治療心力衰竭的藥物

治療心力衰竭的藥物目的要求掌握：強(qiáng)心苷類的藥理作用，體內(nèi)過程、正性肌力作用機(jī)制，臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治熟悉：CHF的治療藥物分類；非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物、血管擴(kuò)張藥、利尿藥、β-R(-)、鈣拮抗藥、ACEI及AT1-R(-)的作用特點(diǎn)

心力衰竭（heartfailure,HF)—各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，多為心肌收縮力下降，心排出血量不能滿足全身組織器官代謝需要得一種病理狀態(tài)；少數(shù)為舒張性心力衰竭體循環(huán)和肺循環(huán)---被動(dòng)性充血（充血性心力衰竭，congestiveheartfailure,CHF）臨床表現(xiàn)1．動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足：心輸出量減少倦怠、乏力2．靜脈系統(tǒng)淤血：肺充血(勞力性呼吸困難、端坐)肝淤血（上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化）消化道淤血（食欲下降、惡心、嘔吐）腎臟淤血（蛋白尿、腎功能減退）

世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí)

I級(jí)

體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛II級(jí)

活動(dòng)明顯受限，一般活動(dòng)可致乏力、心悸、氣短或心絞痛III級(jí)

體力活動(dòng)明顯受限，低于一般可致上述癥狀I(lǐng)V級(jí)

不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。三、治療CHF藥物的分類

1.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥卡托普利，氯沙坦螺內(nèi)酯2.利尿藥：噻嗪類

3.

-受體阻斷藥:美托洛爾等4.強(qiáng)心苷類地高辛5.擴(kuò)血管藥：硝普鈉6.非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地蘭)毒毛花苷K(strophanthinK)第一節(jié)強(qiáng)心苷類(cardiacglycosides)不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多個(gè)20~405少極少90~10033h毒毛花苷K多個(gè)2~55少090~10012~19h強(qiáng)心苷[體內(nèi)過程]A加快心肌收縮速度,使收縮敏捷[藥理作用]★1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）特點(diǎn):(一)對(duì)心臟的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑心輸出量使CHF壓力容積環(huán)左移下移強(qiáng)心苷【正性肌力作用機(jī)制】

抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶20%(1)細(xì)胞內(nèi)Na+↑

Na+-Ca2+交換

“以Ca2+釋Ca2+

（2）細(xì)胞內(nèi)K+心肌細(xì)胞的自律性提高產(chǎn)生各種心律失常細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制

細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca+↑↑抑制Na+-K+-ATPase2.減慢心率作用（negativechronotropicaction)繼發(fā)于強(qiáng)心苷的正性肌力作用對(duì)正常心率影響小對(duì)心率加快者可顯著減慢心率機(jī)制：1)輸出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性強(qiáng)心苷特點(diǎn):強(qiáng)心苷

3.對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響：竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)速度縮短心房有效不應(yīng)期機(jī)制：迷走神經(jīng)活性－－加速K+外流減慢Ca2+內(nèi)流提高浦肯野纖維的自律性縮短浦肯野纖維有效不應(yīng)期

機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶

發(fā)生快速型心律失常(二)對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用大量:(+)CTZ---嘔吐中毒量：(+)交感中樞---快速心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導(dǎo)↓(三)利尿明顯利尿正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶正常人：血壓↑CHF:↓交感>收縮血管(四)對(duì)血管的作用收縮血管血管阻力降低，心排血量增加[臨床應(yīng)用]★效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、1.治療CHF最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓伴機(jī)械阻塞的CHF、活動(dòng)性心肌炎1.治療CHF不用：擴(kuò)張性心肌病、心肌肥厚、舒張性心力衰竭者-----ACEI與β-R阻斷藥2.治療某些心律失常心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速3.心臟毒性：[不良反應(yīng)]★1.胃腸道反應(yīng):早期興奮CTZ－停藥2.CNS神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):黃視癥、綠視癥－停藥

1)快速型心律失常:室早.室顫原因:Na+-K+-ATP↓↓;遲后除極3)竇性心動(dòng)過緩－停藥2)房室傳導(dǎo)阻滯中毒預(yù)防警惕中毒先兆和停藥指征監(jiān)測血藥濃度地高辛>3ng/ml及時(shí)糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死中毒救治補(bǔ)鉀2.快速性心律失常者3.嚴(yán)重室速和室顫苯妥英鈉、利多卡因4.心動(dòng)過緩或房室阻滯阿托品5.致死性中毒地高辛抗體1.停藥[相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮---減量2.苯妥英鈉----增量3.擬腎上腺素藥----易中毒4.排鉀利尿藥----易中毒

給藥方法先全效量后維持量－經(jīng)典方法顯效快，易中毒2.每日維持量療法－4～5t1/2達(dá)到穩(wěn)態(tài)顯效慢，但不易中毒強(qiáng)心苷類特點(diǎn)：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小對(duì)嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開發(fā)的品種不多，臨床應(yīng)用的僅3～5種二非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類長期交感活性↑，β受體下調(diào)，敏感性↓用于：強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳或禁忌、伴心率減慢或傳導(dǎo)阻滯藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、異布帕明

多巴胺：1.激動(dòng)D1、D2、β受體2.擴(kuò)張腎血管、利尿3.正性肌力、增加心輸出量4.靜滴用于急性心衰（二）磷酸二酯酶抑制藥

機(jī)制:抑制PDE-Ⅲ活性，細(xì)胞內(nèi)cAMP水平1、增加心肌收縮力2、直接舒張外周血管3、對(duì)心率、血壓無明顯影響4、常用藥物：氨力農(nóng)、米力農(nóng)5、不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、心律失常、肝損、血小板減少；匹莫苯：

抑制PDEⅢ，提高心肌收縮成分對(duì)Ca2+的敏感性，使心肌收縮力加強(qiáng)；“鈣增敏藥”

第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥特點(diǎn)：1.緩解心衰癥狀2.提高生活質(zhì)量降低病死率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚

一.ACEI

卡托普利、依那普利1.↓外周阻力，↓醛固酮生成2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)治療CHF的作用機(jī)制:4.抑制交感神經(jīng)活性ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率與利尿藥、地高辛合用－治療CHF的基礎(chǔ)藥物ACEI臨床應(yīng)用三.抗醛固酮藥二.AT1受體拮抗藥螺內(nèi)酯氯沙坦合用ACEI可增強(qiáng)療效，效果更佳機(jī)制：舒張V--回心血量

—前負(fù)荷

--LVEDP

—緩解肺淤血舒張小A--外周阻力

—后負(fù)荷

—心輸出量

—增加動(dòng)脈供血第三節(jié)擴(kuò)血管藥硝酸酯類擴(kuò)張V易耐受肼屈嗪(hydralazine)擴(kuò)張小A---↑心輸出量、腎血流量硝普鈉(nitroprussidesodium)擴(kuò)張小V、小A---控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)α1-R擴(kuò)張V.A---↓心前.后負(fù)荷硝苯地平主要用于高血壓合并心力衰竭的患者伴急性肺水腫：呋噻米

不良反應(yīng)：加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂利尿藥

適用于伴有水腫或有明顯淤血者輕度：單獨(dú)應(yīng)用