危重患者的血液凈化

危重患者的血液凈化1整理ppt內(nèi)容提要血液凈化的概念與根本原理常用血液凈化技術(shù)的適應(yīng)癥&禁忌癥危重患者血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用2整理ppt血液凈化的概念與根本原理血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,到達(dá)治療疾病的目的,這個(gè)過程即為血液凈化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.

3整理ppt血液凈化的幾個(gè)根本概念血液凈化腎替代治療血液透析4整理ppt血液凈化技術(shù)血液凈化療法〔Bloodpurification〕利用體外技術(shù)別離置換血液成分去除血液中的“毒性〞物質(zhì)必要時(shí)可補(bǔ)充所需血液成分包括了一組原理不同的治療技術(shù)5整理ppt根本原理

彌散對(duì)流超濾吸附6整理ppt7整理ppt血液透析(HD)原理：利用彌散去除溶質(zhì)利用超濾去除水分能夠快速糾正電解質(zhì)以及酸堿平衡的紊亂溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散8整理ppt血液透析-適應(yīng)癥

急性腎功能衰竭:水,鉀,酸慢性腎功能衰竭:水,鉀,酸急性藥物或毒物中毒：毒物能夠通過透析膜而被析出：甲醇，水楊酸應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8～16小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行其他：

〔1〕難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；

〔2〕肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水；

〔3〕水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥；

〔4〕精神分裂癥；

〔5〕牛皮癬。

9整理ppt急性腎功能衰竭透析指征①急性肺水腫；②高鉀血癥〔血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀〕；③高分解代謝型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L〔40mg/dl〕、肌酐上升≥177μmol/L〔2mg/dl〕、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L〔約5mg/dl〕、肌酐去除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L〔60mg/dl〕、CO2結(jié)合率≦13mmol/L；⑤有尿毒癥病癥，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；⑥誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/l。10整理ppt慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L〔80mg/dl〕；②血肌酐≥707.2μmol/L〔8mg/dl〕；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥病癥；⑥有水鈉潴留〔浮腫、高血壓、左心衰竭等病癥〕；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。11整理ppt血液透析-相對(duì)禁忌癥

高危病人:

嚴(yán)重心臟病變:嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心衰或肺水腫嚴(yán)重顱腦病變：顱內(nèi)出血或顱高壓嚴(yán)重活動(dòng)性出血低血壓或嚴(yán)重感染性休克不合作病人：

嚴(yán)重精神異常嬰幼兒

12整理ppt原理：利用對(duì)流去除溶質(zhì)利用濾過壓去除水分補(bǔ)充置換液模擬腎小球?yàn)V過功能血液濾過(HF)溶質(zhì)及水份通過濾過壓等濃度向透析液側(cè)去除13整理ppt14整理ppt血液濾過-適應(yīng)證

根本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭,等但在以下情況血濾優(yōu)于血透：頑固性高血壓血透治療低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透

15整理ppt血液灌流〔HP)由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附去除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，到達(dá)血液凈化的一種治療方法炭腎（吸附）16整理ppt血液灌流的臨床應(yīng)用治療急性藥物和毒物中毒治療尿毒癥治療其他疾病:肝性腦病,內(nèi)毒素去除,甲亢危象、精神分裂癥、毒癮，等17整理ppt血液灌流能吸附的藥物和毒物巴比妥類:苯巴比妥、硫噴妥鈉非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：冬眠靈安定類：苯海拉明、地西泮抗精神失常藥：阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗風(fēng)濕藥：阿斯匹林、秋水仙堿抗菌藥和抗癌藥：阿霉素、慶大霉素、MTX、INH心血管藥：地高辛、恬爾心、美多洛爾除草劑、殺蟲劑：樂果、有機(jī)磷類、毒傘素、百草枯溶劑和氣體:CCl4、環(huán)氧已烷、三氯化醇其他：氨茶堿、氟乙酰胺〔滅鼠藥〕18整理ppt應(yīng)用血液灌流的指征

