CRRT-抗凝詳解課件

為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費(fèi)用減少重新安裝管路的護(hù)理時(shí)間18–30hr持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求18–30hr持續(xù)腎臟替代治療的影響因素血管通路位置中心靜脈導(dǎo)管:口徑,管腔設(shè)計(jì)血流可靠性血濾管路設(shè)計(jì)透析膜的生物相容性護(hù)理人員的培訓(xùn)及專業(yè)技能抗凝效果持續(xù)腎臟替代治療的影響因素血管通路位置為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,Mos持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用抗凝需謹(jǐn)慎持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管全身抗凝抗凝需謹(jǐn)慎持續(xù)腎臟替代的預(yù)沖通常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對管路進(jìn)行預(yù)沖洗。用2000IU/L、10000IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南持續(xù)腎臟替代的預(yù)沖通常采用5000～10000IU/L8國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的抗凝方法抗凝方法病例數(shù)(%)單藥抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸櫞酸26(1.2)聯(lián)合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸櫞酸52(2.3)無抗凝137(6.1)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的抗凝方法抗凝方法病例數(shù)(%)單藥抗凝普通肝素8抗凝方法抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素?zé)o抗凝抗凝方法抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇基礎(chǔ)疾?。耗δ?、肝腎功能現(xiàn)有抗凝措施臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)因素持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇基礎(chǔ)疾?。耗δ堋⒏文I功能經(jīng)濟(jì)因素肝素抗凝肝素抗凝12CRRT時(shí)的肝素抗凝一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注每4～6h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。APTT24-42s2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT時(shí)的肝素抗凝一般首次負(fù)荷劑量2000～5000CRRT時(shí)的肝素抗凝出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險(xiǎn)較大5010–2060<250危險(xiǎn)較小15–255–1045160–180無危險(xiǎn)性102.5–530120CRRT時(shí)的肝素抗凝出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量維持劑量APTTACT危肝素作用1、抗凝血：肝素（1）增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生。3、具有調(diào)血脂的作用。4、可作用于補(bǔ)體系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。肝素作用1、抗凝血：肝素肝素不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)是易引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是一種藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥，是肝素治療中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肝素不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)是易引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出肝素不良反應(yīng)藥物所致的血小板減少癥主要分為兩型:Ⅰ型：較常見，一般在應(yīng)用5d內(nèi)發(fā)生，血小板下降較輕，為一過性，可自行恢復(fù)。不發(fā)生血栓形成，非免疫性；骨髓被藥物毒性作用抑制所致Ⅱ型：遲發(fā)性免疫介導(dǎo)的綜合征，應(yīng)用肝素5-15d后發(fā)病，引起嚴(yán)重血小板減少，伴發(fā)血栓形成，是嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是血小板膜受體異常結(jié)合，引起大量血小板激活、聚集，血小板數(shù)量下降，呈高凝狀態(tài)，而非出血。一般出現(xiàn)在使用肝素5-10天后，若近三月有肝素治療史，也可迅速發(fā)生血小板減少。肝素不良反應(yīng)藥物所致的血小板減少癥主要分為兩型:發(fā)病的中心肝素不良反應(yīng)肝素相關(guān)血小板減少癥:普通肝素＞低分子肝素＞磺達(dá)肝素女性＞男性牛提取物＞豬提取物靜脈應(yīng)用＞皮下應(yīng)用黑人＞白人病情重、高齡外科術(shù)后＞內(nèi)科＞妊娠婦女肝素不良反應(yīng)肝素相關(guān)血小板減少癥:普通肝素＞低分子肝素＞磺肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)普通肝素的分子量在5～30ku，半衰期在1～1.5h，不能被濾器清除，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，且ATⅢ缺乏的患者不適用（低蛋白血癥）肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價(jià)格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠肝素：魚精蛋白100U：0.7---1mg？