醫(yī)院培訓(xùn)課件：《ICU常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)及護(hù)理》

ICU常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)及護(hù)理ICU是什么添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本更重的病人更多的監(jiān)測(cè)和治療手段更多的人ICU是什么ICU的核心監(jiān)測(cè)評(píng)估治療滴定式治療ICU常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)01常規(guī)護(hù)理02ICU常見(jiàn)疾病護(hù)理03目錄CONTENTS章節(jié)01ICU常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)何謂監(jiān)測(cè)WHY？掌握病情，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后呼吸功能循環(huán)功能腹部、血液、生化、內(nèi)環(huán)境……循環(huán)功能監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺術(shù)直入法見(jiàn)血后進(jìn)針角度降為10~15°再進(jìn)一點(diǎn)后輕柔置入套管穿透法見(jiàn)血后穿透，去掉針芯，回退，到血流出時(shí)再旋轉(zhuǎn)置入套管成人：18~20G，兒童22G，嬰兒24G有創(chuàng)動(dòng)脈壓力波形1.收縮期上升支:與壓力上升速率(dp/dt)相關(guān)，粗略反映心肌收縮力2.收縮期峰值3.收縮期下降支:大致反映外周阻力4.重搏切跡:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉5.舒張期血液流向外周血管6.舒張末壓123456無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)柯羅特·柯夫醫(yī)生提出的“斷、續(xù)、流”的原理進(jìn)行測(cè)量非侵入性操作，操作簡(jiǎn)單易行，重復(fù)性好測(cè)量間斷、非持續(xù)性的，可能會(huì)影響臨床的救治測(cè)量結(jié)果與肢體活動(dòng)、袖帶寬度、袖帶松緊度有直接關(guān)系有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)為持續(xù)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不受人工加壓、袖帶松緊的影響，更為精確可以根據(jù)波形變化判斷分析心肌功能的變化使用血管活性藥時(shí)可以更早的發(fā)現(xiàn)血壓的變化快速、及時(shí)獲得血液標(biāo)本，減少護(hù)士的工作量及患者痛苦有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥感染血栓形成、栓塞其他機(jī)械性和技術(shù)性并發(fā)癥如假性動(dòng)脈瘤、局部血腫；......有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥禁忌癥改良Allen試驗(yàn)（-）穿刺部位感染動(dòng)脈瘤或瘢痕組織形成凝血功能障礙側(cè)枝循環(huán)不良雷諾現(xiàn)象和脈管炎嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)多次血?dú)夥治鰺o(wú)創(chuàng)測(cè)壓困難

無(wú)創(chuàng)VS有創(chuàng)高血壓和低血壓時(shí)兩組測(cè)量的差異呈雙向性動(dòng)脈硬化嚴(yán)重時(shí)差異更為明顯無(wú)創(chuàng)血壓值與袖帶的寬度和松緊相關(guān)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)部位選擇SBP自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈逐漸變高，DBP逐漸降低理論上只要各動(dòng)脈血管管徑＞2mm～3mm的均可當(dāng)做監(jiān)測(cè)部位常選用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈易滑動(dòng)，誤穿率高；神經(jīng)分布多，疼痛；不易固定，約束情況下易發(fā)生水腫、滲血橈動(dòng)脈位置表淺，穿刺成功率高；壁厚，不易滲血及形成血腫；神經(jīng)分布少；遠(yuǎn)離中心血管，數(shù)值有偏差足背動(dòng)脈位置深，不易穿到；不易觀察穿刺部位出血；下肢活動(dòng)導(dǎo)致不易固定；反復(fù)穿刺易導(dǎo)致瘢痕形成影響下肢遠(yuǎn)端供血股動(dòng)脈位置深，穿刺成功率低；易損傷正中神經(jīng)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，影響留置時(shí)間肱動(dòng)脈動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)部位選擇動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)管理妥善固定，定期沖管（肝素？）防脫出、扭曲及受壓等觀察ABP測(cè)定值與波形變化換能器與患者腋中線第4肋間同水平測(cè)壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血、感染等征象動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)影響因素測(cè)量部位系統(tǒng)校零管道阻塞或留置針位置不當(dāng)穿刺套管及壓力套裝連接不緊密動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥觀察及護(hù)理感染導(dǎo)管脫落嚴(yán)格無(wú)菌操作，物品必須保證無(wú)菌，應(yīng)固定牢固，特別是煩躁患者加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，減少滲血、加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫必要時(shí)用約束帶約束穿刺側(cè)上肢固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)行包扎或包扎過(guò)緊管路內(nèi)若有血液，或取動(dòng)脈血樣后應(yīng)及時(shí)沖洗；若有血塊，應(yīng)及時(shí)抽吸，切勿推入導(dǎo)管及連接管予肝素鹽水定期沖洗觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端皮膚的顏色與溫度，或比較雙側(cè)指脈氧動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥觀察及護(hù)理血栓及肢體缺血中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，右心前負(fù)荷容量反應(yīng)性正常值：2–6mmHg中心靜脈穿刺中心靜脈壓監(jiān)測(cè)目的了解CVP，作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo);鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致；可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；CVP通路也是輸血輸液及搶救藥物的重要通路。中心靜脈壓波形典型的中心靜脈壓波形包含三個(gè)正向波a

