妊娠診斷課件

妊娠診斷概述足月妊娠：末次月經(jīng)第一日開始計算40周妊娠期臨床上分為3個時期早期妊娠：13周末之前中期妊娠：第14-27周末晚期妊娠：第28周及其后第一節(jié)

早期妊娠的診斷病史、癥狀及體征1停經(jīng)2早孕反應(yīng)3尿頻4乳房變化平時月經(jīng)周期規(guī)律，一旦出現(xiàn)月經(jīng)過期10日以上應(yīng)高度懷疑妊娠。在停經(jīng)6周出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等一系列癥狀，多在停經(jīng)12周左右自行消失。前傾增大子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，當(dāng)子宮逐漸增大超出盆腔后，自然消失。乳房脹痛。乳頭及乳暈著色加深，由于皮脂腺增生，乳暈周圍出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)—蒙氏結(jié)節(jié)（Montgomery’stubercles）。5

婦科查體陰道黏膜和宮頸充血呈藍(lán)紫色。黑加征（Hegarsign）：停經(jīng)6—8周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連。停經(jīng)8周時子宮約為非孕時的2倍停經(jīng)12周時子宮時約為非孕時的3倍，可在恥骨聯(lián)合上方觸及1妊娠試驗（pregnancytest）

受精卵著床后不久可用放射免疫法測出孕婦血?-HCG升高，臨床上用早早孕試紙法檢測孕婦尿液，陽性可確診輔助檢查

2

超聲檢查

（1）B型超聲檢查:快速準(zhǔn)確陰道B超最早在停經(jīng)5周時，子宮腔內(nèi)出現(xiàn)圓形或橢圓形的妊娠囊;停經(jīng)6周時妊娠囊內(nèi)可見到胚芽及原始心管搏動（2）彩色多普勒法：

可見胎兒心臟區(qū)彩色血流，確診為早期妊娠，活胎。3.宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少粘稠涂片干燥后光鏡下見排列成行的珠豆?fàn)顧E圓體，而未見羊齒植物葉狀結(jié)晶4.基礎(chǔ)體溫（BBT）測定：

雙相型體溫的已婚婦女，出現(xiàn)高溫相18日持續(xù)不降，早孕的可能性大第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷病史與癥狀初孕婦妊娠20周自覺胎動，經(jīng)產(chǎn)婦略早感覺到胎動隨妊娠進(jìn)展逐漸增強，至妊娠32—34周達(dá)高峰

妊娠38周后逐漸減少，正常胎動每小時3—5次體征與檢查1子宮增大

正常情況下，子宮長度在妊娠36周時最高，至妊娠足月略有下降妊娠20—24周時增長速度較快，每周平均增長1.6CM妊娠36—40周時增長速度較慢，每周平均增長0.25CM2胎動（FM）胎兒的軀體活動，因沖擊子宮壁而被感覺到3胎體

妊娠20周后可經(jīng)腹壁觸到子宮內(nèi)的胎體妊娠24周后觸診可區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體如：胎頭圓而硬，有浮球感，也稱浮沉胎動感。4胎兒心音妊娠12周可用多普勒聽到胎心音；妊娠18-20周可用一般聽診器經(jīng)腹壁聽到胎心音。正常胎心音110-160次/分。輔助檢查

超聲檢查：B型超聲可以顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無胎心搏動、胎盤位置與分級、羊水量、胎兒有無畸形，還能測量胎頭雙頂經(jīng)、股骨長等多條經(jīng)線。

彩色多普勒超聲可以檢測子宮動脈、臍動脈和胎兒動脈的血流速度波形。

第三節(jié)

胎姿勢、胎產(chǎn)式、

胎先露、胎方位胎姿勢胎兒在子宮內(nèi)的姿勢稱胎姿勢正常胎姿勢為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。整個胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。胎產(chǎn)式

胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式

1兩縱軸平行者成為縱產(chǎn)式

占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%2兩縱軸垂直者稱橫產(chǎn)式

占足月分娩總數(shù)的0.25%3兩縱軸交叉者稱斜產(chǎn)式

屬暫時的，在分娩過程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露1縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。2頭先露根據(jù)胎頭屈伸程度分為枕先露、前囟先露、額先露及面先露。3臀先露時分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙

足先露。4肩先露：橫產(chǎn)式時最先進(jìn)入骨盆的是胎兒肩部稱為肩先露。5偶見頭先露或臀先露與胎手或胎足同時進(jìn)入骨盆稱復(fù)合先露胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分頭先露臀先露胎方位胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位1枕先露以枕骨為指示點

面先露以頦骨為指示點

臀先露以骶骨為指示點

肩先露以肩胛骨為指示點2頭先露、臀各先露有6種胎方位，肩先露時有4種方位枕左后（LOP)枕右后（ROP)

骶右后（LSP)肩左前（LScA)產(chǎn)前檢查與孕期保健第一節(jié)產(chǎn)前檢查(一)產(chǎn)前檢查的時間與次數(shù)從確診早孕時開始妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查妊娠20-36周期間：每4周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)

（二）首次產(chǎn)前檢查病史年齡職業(yè)本次妊娠過程推算預(yù)產(chǎn)期月經(jīng)史、孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史本次妊娠過程家族史配偶狀況全身檢查血常規(guī)血型尿常規(guī)肝功B超遺傳學(xué)檢查等健康狀況1病史：（1）年齡

年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)，35歲以上的初孕婦容易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常等（2）職業(yè)（3）本次妊娠過程（4）推算預(yù)產(chǎn)期（EDC）末次月經(jīng)（LMP）第一日起，月份減3或加9，日數(shù)加7（5）月經(jīng)史及孕產(chǎn)史（6）既往史及手術(shù)史（7）家族史（8）配偶情況

