睪丸精原細(xì)胞瘤的術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療手段。照射野：腹主動脈旁及同側(cè)髂血管淋巴引流區(qū)（狗腿野）照射劑量：DT20-26Gy照射野“狗腿野”包括腹主動脈旁和盆腔淋巴結(jié)上界：T10下緣，兩側(cè)界：體中線各旁開4--5CM健側(cè)在L5下緣至閉孔內(nèi)緣垂線與恥骨聯(lián)合上2CM交點(diǎn)之連線，患側(cè)向下延伸至L4下緣與與髖臼外緣連線。然后，雙側(cè)沿閉孔內(nèi)緣或髖臼外緣垂直向下下界：閉孔下緣腹主動脈旁照射野上界：T10下緣下界：L5下緣兩側(cè)界：體中線各旁開4-5CM狗腿子野等效方野示意圖

國際上有多個研究：I期睪丸精原細(xì)胞瘤縮小照射野至腹主動脈旁。由于睪丸精原細(xì)胞瘤最常見的轉(zhuǎn)移途徑為腹主動脈旁淋巴結(jié)，而盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。減少了照射體積，降低了急性毒副作用，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生，并降低了對側(cè)睪丸的散射劑量，減少了放射治療對生育能力的影響。I期睪丸精原細(xì)胞瘤單純腹主動脈旁照射結(jié)果研究者劑量（Gy）例數(shù)隨診時間（月）生存率%復(fù)發(fā)率%盆腔復(fù)發(fā)率%Fossa1999302365496.0（3年DFS）3.81.7Bamberg1999264835595.8（4年DFS）3.71.9Kiricuta199630866395.3（5年DFS）4.71.2Sultanem199825354097.1（3年DFS）00Melchior2001284262100（OS）2.40

Taylor2001?338？96.8（5年OS）3.00.8合計12203.41.3

照射劑量20-26Gy的生存率————————————————————研究者劑量（Gy）例數(shù)隨診時間（月）無病生存率——————————————————————————Bamberg264835595.8%Sultanem25354097.1%Niewald201015495.8%Read20943496.0%____________________________________________單藥化療：對化療高度敏感，復(fù)發(fā)或晚期應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的方案，CR達(dá)85-100%。最近10年，有六個研究組，應(yīng)用單藥卡鉑一周期或二周期。隨診時間28-74月，復(fù)發(fā)率0-8.6%。單純化療精原細(xì)胞瘤對化療高度敏感，復(fù)發(fā)或晚期精原細(xì)胞瘤應(yīng)用順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，完全緩解率達(dá)85-100%。因此，有人認(rèn)為I期睪丸精原細(xì)胞瘤，單純化療可能取得很好的療效，應(yīng)用單藥或減少化療療程可降低其毒副作用?？ㄣK單藥化療的治療結(jié)果研究者例數(shù)化療周期中位隨診時間（月）復(fù)發(fā)例數(shù)（%）

Dieckmann2000931488（8.6）

322480Oliver1994651