危重患者液體管理

危重病人的液體管理1整理ppt什么是液體管理？對靜脈輸入液體的總量〔量〕、種類〔質(zhì)〕、速度的管理2整理ppt正常成人每日體液的平衡表攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水〞(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d氣道0.3L/d根本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d3整理ppt病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入缺乏、喪失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注缺乏，臟器功能障礙4整理ppt病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙5整理ppt病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮6整理ppt病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏炎癥反響導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成7整理ppt病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn)第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反響導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液喪失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；8整理ppt危重病人的特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！9整理ppt液體管理的目的補(bǔ)充體液喪失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供給腦組織需要的能量10整理ppt病例患者，女，70歲，因“反復(fù)咳痰喘20年，加重1周〞入院既往高血壓、冠心病、心功能III級、糖尿病、糖尿病腎病HR120次/分、BP90/50mmHg血常規(guī)：WBC14*10^9/L血?dú)夥治觯篜O248mmHgPCO2110mmHg、Lac4.0mmol/L診斷：AECOPD、感染性休克冠心病、心功能III級糖尿病、糖尿病腎病高血壓病11整理ppt病例治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化，利尿劑的反響差

12整理ppt重要內(nèi)容危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性13整理pptTheImportanceofEGDTforSepsisIn-hospitalmortality

(allpatients)0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-137714整理pptLVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume輸液增加CO15整理pptIncreasingFluidVolumeisNotAlwaysAppropriate

FluidResponsivenessinICUPatients

Responders/Non-RespondersResponders(%)Calvin(Surgery81) 20/8 71%Schneider(AmHeartJ88) 13/5 72%

Reuse (Chest90) 26/15 63%Magder(JCritCare92) 17/16 52%Diebel(ArchSurgery92) 13/9 59%Diebel(JTrauma94) 26/39 40%Wagner(Chest9820/16 56%Tavernier(Anesthesiology98) 21/14 60%Magder(JCritCare99) 13/16 45%Tousignant(AnalAnalg00) 16/24 40%Michard(AJRCCM00) 16/24 40%Feissel(Chest01) 10/9 53%Mean 211/195 52%Michard&Teboul.Chest2002;121:2000-816整理pptFluidresuscitationinsepticshockSetting:Multicenterrandomizedcontrolledtrial(4centersinVancouver,BritishColumbia,Canada)Design:aretrospectivereviewoftheuseofintravenousfluidsduringthefirst4daysofcareenrolled778patientswhohadsepticshockCritCareMed2021;39:259–26517整理ppt液體輸注過多預(yù)后差CritCareMed2021;39:259–26518整理pptFluidoverloadassociatedwithlowersurvivalratePatientswithAKI(N=618)AprospectivemulticenterobservationalstudyFluidoverload-definedas>10%increaseinbodyweightrelativetoDialyzedpatientsNon-dialyzedpatientsKidneyInternational2021;76:422–42719整理pptPersistenttimeoffluidoverloadedstateassociatedwithmortalityMortalityincreasedasthepercentageofdialysisdaysinfluid-overloadedstate(18%to62%)KidneyInternational2021;76:422–42720整理ppt液體治療的困惑---利與弊的評估？50%ofcriticallyillpatientsrespondtofluidchallengeHypovolemiaPulmonaryEdema21整理ppt早期往往需要液體復(fù)蘇

AKI發(fā)生率高心功能不全呼吸功能衰竭

……重癥患者容易發(fā)生液體過負(fù)荷CritCareMed2021;36:S172–S17822整理pptSepticshock+ALI實(shí)施晚期限制性液體策略降低病死率P<0.001病死率下降

早期充分液體復(fù)蘇晚期限制性液體復(fù)蘇Chest2021;136:102–109.23整理ppt重要內(nèi)容危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性24整理ppt容量狀態(tài)與容量反響性容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過反映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評估容量反響性，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴(kuò)容治療后CO或SV較前明顯增加〔≧10%—15%〕，提示容量反響性良好25整理ppt重癥患者的特點(diǎn)高齡根底疾病多器官儲藏功能差病情危重，多臟器功能障礙急性心臟事件26整理ppt病例治療3天后血壓需要多巴胺5ug/kg.min維持Lac維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化，利尿劑的反響差全身水腫

CRRT液體管理27整理ppt如何進(jìn)行液體管理系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整28整理ppt系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量——是否存在容量缺乏或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注缺乏；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、根底病、及病情評估29整理ppt評估和監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓〔CVP〕；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和〔NIRS〕，血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論30整理ppt失血性休克評估指標(biāo)失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

紅細(xì)胞比積>0.3<1000<0.3>1000

中心靜脈壓(mmH2O)<50>100031整理ppt方案制定原那么：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對性確實(shí)定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案32整理ppt方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)〔收縮壓＜90mmHg〕，直至徹底止血33整理ppt方案制定限制性液體復(fù)蘇的原那么“限制性〞和“延遲〞都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受〞的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗〞34整理ppt方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！35整理ppt方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療〔GDTTherapy〕目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)確立個體化的目標(biāo)值通過液體治療快速到達(dá)目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時進(jìn)行病因治療觀察治療效果36整理ppt容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)康模和ㄟ^觀察病人對快速擴(kuò)容的反響，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量缺乏，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物37整理ppt液體種類的選擇不同類型液體的成效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的喪失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài)38整理ppt平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時，應(yīng)選擇平衡液39整理ppt高滲液與等滲液高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是平安性需要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次40整理ppt高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊?1整理ppt葡萄糖液快速到達(dá)細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒42整理ppt常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬

0.3-0.71541543-4小時

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天

18ml/g43整理ppt右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子〔MV＜10000D〕低分子〔MV20000-40000〕中分子〔MV60000-80000〕擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；