2全身檢查

⑴觀察孕婦的發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀態(tài)⑵步態(tài)及身高⑶心臟有無病變⑷脊柱及下肢有無畸形⑸乳房發(fā)育情況⑹測量血壓

3健康教育（三）妊娠中晚期檢查1.詢問孕婦：有無頭痛、眼花、水腫、陰道流血情況等2.全身檢查：測量血壓、體重，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、產(chǎn)道檢查、陰道檢查及胎兒情況

產(chǎn)科檢查（1）腹部檢查1）視診2）觸診：四步觸診法3）聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚

枕先露時，胎心在臍右（左）下方

臀先露時，胎心在臍右（左）上方

肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚

四步觸診法（2）骨盆測量

骨盆外測量

髂棘間徑

髂嵴間徑

骶恥外徑

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

出口后矢狀徑

恥骨弓角度骨盆內(nèi)測量

對角徑

坐骨棘間徑

坐骨切跡寬度髂棘間徑

Interspinaldiameter(IS)孕婦取伸腿仰臥位兩髂前上棘外緣的距離正常值為23-26cm骨盆外測量髂嵴間徑

Intercristaldiameter(IC)孕婦取伸腿仰臥位兩髂嵴外緣最寬的距離正常值為25-28cm

骨盆外測量骶恥外徑

Externalconjugate(EC)第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm

骨盆外測量坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑

Transverseoutlet兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離正常值為8.5-9.5cm骨盆外測量

出口后矢狀徑

Posteriorsagitaldiameterofoutlet坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm

骨盆外測量恥骨弓角度

Angleofpubicarch兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得的兩拇指間角度正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑寬度

骨盆外測量對角徑

Diagonalconjugate

為骶岬上緣中點至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。

骨盆內(nèi)測量坐骨棘間徑

Interspinousdiameter兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm

骨盆內(nèi)測量坐骨切跡寬度

坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄代表中骨盆后矢狀徑骨盆內(nèi)測量4.胎兒情況5.輔助檢查：

RBC計數(shù)、Hb值、WBC總數(shù)及分類、血小板數(shù)、血型、尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢6.孕婦衛(wèi)生教育，預(yù)約下次復(fù)診日期第二節(jié)

胎兒健康狀況評估一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)

（一）確定是否為高危兒

（1）孕齡<37周或≥42周;（2）出生體重<2500g;（3）巨大兒（≥4000g）;（4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評分≤4分;（5）產(chǎn)時感染;（6）高危產(chǎn)婦的胎兒;（7）手術(shù)產(chǎn)兒;（8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。（9）雙胎或多胎兒（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

1

妊娠早期：

婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符B型超聲檢查最早在妊娠第5周見到妊娠囊

妊娠6周時，可見胚芽及原始心管搏動

2

妊娠中期：

測量宮高、腹圍；胎心率；胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩查；染色體異常的篩查與診斷（1）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動計數(shù)：

≥

6次/2小時正常＜6次/2小時或減少50%提示胎兒缺氧（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測（4）電子胎兒監(jiān)護(hù)3妊娠晚期電子胎兒監(jiān)護(hù)1）監(jiān)測胎心率：

包括胎心率基線及胎心率一過性變化。①胎心率基線：

a指在無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。b胎心率基線:每分鐘心搏次數(shù)及FHR變異兩方面，正常FHR為110-160bpm。cFHR變異：是指FHR有小的周期性波動。d胎心率基線擺動，包括胎心率的幅度和擺動頻率。擺動幅度指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍正常為6—25bmp；擺動頻率指1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6次。

胎心率基線受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱胎心率一過性變化。是判斷胎兒安危的重要標(biāo)志。a加速：指宮縮時胎心率基線暫時增15bpm以上、持續(xù)時間大于15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。b減速：指宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢分3種類型：②胎心率一過性變化早期減速（ED）特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始。下降幅度＜50bpm，持續(xù)時間短，恢復(fù)快。是宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。變異減速（VD）特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系。下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持續(xù)時間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為系宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起晚期減速（LD）特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，時間差多在30—60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時間較長。一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。1.無應(yīng)激試驗（NST):

指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察及記錄，以了解胎兒儲備能力。分為有反應(yīng)型NST、可疑型NST和無反應(yīng)型NST。2.縮宮素激惹試驗（OCT）：

縮宮素誘發(fā)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。3）胎兒生物物理監(jiān)測

1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B超聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧及胎兒酸中毒情況2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力二、胎盤功能檢查1.胎動：≥

6次/2小時正常

＜6次/2小時或減少50%提示胎兒缺氧2.孕婦尿中雌三醇值24小時＞15mg為正常值，10—15mg為警戒值，＜10mg為危險值3.測定孕婦血清人胎盤生乳素。足月妊娠HPL值為4—11mg/L，若該值足月妊娠＜4mg/L或突然降低50%，提示胎盤功能低下

三、胎兒成熟度檢查胎兒成熟度包括：正確推算胎齡、測子宮長度、腹圍、B型超聲測胎頭雙頂徑值（胎頭雙頂徑值＞8.5CM，提示胎兒成熟），還可抽取羊水，進(jìn)行下列檢測：1、檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值

卵磷脂/鞘磷脂比值>2，提示胎兒肺成熟

2.羊水泡沫試驗或震蕩試驗四胎兒先天畸形及遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷1胎兒遺傳學(xué)檢查妊娠早期絨毛或妊娠中期抽取羊水，了解染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)改變。2胎兒影像學(xué)檢查妊娠18-20周進(jìn)行超聲篩查無腦兒

脊柱裂及腦積水等畸形3測定羊水中酶、蛋白測定酶診斷胎兒代謝缺陷病測定甲胎蛋白，診斷胎兒開放