丙泊酚對(duì)顱內(nèi)手術(shù)患者腦缺血缺氧性損傷的影響

丙泊酚對(duì)顱內(nèi)手術(shù)患者腦缺血缺氧性損傷的影響目的：顱內(nèi)手術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉壓迫及電凝止血等因素，均可造成術(shù)野周邊或其供血區(qū)不同范圍和程度的腦組織缺血/缺氧性損害，機(jī)械通氣及控制性降壓等因素亦可影響腦氧供需平衡。隨著顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、顱內(nèi)占位切除術(shù)、體外循環(huán)等外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，腦缺血/缺氧性損傷在臨床上越來(lái)越普遍，加上顱內(nèi)腫瘤患者常常在術(shù)前及術(shù)中發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦組織缺血、缺氧、水腫、壞死等病理性改變；術(shù)中電切、電凝、吸引、自動(dòng)拉鉤壓迫及牽拉等操作難免會(huì)導(dǎo)致周圍正常腦組織的缺血/缺氧性損傷；神經(jīng)外科手術(shù)較為精細(xì)，耗時(shí)比一般手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)不同程度地影響神經(jīng)細(xì)胞的代謝甚至造成腦組織損傷，并且直接影響到患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。因此，如何減輕和消除這種損傷以及闡明這種損傷的機(jī)制有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，也是近年來(lái)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。腦缺血缺氧性損傷機(jī)制可能與氧自由基及興奮性氨基酸（EAA）大量產(chǎn)生、鈣超載及細(xì)胞凋亡等多種因素共同作用的結(jié)果有關(guān)。生理?xiàng)l件下腦內(nèi)EAA與抑制性氨基酸水平保持動(dòng)態(tài)平衡，非生理性灌注可導(dǎo)致腦組織缺氧，誘發(fā)EAA的異常釋放產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用，從而損傷神經(jīng)細(xì)胞。丙泊酚作為一種在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用的靜脈全麻藥，既可通過(guò)增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳遞，也可通過(guò)抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞發(fā)揮麻醉作用，其主要作用位點(diǎn)是中樞抑制性的γ-氨基丁酸a受體(GABAa)。丙泊酚既可以降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率并保持腦血流與腦代謝的良好匹配，亦可抑制EAA的釋放，使腦缺血組織谷氨酸（Glu）的濃度降低，從而減輕EAA受體的介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用。丙泊酚可以直接與氧自由基反應(yīng)，減輕了脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而且還能保持自由基清除劑的活性，使超氧化物歧化酶（SOD）含量升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，丙泊酚對(duì)動(dòng)物腦缺血性損傷有保護(hù)作用，但其確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。目前，評(píng)價(jià)腦缺血缺氧性損傷指標(biāo)包括監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡、檢測(cè)興奮性氨基酸濃度、SOD活性和丙二醛（MDA）含量等方法，各代表不同的方面：監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡不僅反映腦組織氧的攝取與利用，同時(shí)也間接反映腦血流與顱內(nèi)壓變化；檢測(cè)EAA濃度并計(jì)算興奮性毒性指數(shù)（excitatorytoxicityindexETI）可反映腦損傷的程度及預(yù)后；檢測(cè)SOD、MDA反映腦組織中自由基的含量及脂質(zhì)過(guò)氧化程度。鑒于此，腦內(nèi)EAA、MDA、SOD及頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度（SjvO2）檢測(cè)相結(jié)合可以很好的反映腦組織的代謝。目前，臨床研究也已有報(bào)道丙泊酚對(duì)急性顱腦損傷的患者具有腦保護(hù)作用，但在顱內(nèi)手術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)EAA及SOD等指標(biāo)來(lái)衡量丙泊酚的腦保護(hù)作用的研究鮮有報(bào)道。顱內(nèi)手術(shù)應(yīng)用丙泊酚麻醉使患者不知不覺(jué)得到安全平穩(wěn)的麻醉同時(shí)，又可以降低副作用與減少并發(fā)癥，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，產(chǎn)生較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，有廣闊的應(yīng)用前景。方法：1一般資料擇期行顱內(nèi)腦膜瘤切除術(shù)患者28例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～65歲。隨機(jī)分為丙泊酚組（P組）和咪唑安定組（M組）兩組，每組14例。