肝素：魚精蛋白100U：1mg肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)普通肝素的分子量在5～30ku，半衰期在1肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時(shí)魚精蛋白對抗缺點(diǎn)出血危險(xiǎn)需監(jiān)測APTT或ACT，且APTT與濾器壽命無關(guān)肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素局部抗凝有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南肝素局部抗凝有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝22低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為4～6ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3～4h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為4～6低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南LMWH抗凝方法首劑量15-20IU/kg，維持量5-10IU/（kg·h）LMWH抗凝監(jiān)測不用監(jiān)測APTT，應(yīng)監(jiān)測抗fⅩa活性控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果，且無出血危險(xiǎn)?？筬Ⅹa活性超過0.45-0.8IU/ml則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥?？筬Ⅹa活性檢測在臨床無法常規(guī)進(jìn)行。低分子肝素抗凝LMWH抗凝方法低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素。半衰期長（CRRT結(jié)束后抗凝效果可長達(dá)4h）不同廠家量效關(guān)系差別較大低分子肝素分子量小，可以被血液濾過清除低分子肝素抗凝與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但長期低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的；可出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血對于高凝患者；重癥胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可換用肝素抗凝；不能或僅能部分被肝素中和低分子肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但長期低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的；可出現(xiàn)消化道HIT發(fā)生率較低更強(qiáng)的抗fⅩa活性更穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的抗凝效果（對合并低蛋白血癥患者）更少的出血幾率不用監(jiān)測APTT低分子肝素抗凝HIT發(fā)生率較低低分子肝素抗凝無肝素抗凝無肝素抗凝30模式：前稀釋，血流量200-300ml肝素預(yù)沖管路；沖洗回路，30-60min，每次100-200ml沖洗液：生理鹽水，斷開動(dòng)脈端血流無肝素抗凝模式：前稀釋，血流量200-300ml無肝素抗凝優(yōu)勢出血風(fēng)險(xiǎn)低，特別適用于對合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群無肝素抗凝優(yōu)勢無肝素抗凝劣勢濾器壽命短血液丟失量大超濾不能達(dá)標(biāo)（管路沖洗）治療時(shí)間不能達(dá)標(biāo)護(hù)士工作量大反復(fù)沖洗管路增加感染幾率導(dǎo)致大量凝血因子消耗無肝素抗凝劣勢無肝素抗凝優(yōu)勢出血風(fēng)險(xiǎn)低？無肝素抗凝適用于對合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群？優(yōu)勢無肝素抗凝適用于對合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群？枸櫞酸局部抗凝枸櫞酸局部抗凝35枸櫞酸理化特性別名：檸檬酸三鈉分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10物理特性：一種弱酸強(qiáng)堿鹽，且易溶于水，難溶于乙醇，PH值約為8具有金屬離子絡(luò)合能力，對鈣、鎂、鐵具有良好絡(luò)合能力。枸櫞酸理化特性別名：檸檬酸三鈉枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3枸櫞酸抗凝的原理枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝圖示Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝圖示Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLD枸櫞酸局部抗凝方案說明根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸局部抗凝方案說明根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋廣州華南醫(yī)療用品有限公司成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000mlRheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液成分分子量含量(g)mmo枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處

