消化道出血急診處理

消化道出血急診處理1整理ppt定義消化道出血是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸的某個(gè)或多個(gè)部位出血。2整理ppt上消化道出血：出血部位在屈氏〔Treitz〕韌帶以上。包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。下消化道出血：出血部位在屈氏韌帶以下。包括下段空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門。3整理ppt4整理ppt食管胃靜脈曲張出血(EGVB)食管胃靜脈曲張出血

esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓

,致使食管和或胃壁靜脈曲張

,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)

,曲張靜脈發(fā)生破裂出血5整理ppt急性非靜脈曲張性上消化道出血急性非靜脈曲張性上消化道出血

(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血。6整理ppt上消化道出血的病因診斷全身性疾病消化道疾病7整理ppt全身性疾病血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病8整理ppt血液系統(tǒng)疾病血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細(xì)胞增多癥DIC9整理ppt心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良10整理ppt結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎11整理ppt應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài)12整理ppt急性傳染病流行性出血熱鉤端螺旋體病13整理ppt上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對(duì)胃粘膜刺激14整理ppt上消化道出血病變分類炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物15整理ppt食管疾病食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂--門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥--〔Malloy-Weiss〕16整理ppt胃部疾病消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤17整理ppt十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤--壺腹癌18整理ppt胰腺及膽道疾病膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲(chóng)癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎19整理ppt藥物對(duì)胃粘膜刺激非甾體類抗炎藥抗凝劑腎上腺皮質(zhì)激素抗生素局部感冒藥20整理ppt上消化道出血的診斷21整理ppt1．常見(jiàn)病癥嘔血，黑便,血便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱急性上消化道出血診斷根本可成立22整理ppt嘔血與黑便嘔血前通常先覺(jué)上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色：咖啡色—暗紅--鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵—柏油樣便出血量多而快--便血多--暗紅—鮮紅色23整理ppt失血性周圍循環(huán)衰竭與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少—靜脈回心血量相應(yīng)缺乏—心排血量降低—引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥〔排便或便后起立時(shí)〕出血量過(guò)大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注缺乏，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒----死亡24整理ppt氮質(zhì)血癥出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能低下—氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯25整理ppt發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。一般無(wú)需使用抗生素。26整理ppt2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是確診的可靠方法。一旦患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。見(jiàn)有食管或胃曲張靜脈出血或是發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無(wú)其他可以識(shí)別的出血原因時(shí)，EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷那么可確立。27整理ppt內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或較根底SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正。28整理ppt本卷須知以下情況可誤診為上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血.29整理ppt出血病因和部位的診斷仔細(xì)詢問(wèn)病史

----是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？

----有無(wú)嗜酒、服藥史？

----有無(wú)誘因？30整理ppt根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失—潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張—肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大—膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液?。扛尾?？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦---胃癌？31整理ppt出血量的估計(jì)根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量5-10ml，糞便潛血試驗(yàn)〔+〕出血量50~70ml可見(jiàn)黑便出血量500~1000ml柏油樣便出血量﹤400ml無(wú)病癥出血量﹥500ml頭暈\乏力\心悸\BP↓32整理ppt

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度

<500ml基本正常正常

無(wú)變化

頭昏中度500-1000下降>100

70-100

暈厥、口渴、少尿重度

>1500SBP<80>120<70

肢冷、少尿、意識(shí)模糊33整理ppt出血是否停止的判定反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進(jìn)！出血未止Hb、RBC壓積持續(xù)↓！出血未止大出血2~3天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外可能！出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊→清醒，體力漸恢復(fù)出血已止34整理ppt內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血.35整理ppt出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量

評(píng)分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血36整理ppt必要的化驗(yàn)檢查胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。凝血功能試驗(yàn)(如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間)血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。

37整理ppt上消化道出血急診處理原那么38整理ppt〔一〕出血征象的監(jiān)測(cè)1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等。必要時(shí)對(duì)活動(dòng)性出血或重度患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。

39整理ppt監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。40整理ppt治療措施——一般治療臥床休息，安靜，保暖嚴(yán)密觀察生命體征——T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)窒息大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)〔保持胃內(nèi)PH值水平〕41整理ppt(二)液體復(fù)蘇

應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。

42整理ppt液體的種類和輸液量常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液,生理鹽水或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少

20％血容量以上)時(shí)，可輸入代血漿，血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。43整理ppt輸血指征為(1)收縮壓<90mmHg，或較根底收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120次／分)。44整理ppt下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。

45整理ppt血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。

46整理ppt〔三〕原發(fā)病的治療對(duì)出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時(shí)服用PPI或黏膜保護(hù)劑。47整理pptEGVB活動(dòng)性出血的止血措施

48整理ppt血管活性藥物內(nèi)鏡治療雙氣囊填塞壓迫經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

TIPSS外科手術(shù)49整理ppt1.藥物治療:生長(zhǎng)抑素及其類似物:生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放

,間接收縮內(nèi)臟血管

,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長(zhǎng)抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應(yīng)。50整理ppt目前推薦給藥方法:奧曲肽善寧