波c

波v

波c

波可能看不見(jiàn)a

波通常是最大的波a

波–心房收縮c

波–三尖瓣關(guān)閉v

波–三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房充盈中心靜脈壓波形的鑒別–采用EKGa

波–在P波后,PR間期內(nèi)出現(xiàn)c

波–在QRS波末,RST連接處出現(xiàn)v

波–在T波后出現(xiàn)中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓測(cè)定心室充盈結(jié)束于心房收縮期間(a波),因此,為測(cè)定心室充盈末壓：取中心靜脈壓a

波的平均值在PR間期內(nèi)確定a波測(cè)定a波的最高值與最低值后取平均值中心靜脈壓力波形異常時(shí)壓力測(cè)定a波較大（大炮波cannonwave）三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房-心室不同步三度心臟阻滯任何其他的房室分離a波消失心房纖顫結(jié)性心律起搏心律步室性心律A波較大時(shí)中心靜脈壓力測(cè)定若間斷出現(xiàn)，確認(rèn)正常的a波并取其均值若持續(xù)出現(xiàn)，于QRS波結(jié)束時(shí)測(cè)定壓力數(shù)值A(chǔ)波消失時(shí)中心靜脈壓力測(cè)定導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a波消失為確定平均充盈壓力:

在QRS波結(jié)束時(shí)(正常a波出現(xiàn)時(shí))測(cè)定壓力中心靜脈壓影響因素血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需要測(cè)定胸腔內(nèi)心腔或血管內(nèi)的壓力除內(nèi)部壓力的變化外,心臟和大血管還受到周圍胸膜腔(外部)壓力改變的影響呼吸能夠影響胸膜腔壓力為盡量減少呼吸的影響總是在呼氣末測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)壓力呼氣末胸腔內(nèi)壓力最接近于零中心靜脈壓力異常的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多右心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量中心靜脈壓測(cè)量步驟病人去枕、平臥位，連接好測(cè)量裝置；關(guān)閉病人輸液通路，開放測(cè)量通路；使用鹽水通暢測(cè)壓管路，保證管腔內(nèi)無(wú)氣泡；壓力傳感器與患者右心房保持同一水平，關(guān)閉患者端空氣閥打開，以大氣壓為標(biāo)準(zhǔn)校正零點(diǎn)；監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)“校零成功”后，關(guān)閉空氣端，開放患者端開始測(cè)量；待穩(wěn)定數(shù)值測(cè)定CVP斷開傳感器，鹽水沖管，開放輸液通路，關(guān)閉測(cè)量通路。中心靜脈壓護(hù)理要點(diǎn)CVP監(jiān)測(cè)時(shí)間：視病情而定，一般情況下，2h監(jiān)測(cè)一次，做好記錄。選擇標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)壓零點(diǎn)：患者體位改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)該重新校對(duì)零點(diǎn)，保證測(cè)壓零點(diǎn)(壓力換能器)的位置與病人腋中線第四肋間平行。中心靜脈壓護(hù)理要點(diǎn)做好管道護(hù)理：

患者活動(dòng)或翻身時(shí)，防止導(dǎo)管脫出、扭曲;煩躁時(shí)可適當(dāng)約束肢體；測(cè)壓前檢查各管道是否通暢，有無(wú)氣泡及管道連接是否連接緊密選擇合適的液體：

宜用生理鹽水、5%葡萄糖等等滲液體，避免用膠體液、血液、血漿、或濃度大的液體測(cè)壓。

不要在三通管相連的輸液瓶?jī)?nèi)加入血管活性藥物及其其他的搶救藥物或鉀溶液，防止測(cè)壓時(shí)中斷上訴藥物的輸入或測(cè)壓后藥物隨溶液很快輸入體內(nèi)，引起血壓或者心律的變化，甚至危及生命。中心靜脈壓護(hù)理要點(diǎn)減少胸內(nèi)壓干擾因素：