(血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵RheaterACD-AVVPV枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=（1.2-1.5）xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterAC枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVV枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(枸櫞酸泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵Rhea枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4D枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVP枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣枸櫞酸輸注速度調(diào)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案優(yōu)勢劣勢不宜出血操作復(fù)雜抗凝效果穩(wěn)定持久代謝性堿中毒濾器管路壽命長高鈉血癥增加濾器生物相容性存在枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)抗凝監(jiān)測方便費(fèi)用較高用法：4%枸櫞酸鈉110-190ml/h監(jiān)測方式：濾器后血鈣0.25-0.35mol/L枸櫞酸局部抗凝方案優(yōu)勢劣勢不宜出血操作復(fù)雜抗凝效果穩(wěn)定持久代枸櫞酸抗凝相對禁忌癥肝功能衰竭（TB＞6mol/L）不可逆的低血壓＜90/60mmHg不可逆的低氧血癥＜60mmHg枸櫞酸抗凝相對禁忌癥肝功能衰竭（TB＞6mol/L）枸櫞酸抗凝注意事項(xiàng)1分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化為3分子碳酸氫鈉；10ml枸櫞酸鈉（4%）相當(dāng)于7ml碳酸氫鈉（5%）補(bǔ)充的鈣劑并不是枸櫞酸結(jié)合的鈣外周血游離鈣反應(yīng)安全性，濾器后后游離鈣反應(yīng)有效性抗凝效果欠佳時(shí)可降低血流速或增加枸櫞酸用量對PT/APTT無影響，ACT可明顯延長外周血游離鈣＞2.5可作為判斷枸櫞酸蓄積的參考枸櫞酸抗凝注意事項(xiàng)1分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化為3分子碳酸氫鈉；10ml新型簡易含鈣置換液枸櫞酸抗凝R枸櫞酸VNaHCO3含鈣置換液1、使用商品化置換液2、不需要維持性鈣劑輸注3、簡化輸注裝置，提高上機(jī)效率新型簡易含鈣置換液枸櫞酸抗凝R枸櫞酸VNaHCO3含鈣置換液57新型簡易含鈣置換液枸櫞酸抗凝濾器后游離鈣外周血游離鈣血流速度調(diào)整枸櫞酸速度調(diào)整碳酸氫鈉速度調(diào)整0.61.0-1.2減少10-20ml增加10ml減少5ml0.51.0-1.2減少10ml或增加10ml或減少5ml0.25–0.501.0–1.2不變不變不變＜0.251.0-1.2或增加10ml減少10-20ml增加5-10ml＜0.250.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時(shí)補(bǔ)鈣＜0.25＜0.8若合并代謝性酸中毒，高度懷疑枸櫞酸中毒，需立即停枸櫞酸，必要時(shí)調(diào)整碳酸氫根濃度新型簡易含鈣置換液枸櫞酸抗凝濾器后游離鈣外周血游離鈣血流速度58新型簡易含鈣置換液枸櫞酸抗凝R枸櫞酸VNaHCO3含鈣置換液4L置換液＋250ml5%碳酸氫鈉PH7.402L置換液＋125ml5%碳酸氫鈉PH7.404L置換液＋62.5ml5%碳酸氫鈉PH7.40新型簡易含鈣置換液枸櫞酸抗凝R枸櫞酸VNaHCO3含鈣置換液59枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣泵速枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測每次更換輸液部位或管路后1–枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測定HCO3若測定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若HCO3增加>10mEq枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測定血Na若測定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測若患者血Na上升10mEq/枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)次要原因溶液含有35mEq/LHCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:CitrateLock總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥:CitrateLock總鈣增加,而

謝謝您的關(guān)注！謝謝您的關(guān)注！65xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！66xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！67為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求降低治療費(fèi)用減少重新安裝管路的護(hù)理時(shí)間18–30hr持續(xù)腎臟替代治療管路壽命滿足治療要求18–30hr持續(xù)腎臟替代治療的影響因素血管通路位置中心靜脈導(dǎo)管:口徑,管腔設(shè)計(jì)血流可靠性血濾管路設(shè)計(jì)透析膜的生物相容性護(hù)理人員的培訓(xùn)及專業(yè)技能抗凝效果持續(xù)腎臟替代治療的影響因素血管通路位置為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命減少管路凝血導(dǎo)致的血液成分的丟失（紅細(xì)胞、凝血因子）為什么抗凝？延長管路、濾器使用壽命低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維HofbauerR,Mos持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用抗凝需謹(jǐn)慎持續(xù)腎臟替代的抗凝血濾濾器與管全身抗凝抗凝需謹(jǐn)慎持續(xù)腎臟替代的預(yù)沖通常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對管路進(jìn)行預(yù)沖洗。