50μg先靜脈推注,后以

25～50μg/h靜脈維持;持續(xù)應(yīng)用3～5d;生長(zhǎng)抑素如思他寧250μg靜推后,以250μg/h靜脈維持

3～5d,如仍有出血

,可增加劑量至

500μg/h維持。

51整理ppt血管加壓素及其類似物血管加壓素減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用

,止血率

60%～80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素的降門脈壓力作用

,減少其心血管副作用提高止血有效率和耐受性

,對(duì)存活率無(wú)影響。52整理ppt目前推薦給藥方法:國(guó)內(nèi)仍用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素0.4U/kg靜推后

,以每分鐘

0.4～1.0U/kg持續(xù)靜滴

,聯(lián)合硝酸甘油

10～50μg/min靜滴。53整理ppt三甘氨?；嚢彼峒訅核匮芗訅核氐暮铣深愃莆?/p>

,注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久

,可提高止血率和生存率

,隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素

與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng);與

EIS聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。54整理ppt目前推薦給藥方法:一般三甘氨酰基賴氨酸加壓素首劑

2mg緩慢靜注后

,每

4小時(shí)靜注

1mg持續(xù)

24～36h或直至出血被控制。55整理ppt2.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL〔內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)〕和EIS〔內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)〕,是控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血的主要措施內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠如(α2氰基丙烯酸酯)等,也可以有效地止血56整理ppt3.氣囊填塞:將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈到達(dá)止血目的是一種行之有效的急救方法,其療效確切,對(duì)控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高,局部患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險(xiǎn)。該方法目前僅作為臨時(shí)性急救措施。57整理ppt三腔二囊管58整理ppt

三腔二囊管壓迫止血法1、使用前先檢查氣囊有無(wú)漏氣,并試測(cè)氣囊容量及承受壓力2、將氣囊內(nèi)空氣排盡,用液體石蠟涂布?xì)饽壹叭还?將管輕輕從鼻腔插入3、從管內(nèi)抽到胃內(nèi)容后,再將管插到65cm,使胃囊完全通過(guò)賁門,以免胃囊嵌頓在賁門口或食道下端,導(dǎo)致胸骨后不適,心律失常4、胃囊注入150--200ml空氣,使壓力保持在6.67kPa(50mmHg)5、向食管囊注氣100-150ml,壓力保持在30-40mmHg59整理ppt6、氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8--12h為妥，8--12h后應(yīng)放氣15--30min再充氣7、利用胃管抽吸可以判斷出血部位8、三腔管存放時(shí)間視出血是否停止而定，存放時(shí)間以3--5日較妥。

9、拔管前放盡囊內(nèi)氣體,觀察24h,如不再出血,再吞服液體石蠟30ml以潤(rùn)滑管壁,5min后緩慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,隨后給涼流體飲食1--2天,再過(guò)度到半流質(zhì)和軟食。10、加強(qiáng)護(hù)理,密切觀察病情變化60整理ppt4.放射介入:放射介入療法如

TIPSS可有效地控制出血

,但明顯增加肝性腦病的危險(xiǎn)

,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。61整理ppt5.外科手術(shù):急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí)

,但圍手術(shù)期病死率高

,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行

TIPSS的情況下62整理pptANVUGIB活動(dòng)性出血的止血措施

63整理ppt1．內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選?？筛鶕?jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療(高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等)和止血夾等治療。

64整理ppt2．抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和H2受體拮抗劑(H2RA)。65整理pptPPI〔質(zhì)子泵抑制劑〕推薦使用大劑量

PPI治療：奧美拉唑(如洛賽克)80mg靜脈推注后，以8mg／h輸注持續(xù)72h其他

PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。66整理pptH2受體拮抗劑第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁可口服或靜脈滴注，可用于低?；颊?7整理ppt3．止血藥物：止血藥物對(duì)上消化道出血確實(shí)切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰去甲腎上腺素溶液(去甲腎上腺素8mg，參加冰生理鹽水100—200m1)，應(yīng)防止濫用止血藥。68整理ppt4．選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管升壓素或去腎上腺素，導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，使出血停止。無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。69整理ppt5．手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無(wú)效者診斷不明確、但無(wú)禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療70整理ppt上消化道出血評(píng)估失血量（癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）判斷有否活動(dòng)性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗(yàn)等）

病情嚴(yán)重度分級(jí)（Rockall評(píng)分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評(píng)分>3分)低危（Rockall評(píng)分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、內(nèi)鏡）監(jiān)護(hù)病房普通病房口服PPIs液體復(fù)蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗71整理ppt病史與理學(xué)檢查酒精肝病門靜脈栓塞食管靜脈出血實(shí)驗(yàn)室檢查血球容積血凝固試驗(yàn)肝功能實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)內(nèi)鏡內(nèi)鏡或硬化或結(jié)扎出血未控制加壓素或三腔二囊管急癥門-或體分流斷流出血未控制出血控制出血控制肝功能差ChildC內(nèi)鏡結(jié)扎或硬化選擇性門體分流手術(shù)肝功能好ChildA/B靜脈曲張根治內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)肝移植兩次以上再出血食管胃靜脈曲張出血診治流程圖內(nèi)科藥物治療72整理ppt下消化道出血急診處理73整理ppt下消化道出血病因1.肛管疾病2.直腸疾病3.結(jié)腸疾病4.小腸疾病74整理ppt仔細(xì)收集病史和陽(yáng)性體征以明確診斷如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見(jiàn)于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；75整理ppt糞便呈膿血樣或