測(cè)CVP時(shí)避開深呼吸、煩躁、咳嗽或吸痰，待患者平靜10~15min后再行測(cè)壓；

不主張吸痰前測(cè)CVP，因?yàn)榛颊哂刑禃r(shí)，會(huì)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、躁動(dòng)或咳嗽等現(xiàn)象；

機(jī)械通氣患者，若條件允許，脫機(jī)測(cè)CVP值，但應(yīng)該觀察SPO2變化;

缺氧嚴(yán)重者可暫時(shí)將PEEP調(diào)至0cmH2O，測(cè)完CVP后恢復(fù)PEEP水平。

瓶頸:對(duì)于應(yīng)用PEEP治療肺部疾病的病人，如果頻繁脫機(jī)，會(huì)影響肺部氣體交換，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧血癥、肺部水腫的發(fā)生。中心靜脈壓護(hù)理要點(diǎn)疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞；CVP管可作為輸液途徑，因此不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液以保持通暢；防進(jìn)氣:管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，當(dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣；防感染:穿刺部位每日消毒換敷料1次，有污染時(shí)隨時(shí)換。血流動(dòng)力學(xué)狹義廣義ABPCVPSwan-Ganz導(dǎo)管PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：Why？定義：研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列問(wèn)題，即容量、阻力和壓力之間的關(guān)系MAP（perfusionpressure）COSVHRSVRPreloadcontractilityafterloadFrank-starling維持循環(huán)灌注壓細(xì)胞功能終極目的：不是血流動(dòng)力學(xué)的改善而是改善組織灌注，維持氧供與氧耗的平衡治療監(jiān)測(cè)優(yōu)化氧供氧耗血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)法動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)PICCO肺漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）1970開啟了真正的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)代SwanHJCandGanzw.Catheterizationoftheheartinmanwithuseofaflow-directedballoon-tippedcatheter.NEngJMed1970;283:447肺漂浮導(dǎo)管原理在心室舒張末期肺動(dòng)脈舒張期壓力=左心室舒張末期壓力=左心房平均壓力=肺動(dòng)脈嵌壓可間接監(jiān)測(cè)左心功能肺漂浮導(dǎo)管告訴我們什么？？？根據(jù)肺漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以客觀評(píng)估心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及收縮舒張功能，結(jié)合血?dú)饪梢栽u(píng)估患者整體氧供及氧耗水平壓力指標(biāo)CVP、PAP、PAWP容量指標(biāo)CO、SV、RVEDV、RVESV間接指標(biāo)CI、SVR、PVR其它指標(biāo)肺內(nèi)分流指數(shù)、氧供氧耗……肺漂浮導(dǎo)管適應(yīng)癥診斷適應(yīng)癥:明確診斷監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥:指導(dǎo)治療、判斷療效心力衰竭