用2000IU/L、10000IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南持續(xù)腎臟替代的預(yù)沖通常采用5000～10000IU/L75國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的抗凝方法抗凝方法病例數(shù)(%)單藥抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸櫞酸26(1.2)聯(lián)合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸櫞酸52(2.3)無抗凝137(6.1)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的抗凝方法抗凝方法病例數(shù)(%)單藥抗凝普通肝素8抗凝方法抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素?zé)o抗凝抗凝方法抗凝方法局部抗凝普通肝素+魚精蛋白枸櫞酸抗凝全身抗凝持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇基礎(chǔ)疾病：凝血功能、肝腎功能現(xiàn)有抗凝措施臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)濟(jì)因素持續(xù)腎臟替代的抗凝選擇基礎(chǔ)疾病：凝血功能、肝腎功能經(jīng)濟(jì)因素肝素抗凝肝素抗凝79CRRT時(shí)的肝素抗凝一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注每4～6h監(jiān)測APTT，調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。APTT24-42s2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT時(shí)的肝素抗凝一般首次負(fù)荷劑量2000～5000CRRT時(shí)的肝素抗凝出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險(xiǎn)較大5010–2060<250危險(xiǎn)較小15–255–1045160–180無危險(xiǎn)性102.5–530120CRRT時(shí)的肝素抗凝出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量維持劑量APTTACT危肝素作用1、抗凝血：肝素（1）增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生。3、具有調(diào)血脂的作用。4、可作用于補(bǔ)體系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。肝素作用1、抗凝血：肝素肝素不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)是易引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是一種藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥，是肝素治療中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。肝素不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)是易引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出肝素不良反應(yīng)藥物所致的血小板減少癥主要分為兩型:Ⅰ型：較常見，一般在應(yīng)用5d內(nèi)發(fā)生，血小板下降較輕，為一過性，可自行恢復(fù)。不發(fā)生血栓形成，非免疫性；骨髓被藥物毒性作用抑制所致Ⅱ型：遲發(fā)性免疫介導(dǎo)的綜合征，應(yīng)用肝素5-15d后發(fā)病，引起嚴(yán)重血小板減少，伴發(fā)血栓形成，是嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是血小板膜受體異常結(jié)合，引起大量血小板激活、聚集，血小板數(shù)量下降，呈高凝狀態(tài)，而非出血。一般出現(xiàn)在使用肝素5-10天后，若近三月有肝素治療史，也可迅速發(fā)生血小板減少。肝素不良反應(yīng)藥物所致的血小板減少癥主要分為兩型:發(fā)病的中心肝素不良反應(yīng)肝素相關(guān)血小板減少癥:普通肝素＞低分子肝素＞磺達(dá)肝素女性＞男性牛提取物＞豬提取物靜脈應(yīng)用＞皮下應(yīng)用黑人＞白人病情重、高齡外科術(shù)后＞內(nèi)科＞妊娠婦女肝素不良反應(yīng)肝素相關(guān)血小板減少癥:普通肝素＞低分子肝素＞磺肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)普通肝素的分子量在5～30ku，半衰期在1～1.5h，不能被濾器清除，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)，且ATⅢ缺乏的患者不適用（低蛋白血癥）肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價(jià)格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠肝素：魚精蛋白100U：0.7---1mg？肝素：魚精蛋白100U：1mg肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)普通肝素的分子量在5～30ku，半衰期在1肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過量時(shí)魚精蛋白對抗缺點(diǎn)出血危險(xiǎn)需監(jiān)測APTT或ACT，且APTT與濾器壽命無關(guān)肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素局部抗凝有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南肝素局部抗凝有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝89低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為4～6ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期3～4h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為4～6低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南低分子肝素抗凝2019-----ICU中血液凈化的應(yīng)用指南LMWH抗凝方法首劑量15-20IU/kg，維持量5-10IU/（kg·h）LMWH抗凝監(jiān)測不用監(jiān)測APTT，應(yīng)監(jiān)測抗fⅩa活性控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可達(dá)到理想的抗凝效果，且無出血危險(xiǎn)?？筬Ⅹa活性超過0.45-0.8IU/ml則可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。抗fⅩa活性檢測在臨床無法常規(guī)進(jìn)行。低分子肝素抗凝LMWH抗凝方法低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素。