顱底內(nèi)外溝通區(qū)的顯微外科解剖

顱底內(nèi)外溝通區(qū)的顯微外科解剖顱底可視為一板兩面,顱內(nèi)面承載著腦底結(jié)構(gòu)如額葉、下丘腦-垂體、海綿竇、顳葉、腦干、小腦與顱神經(jīng)等等,顱底板的裂隙有進(jìn)出顱的神經(jīng)血管經(jīng)過,其間也藏有固有結(jié)構(gòu)如內(nèi)耳、迷路、頸靜脈球等等,顱底外面是面顱與頸顱結(jié)構(gòu)如鼻腔、鼻旁竇、顳下窩、翼腭窩、咽旁間隙等等。顱底腫瘤可向顱內(nèi)外溝通,累及上述三者結(jié)構(gòu),位置深在,解剖關(guān)系復(fù)雜,是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)。本研究從顯微外科解剖角度來理解顱內(nèi)外溝通區(qū)的解剖關(guān)系,尋找定位手術(shù)標(biāo)志,為該區(qū)域的手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。第一章顱鼻蝶溝通區(qū)的顯微解剖目的研究前顱窩與鼻腔、鼻旁竇溝通,鞍區(qū)與蝶竇、鼻腔溝通區(qū)的顯微外科解剖關(guān)系。確認(rèn)經(jīng)額徑路的手術(shù)標(biāo)志。方法觀察和測(cè)量前顱底骨性構(gòu)成,額鼻縫、盲孔、篩板、蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)、垂體窩、蝶竇、鼻腔、篩竇、前鼻棘等間的關(guān)系。觀察經(jīng)額三種入路和經(jīng)蝶入路相關(guān)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、顱底與顱外結(jié)構(gòu)的顯露。結(jié)果篩板位于前顱底中央前部,介入額骨、蝶骨平臺(tái)與篩骨迷路之間,上接額葉,下為鼻腔頂。蝶骨平臺(tái)為蝶竇上壁,其后有視交叉溝、鞍結(jié)節(jié)和垂體窩,外側(cè)有視神經(jīng)。額鼻縫至盲孔的距離為12.70±1.28mm,額鼻縫至篩板后界的距離為35.67±1.12mm,額鼻縫至蝶棱的距離為51.40±2.98mm,額鼻縫至鞍結(jié)節(jié)的距離為54.32±1.89mm,額鼻縫至鞍背的距離為65.78±1.56mm。盲孔至篩前孔的距離為10.98±1.12mm,盲孔至篩后孔的距離為25.11±1.25mm。前鼻棘至蝶竇開口的距離為42.34±2.23mm,前鼻棘至鼻腔頂篩板前界的距離為41.88±0.24mm,前鼻棘至鼻腔頂篩板后界的距離為52.05±.45mm。結(jié)論顱鼻蝶溝通區(qū)是以篩板和蝶竇為媒介,前顱窩與鼻腔,鞍區(qū)與蝶竇、鼻腔得以溝通。經(jīng)額入路的手術(shù)標(biāo)志分為三級(jí)：一級(jí)手術(shù)標(biāo)志是額鼻縫,二級(jí)手術(shù)標(biāo)志是盲孔,三級(jí)手術(shù)標(biāo)志有篩板、蝶骨平臺(tái)、蝶棱、鞍結(jié)節(jié)和蝶竇等。經(jīng)鼻蝶的手術(shù)標(biāo)志分為三級(jí)：一級(jí)手術(shù)標(biāo)志是前鼻棘,二級(jí)標(biāo)志是蝶竇開口,三級(jí)標(biāo)志是蝶竇。經(jīng)額底下入路可廣泛暴露此溝通區(qū)域。第二章顱眶溝通區(qū)的顯微解剖目的研究前顱窩與眼眶的解剖關(guān)系,眶上裂與視神經(jīng)管內(nèi)結(jié)構(gòu),確認(rèn)經(jīng)眶外側(cè)入路的手術(shù)標(biāo)志。方法觀察和測(cè)量眶頂、視神經(jīng)管和眶上裂的骨性構(gòu)成,測(cè)量眶上孔與篩前孔、篩后孔、視神經(jīng)管的距離,眶上裂與視柱、頸動(dòng)脈溝、圓孔等的關(guān)系。結(jié)果顱眶溝通主要是經(jīng)過位于眶尖的視神經(jīng)管與眶上裂,視神經(jīng)管內(nèi)走行的結(jié)構(gòu)有視神經(jīng)與眼動(dòng)脈,眼眶經(jīng)視神經(jīng)管連向鞍區(qū)?？