所有患者均為首次擇期顱內(nèi)腦膜瘤切除術(shù)患者，術(shù)前無(wú)明顯顱內(nèi)高壓，無(wú)冠心病、糖尿病、腎臟疾病以及其它合并癥。2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食8～12h，入手術(shù)室前兩組患者均肌注阿托品0.5mg，局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺并置管至頸內(nèi)靜脈球部。全麻誘導(dǎo)：P組順次靜注丙泊酚1.5~2.0mg/kg，芬太尼4μg/kg阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg，給氧去氮3min后氣管插管，5min后采用丙泊酚-瑞芬太尼-阿曲庫(kù)銨靜脈復(fù)合麻醉；M組順次靜注咪達(dá)唑侖0.1~0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg和阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg，全麻維持采用咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼-阿曲庫(kù)銨靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓心率等因素綜合判斷麻醉深度并相應(yīng)調(diào)整全麻復(fù)合液的輸注量。術(shù)中輸入液體為乳酸林格氏液溶液和羥乙基淀粉（萬(wàn)汶130/0.4），晶:膠體比例為1:1。Datex-ohmedaAestiva/5PSVPro麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8~10ml/kg,呼吸頻率10~12次/min。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)潮氣量。術(shù)中不應(yīng)用吸入性麻醉藥，剔除輸血病例，術(shù)中不應(yīng)用含糖的液體，以避免對(duì)試驗(yàn)的影響。3標(biāo)本采集和測(cè)定分別于全麻誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、切開(kāi)硬腦膜即刻（T3）、術(shù)畢（T4）、手術(shù)后1h（T5）五個(gè)時(shí)點(diǎn)同步采集頸內(nèi)靜脈球部和橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并取血液?biāo)本５ml至真空試管。2000r/min離心10min，移液器取血漿0.4ml，加1.2ml無(wú)水乙醇，混勻后，12000r/min離心30min，取上清1ml于-80℃冰箱凍存，避免反復(fù)凍融。血清EAA采用高效液相色譜法（HPLC法）測(cè)定、血清SOD活性采用改良鹽酸羥胺法以及MDA含量采用TBA熒光法測(cè)定。所有資料使用SPSS16.0軟件做統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)用單因素方差分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用校正后的P值）。結(jié)果：1兩組患者一般情況的比較兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、瑞芬太尼的用量和輸液量均無(wú)明顯差異（P>0.05）。手術(shù)過(guò)程中兩組患者M(jìn)AP和HR均無(wú)明顯差異(P>0.05)。2兩組患者腦氧供需平衡的比較2.1兩組患者SjvO2T4和T5較T1顯著升高(P<0.05)；兩組組間各時(shí)間點(diǎn)SjvO2無(wú)顯著差異(P>0.05)。2.2兩組患者頸內(nèi)靜脈血氧含量(CjvO2)T4和T5較T1顯著升高(P<0.05)；兩組組間各時(shí)間點(diǎn)CjvO2無(wú)顯著差異(P>0.05)。2.3兩組患者動(dòng)靜脈血氧含量差(Ca-jvO2)組內(nèi)T2、T3、T4和T5較T1顯著降低(P<0.05)；兩組組間各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。2.4兩組組內(nèi)腦氧攝取率(CERO2)T2、T3、T4和T5較T1顯著降低(P<0.05)；兩組組間各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。3兩組患者血清Glu、Gly、GABA濃度及興奮性毒性指數(shù)（ETI）的比較3.1兩組患者Glu濃度T4和T5較T1顯著升高(P<0.05)；兩組組間T4和T5時(shí)間點(diǎn)有顯著差異，P組顯著低于M組(P<0.05)。3.2兩組患者Gly濃度T4和T5較T1顯著升高(P<0.05)；兩組組間各時(shí)間點(diǎn)無(wú)顯著差異(P>0.05)。3.3兩組患者GABA濃度組內(nèi)進(jìn)行比較，P組T5較T1顯著降低(P<0.05)，M組T4和T5較T1顯著降低(P<0.05)；兩組組間T4和T5時(shí)間點(diǎn)有顯著差異，P組顯著高于M組(P<0.05)。3.4兩組患者ETI組內(nèi)進(jìn)行比較，P組T5較T1顯著升高(P<0.05)，M組T4和T5較T1顯著升高(P<0.05)；兩組組間T4和T5時(shí)間點(diǎn)有顯著差異，P組顯著低于M組(P<0.05)。4兩組患者血清SOD活性和MDA含量的比較4.1兩組組內(nèi)比較SOD活性有顯著差異，T4和T5時(shí)點(diǎn)較T1顯著降低(P<0.05)；兩組組間T4和T5時(shí)間點(diǎn)有顯著差異，P組顯著高于M組(P<0.05)。4.2兩組組內(nèi)比較MDA含量有顯著差異，T4和T5時(shí)點(diǎn)較T1顯著升高(P<0.05)；兩組組間T4和T5時(shí)間點(diǎn)有顯著差異，P組顯著低于M組(P<0.05)。結(jié)論：1在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)應(yīng)用丙泊