肺水腫

呼吸衰竭

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心肌梗死

高?；颊叩男g(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克治療的適應(yīng)癥:通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行心臟起搏等。禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥右心室流出道梗阻肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形法洛氏四聯(lián)癥急性感染性疾病細(xì)性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻浦近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓活動(dòng)性風(fēng)濕病各種原因所致的嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重出血傾向心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者基本設(shè)備管道部分傳感部分監(jiān)測(cè)部分肺漂浮導(dǎo)管穿刺穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈股靜脈穿刺途徑頸內(nèi)靜脈股靜脈腔靜脈上下右心房右心室肺動(dòng)脈位置確認(rèn)肺漂浮導(dǎo)管并發(fā)癥心律失常導(dǎo)管打結(jié)、扭曲肺動(dòng)脈破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它:房室傳導(dǎo)阻滯，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣的損害，氣胸，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，橡膠材料過(guò)敏肺漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)直接測(cè)定指標(biāo)RAPRVPPASPPADPPAPPAWPCO間接測(cè)定指標(biāo)SVICITPRPVRLvSwLRvSwL導(dǎo)管外沖洗系統(tǒng)需連接緊密，避免回血阻塞導(dǎo)管一般不作輸液用，如抽血需將官腔充分沖洗松氣囊時(shí)開放閥門即可，避免強(qiáng)力抽吸損傷氣囊不要在氣囊充氣或嵌頓時(shí)沖洗管道存在阻力時(shí)不要強(qiáng)行沖管傷口護(hù)理保持導(dǎo)管通暢，定時(shí)沖管（qh；脈沖式），沖管指征：心腔壓力異常、壓力波形異常、測(cè)量指標(biāo)前置管前需檢測(cè)氣囊的完整性；確認(rèn)整個(gè)管理系統(tǒng)充分排氣不要持續(xù)處于嵌頓狀態(tài)；不超過(guò)2~3個(gè)呼吸周期或超過(guò)30s；肺動(dòng)脈高壓患者不超過(guò)2個(gè)周期或15s肺漂浮導(dǎo)管護(hù)理PICCOPICCO參數(shù)GEF、CFI、dPmx心肌收縮力參數(shù)SVR、AP后負(fù)荷參數(shù)SCVO2、DO2、VO2氧代謝參數(shù)CO、SV流量參數(shù)ITBV、GEDV、SVV、PPV、CVP前負(fù)荷參數(shù)EVLW、PVPI肺相關(guān)參數(shù)PICCO經(jīng)肺熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋法間斷測(cè)量數(shù)據(jù)：SV、CO、GEDV、ITBV、EVLW、PVPI、CFI、GEF連續(xù)計(jì)算數(shù)據(jù)：CCO、CCI、AP、HR、SVV、SVR、dPmx經(jīng)中心靜脈內(nèi)注射冰鹽水（<8oC），通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血溫變化從而計(jì)算出監(jiān)測(cè)參數(shù)。需定時(shí)通過(guò)經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量對(duì)連續(xù)監(jiān)測(cè)參數(shù)進(jìn)行校對(duì)。57中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度感受器動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0溫度測(cè)量電纜壓力線前負(fù)荷壓力指標(biāo)CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量指標(biāo)GEDV/ITBVPiCCO參數(shù)解讀前負(fù)荷指標(biāo)前負(fù)荷的容量指標(biāo)全心舒張末期容積GEDV:指數(shù)正常值680-800ml/m2GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想體表面積”61ITBV–IntrathoracicBloodVolumeITBI–IntrathoracicBloodVolumeIndex心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”胸腔內(nèi)血容積ITBV:指數(shù)正常值850-1000ml/m2前負(fù)荷的容量指標(biāo)62壓力VS容積Kumaretal.Crit

CareMed2004;32:691-699Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908ichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,199263壓力VS容積灌注壓CVP/PCWP不能正確反映前負(fù)荷影響因素：心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置（PAC）機(jī)械通氣腹腔內(nèi)壓力升高壓力≠容積前負(fù)荷的容量指標(biāo):動(dòng)態(tài)指標(biāo)過(guò)去30秒內(nèi),最大SV減去最小SV,再除以平均SV所得的值吸呼氣過(guò)程回心血液量改變?cè)斐汕柏?fù)荷的改變?nèi)萘糠从持悼梢杂脕?lái)預(yù)測(cè)液體管理SVmaxSVminPPminPPmax每博量變異SVV：正常值≤10%脈壓變異PPV：正常值≤

10%65SVV/

PPV–

限制要求：

為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn):

病人是否完全機(jī)械通氣?

病人是否竇性心律而無(wú)心律失常?

動(dòng)脈壓力波形是否正常，有沒(méi)有收到外界因素干擾?661400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出量進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物前負(fù)荷指標(biāo)和CO之間直接關(guān)聯(lián)：前負(fù)荷是CO的必要前提，心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)充左心室收縮力指數(shù)：dPmx全心射血分?jǐn)?shù)：GEF心功能指數(shù)：CFI心輸出力：CPOPiCCO心肌收縮力參數(shù)心肌收縮力參數(shù)：是△p/△tmax的縮寫，動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢它是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)左心室收縮力指數(shù):dpmx正常值：1000-2000mmHg/s心肌收縮力參數(shù)dpmx臨床意義：反映了左心室最大壓力增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，直接反應(yīng)左心室功能情況。全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右室射血分?jǐn)?shù)RVEF（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左室射血分?jǐn)?shù)LVEF（心臟超聲）12&

3射血分?jǐn)?shù)：每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。心肌收縮力參數(shù)71反應(yīng)左右心室的收縮力，可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolume全心射血分?jǐn)?shù)：GEF正常值：25-35%GEF=4xSV/GEDV心肌收縮力參數(shù)：在前負(fù)荷充足的情況下，心衰病人需進(jìn)一步給予強(qiáng)心治療，CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況心肌收縮力參數(shù)心功能指數(shù)CFI正常值：4.5-6.5l/minCFI=CI/GEDI后負(fù)荷參數(shù)SVRI–

全身血管阻力

指數(shù)正常值：1700-2400dyn.S.cm-5..m2Flow(CO)