羯狭咽沁M(jìn)出眼眶神經(jīng)的主要通道,有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和眼神經(jīng)等,眼眶借眶上裂與中顱窩海綿竇相接?？羯峡字量魞?nèi)篩前孔的距離為30.12±2.35mm,至眶內(nèi)篩后孔的距離為39.75±1.25mm,至視神經(jīng)管眶口的距離為43.35±1.67mm。結(jié)論顱眶溝通可以是眶頂板直接破壞,但主要是經(jīng)視神經(jīng)管與眶上裂連向中顱窩的鞍區(qū)和海綿竇。經(jīng)眶外側(cè)入路的一級(jí)解剖標(biāo)志有眶上孔或眶上切跡、眶額動(dòng)脈管；二級(jí)標(biāo)志有眶上裂、前床突和視柱。經(jīng)眶外側(cè)入路可顯露眶內(nèi)結(jié)構(gòu),特別是較好暴露鞍區(qū)、海綿竇與中顱底外側(cè)部分。第三章中顱窩與顳下窩-翼腭窩溝通區(qū)的顯微解剖目的研究中顱窩與顳下窩、翼腭窩的解剖關(guān)系,海綿竇外側(cè)壁和中顱底的解剖三角。確認(rèn)額顳眶顴入路的手術(shù)標(biāo)志。方法觀察和測(cè)量海綿竇外側(cè)壁、圓孔、卵圓孔、棘孔、顳下窩、翼腭窩的結(jié)構(gòu)組成與關(guān)系。結(jié)果中顱窩底前界是眶上裂與眼眶,外側(cè)是顳窩,后借顳骨巖部與后顱窩相隔,海綿竇位于蝶鞍的兩側(cè),中顱底的內(nèi)側(cè)份,中顱窩借圓孔、卵圓孔、棘孔、破裂孔與其下的顳下窩、翼腭窩和咽旁間隙溝通。一級(jí)手術(shù)標(biāo)志有額顴縫、眶額動(dòng)脈管與棘孔。二級(jí)手術(shù)標(biāo)志有眶上裂、前床突、圓孔、卵圓孔與面神經(jīng)門。三級(jí)手術(shù)標(biāo)志有上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、腦膜中動(dòng)脈、翼突與顳骨嵴。結(jié)論中顱底骨板的下方即是顳下窩與翼腭窩,中顱窩-顳下窩-翼腭窩溝通區(qū)經(jīng)眶上裂、眶下裂與視神經(jīng)管連通眼眶,經(jīng)蝶腭孔通向鼻腔,內(nèi)側(cè)借蝶竇外側(cè)壁與蝶竇相隔,后是后顱窩的前界顳骨巖部和莖突前間隙。該溝通區(qū)的病變多累及海綿竇,故對(duì)海綿竇的處理是手術(shù)關(guān)鍵之一。額顳眶顴入路可以多視角進(jìn)入中顱窩-顳下窩-翼腭窩溝通區(qū),暴露廣泛,手術(shù)路徑短。第四章頸靜脈孔顱內(nèi)外溝通區(qū)的顯微解剖目的研究頸靜脈孔內(nèi)神經(jīng)血管關(guān)系,頸靜脈孔顱內(nèi)外區(qū)域的結(jié)構(gòu)和手術(shù)標(biāo)志。方法觀察和測(cè)量橋小腦角區(qū)、頸靜脈孔、顱頸交界和咽旁間隙的解剖關(guān)系。經(jīng)頸靜脈突入路的手術(shù)標(biāo)志。結(jié)果頸靜脈孔位于枕骨大孔的外側(cè)壁上,介于顳骨巖部與枕骨外側(cè)部之間,上有內(nèi)耳門,下借頸靜脈結(jié)節(jié)與舌下神經(jīng)管相隔,前是巖斜裂,后是乙狀竇溝,顱內(nèi)連向橋小腦角區(qū)和顱頸交界區(qū),外接咽旁間隙。頸靜脈孔內(nèi)走行有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和頸靜脈球。經(jīng)頸靜脈突入路以乳突、莖突、髁窩、二腹肌、寰椎橫突和頸靜脈突為手術(shù)標(biāo)志,可進(jìn)入頸靜脈孔后部,并同時(shí)顯露顱內(nèi)外區(qū)域。結(jié)論頸靜脈孔是后顱窩與顱外咽旁間隙溝通的主要通道,其內(nèi)走行有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和頸靜脈球,位置深在。由顱內(nèi)外聯(lián)合入路可以顯露此交通區(qū)的病變。手術(shù)徑路的中心點(diǎn)是頸靜脈突,頸靜脈突為頸靜脈孔后界,其外側(cè)是乳突,前外有莖乳孔,內(nèi)側(cè)是枕髁,后方是枕骨鱗部。顳下窩A型入路可廣泛顯露乳突腔、中耳、內(nèi)耳、頸靜脈孔、咽旁間隙。經(jīng)頸靜脈突入路的一級(jí)手術(shù)標(biāo)志是星點(diǎn)、乳突和寰椎橫突,二