半衰期長（CRRT結(jié)束后抗凝效果可長達(dá)4h）不同廠家量效關(guān)系差別較大低分子肝素分子量小，可以被血液濾過清除低分子肝素抗凝與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但長期低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的；可出現(xiàn)消化道、呼吸道的出血對于高凝患者；重癥胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可換用肝素抗凝；不能或僅能部分被肝素中和低分子肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但長期低分子肝素抗凝還是有風(fēng)險(xiǎn)的；可出現(xiàn)消化道HIT發(fā)生率較低更強(qiáng)的抗fⅩa活性更穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的抗凝效果（對合并低蛋白血癥患者）更少的出血幾率不用監(jiān)測APTT低分子肝素抗凝HIT發(fā)生率較低低分子肝素抗凝無肝素抗凝無肝素抗凝97模式：前稀釋，血流量200-300ml肝素預(yù)沖管路；沖洗回路，30-60min，每次100-200ml沖洗液：生理鹽水，斷開動(dòng)脈端血流無肝素抗凝模式：前稀釋，血流量200-300ml無肝素抗凝優(yōu)勢出血風(fēng)險(xiǎn)低，特別適用于對合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群無肝素抗凝優(yōu)勢無肝素抗凝劣勢濾器壽命短血液丟失量大超濾不能達(dá)標(biāo)（管路沖洗）治療時(shí)間不能達(dá)標(biāo)護(hù)士工作量大反復(fù)沖洗管路增加感染幾率導(dǎo)致大量凝血因子消耗無肝素抗凝劣勢無肝素抗凝優(yōu)勢出血風(fēng)險(xiǎn)低？無肝素抗凝適用于對合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群？優(yōu)勢無肝素抗凝適用于對合并出血或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的高危人群？枸櫞酸局部抗凝枸櫞酸局部抗凝102枸櫞酸理化特性別名：檸檬酸三鈉分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10物理特性：一種弱酸強(qiáng)堿鹽，且易溶于水，難溶于乙醇，PH值約為8具有金屬離子絡(luò)合能力，對鈣、鎂、鐵具有良好絡(luò)合能力。枸櫞酸理化特性別名：檸檬酸三鈉枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)枸櫞酸代謝(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3枸櫞酸抗凝的原理枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝圖示Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝圖示Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLD枸櫞酸局部抗凝方案說明根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF枸櫞酸局部抗凝方案說明根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋廣州華南醫(yī)療用品有限公司成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000mlRheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液成分分子量含量(g)mmo枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處

(血泵前)根據(jù)患者病情,設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備輸液泵RheaterACD-AVVPV枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=（1.2-1.5）xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterAC枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量枸櫞酸局部抗凝方案置換液中不含鈣RheaterACD-AVV枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(枸櫞酸泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵Rhea枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測Q2hx4Q4hx4D枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00–1.20mmol/L靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.20–0.40mmol/L枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVP枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血枸櫞酸輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣枸櫞酸輸注速度調(diào)枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣10%葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案優(yōu)勢劣勢不宜出血操作復(fù)雜抗凝效果穩(wěn)定持久代謝性堿中毒濾器管路壽命長高鈉血癥增加濾器生物相容性存在枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)抗凝監(jiān)測方便費(fèi)用較高用法：4%枸櫞酸鈉110-190ml/h監(jiān)測方式：濾器后血鈣0.25-0.35mol/L枸櫞酸局部抗凝方案優(yōu)勢劣勢不宜出血操作復(fù)雜抗凝效果穩(wěn)定持久代枸櫞酸抗凝相對禁忌癥肝功能衰竭（TB＞6mol/L）不可逆的低血壓＜90/60mmHg不可逆的低氧血癥＜60mmHg枸櫞酸抗凝相對禁忌癥肝功能衰竭（TB＞6mol/L）枸櫞酸抗凝注意事項(xiàng)1分子枸櫞酸轉(zhuǎn)化為3分子碳酸氫鈉；10ml枸櫞酸鈉（4%）相當(dāng)于7ml碳酸氫鈉（5%）補(bǔ)充的鈣劑并不是枸櫞酸結(jié)合的鈣外周血