=血管收縮:Flow(CO)血管舒張:Flow(CO)壓力阻力在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小肺相關(guān)參數(shù)肺血管外面的水。包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液(不受胸腔積液的影響)床邊直接量化肺水腫程度EVLW指數(shù)正常值：3-7ml/kgEVLW和胸部X光片的對(duì)比嚴(yán)重肺水腫ELWI21ml/kg中度肺水腫ELWI11ml/kg沒(méi)有發(fā)生肺水腫ELWI5ml/kg胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響受床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制肺相關(guān)參數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù)正常值：1-3肺水與肺血管中的血液比值臨床意義：判斷肺水腫的類型AlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary通透性肺水腫感染ARDS靜水壓性肺水腫：心衰液體過(guò)負(fù)荷Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加同時(shí)CO無(wú)法獲得提高參數(shù)–容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW353利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù)–容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián)氧合參數(shù)ScvO270-80%O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心靜脈氧飽和度(70-80%)臨床意義：判斷組織氧不足的指征SvO2:混合靜脈氧飽和度(65-75%)SvO2只能通過(guò)右心導(dǎo)管獲得ScvO2和SvO2之間有良好的相關(guān)性氧合參數(shù)DO2I–氧供(400-650ml/min/m2)指每秒提供給組織的氧的總量

S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2VO2I–氧耗(125-175ml/min/m2)指每秒鐘被組織消耗的氧的總量

81- +81O2

消耗O2

攝取O2

輸送O2

攝入優(yōu)化組織氧合- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案機(jī)械通氣？- +-+- +世界上最偉大的一吻!洛高.莫洛比托[美]1968年普利策獎(jiǎng)

呼吸功能監(jiān)測(cè)維持代謝所需的肺泡通氣糾正低氧血癥減少呼吸功機(jī)械通氣目的呼吸功能監(jiān)測(cè)預(yù)防性通氣治療尚未發(fā)生呼吸衰竭有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)行減少呼吸功和氧消耗，減輕病人的心肺負(fù)擔(dān)治療性通氣治療出現(xiàn)呼吸衰竭保證氧供適應(yīng)癥無(wú)絕對(duì)禁忌證未經(jīng)引流的氣胸和肺大泡相對(duì)禁忌：大咯血肺大皰禁忌證危重病人救治強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊!!!呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸力學(xué)指標(biāo)測(cè)定及意義呼吸機(jī)治療的氣道管理19世紀(jì)開始出現(xiàn)負(fù)壓呼吸機(jī)1928年制成“鐵肺”，大量用于脊髓灰質(zhì)炎所致的呼吸機(jī)麻痹呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)已成為呼吸監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容-壓力、阻力、順應(yīng)性、auto-PEEP呼吸力學(xué)曲線監(jiān)測(cè)應(yīng)用日趨廣泛提倡呼吸力學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化通氣治療肺保護(hù)通氣策略的實(shí)施需要呼吸力學(xué)指導(dǎo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)……反映指標(biāo)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)……呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)timePressurePEEPPIPPplatAlveolarDistending(recoil)Pressuredifference(Pdis)Flow-ResistivePressuredifference(Pres)

壓力組成dP=RxFlow+dV/Cst呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)PVttVtPplat–PEEPPIP–PEEPC=V/P呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 Crs,dyn=靜態(tài)順應(yīng)性 Crs,st=

呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性新生兒3-5ml/mmHg/kgBWt嬰兒 10-20ml/mmHg/kgBWt兒童 20-40ml/mmHg/kgBWt成人 70-100ml/mmHg/kgBWt靜態(tài)順應(yīng)性無(wú)肺部疾患的氣管插管患者 50-70ml/mmHg動(dòng)態(tài)順應(yīng)性極少應(yīng)用DECREASEDCOMPLIANCETime(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS,(支氣管)肺炎,肺水腫,纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS,肺泡肺水腫,肺不張,誤吸肺容量減少氣胸,膈肌抬高氣道阻力R=P/flowPinPoutflowRPIPPplat層流R=

P/flow=8

l/

r4Hagen-Poiseuille定律

P=flowx8

l/

r4

層流Venturi定律

P=flow2xK

l/

r2

湍流吸氣阻力Raw=

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlatIncreasedAirwayResistance吸氣阻力吸氣阻力新生兒30-50mmHg/L/sec嬰兒 20-30mmHg/L/sec兒童20mmHg/L/sec成人2-4mmHg/L/sec導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過(guò)多—分泌物潴留粘膜水腫(哮喘,氣管炎,肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄PEEP監(jiān)測(cè)NormalPatientTime(