藥物或毒物的血濃度達(dá)致死量者〔除草劑、殺蟲劑低濃度也應(yīng)HP〕出現(xiàn)嚴(yán)重臨床病癥，如低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭、呼吸衰竭等伴有中度以上腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重病癥，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收，后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的，如百草枯、甲醇等中毒患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者藥物或毒物的血濃度未達(dá)致死量或成分未知，雖經(jīng)其它措施積極搶救，病情仍然進(jìn)行性加重者19整理ppt血液灌流的療效評(píng)價(jià)藥物或毒物的去除率臨床效果注意：灌流只去除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同。內(nèi)科保守治療至關(guān)重要20整理ppt血漿凈化治療，血漿置換(PE)別離置換血漿去除血漿中蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì)原理：自身抗體，病理性抗體的去除作用去除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合物去除血管內(nèi)病理性蛋白降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物的去除作用免疫調(diào)節(jié)作用21整理ppt血漿置換:PlasmaExchange(PE)非選擇性血漿置換法，丟棄別離血漿等量補(bǔ)充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于:重癥肝臟疾病,中毒等去除了致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等正常血漿成分22整理ppt雙重膜濾過法(DFPP)別離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300Ao〕血漿成分別離器，相對(duì)選擇性去除含致病因子的大分子蛋白質(zhì)，回輸白蛋白等小分子蛋白。適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時(shí)，如自身免疫性疾病、高脂血癥等。23整理ppt免疫吸附療法(IA)免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內(nèi)原性或外原性致病因子,凈化血液,到達(dá)治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。24整理ppt血漿凈化的主要適應(yīng)征疾病或綜合征擬被去除的致病因子血漿凈化可作為首選治療手段的疾病冷球蛋白血癥冷球蛋白抗腎小球基底膜病*抗腎小球基底膜抗體〔抗GBM抗體〕Guillain–Barre綜合征抗髓鞘質(zhì)抗體高粘滯綜合征*IgM微血管病性血小板減少癥〔TTP／HUS〕*不明，可能為抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，血管性血友病因子〔vWF〕多聚體〔為非膠原結(jié)構(gòu)糖蛋白〕純合子型家族性高膽固醇血癥低密度脂蛋白膽固醇重癥肌無力抗乙酰膽堿受體抗體藥物過量過量的藥物〔如洋地黃等〕蛋白結(jié)合的毒物中毒〔如除草劑，毒蕈中毒等〕*蛋白結(jié)合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生兒溶血IgM血漿凈化可作為輔助治療手段的疾病急進(jìn)性腎小球腎炎不明，抗GBM抗體，ANCA，免疫復(fù)合物抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性的系統(tǒng)性血管炎抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)累及腎臟的多發(fā)性骨髓瘤IgG累及腎臟的輕鏈病輕鏈系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔尤其是狼瘡性腦病〕抗DNA抗體*當(dāng)疾病嚴(yán)重或出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)需要緊急血漿凈化治療

25整理ppt連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕

CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.

AJKD1996;ADQI200026整理pptCRRT或CBP27整理pptKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈28整理ppt29整理pptAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF前稀釋后稀釋30整理ppt

CVVHD

PSAccessReturnEffluentDialysateHF+31整理ppt

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHF

CVVHDF32整理pptCRRT連續(xù)性腎臟替代治療CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療33整理ppt連續(xù)性血液凈化治療〔CBP〕的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定糾正酸堿紊亂溶質(zhì)去除率高營養(yǎng)支持去除炎性介質(zhì)34整理pptIHD和CRRT常用治療參數(shù)的比較IHDCRRT血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置換液流量(ml/min)035-100治療時(shí)間(h)3-512-24抗凝時(shí)間短長(zhǎng)凈超濾量(ml/min)10-301-2尿素去除率〔ml/min〕200-25015-35)35整理ppt

CRRT與IHD的區(qū)別優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)連續(xù)替代治療更具有生理過程單位時(shí)間內(nèi)效率低累計(jì)去除率高治療時(shí)間長(zhǎng)血流動(dòng)力學(xué)耐受性好出血危險(xiǎn)性高緩慢超濾循環(huán)內(nèi)凝血幾率高去除炎癥介質(zhì)置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)、低體溫,低磷間斷替代治療應(yīng)用普遍血流動(dòng)力學(xué)耐受性差單位時(shí)間內(nèi)效率高超濾受限活動(dòng)不受限較少有生理過程可用各種透析機(jī)內(nèi)環(huán)境波動(dòng)較大36整理ppt一、在復(fù)雜性ARF中的應(yīng)用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應(yīng)用◆全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕

◆急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕

◆多器官功能障礙綜合征〔MODS〕

◆擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP臨床應(yīng)用37整理pptCRRT臨床應(yīng)用指癥AKI-ARFSIRS-SepsisARDS創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎水、電解質(zhì)紊亂容量負(fù)荷過重心肺旁路手術(shù)慢性心力衰竭肝功能衰竭藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征。。。。。。。。。38整理ppt

CRRT療法及適應(yīng)癥A/腎科

急性腎衰 應(yīng)用療法趨勢(shì) >單純 (10-12%)IHD----->IHD >復(fù)雜 (85-90%)IHD------>CRRT >兒童 (1-2%)PD------>CRRTB/非腎科

敗血癥/多器官衰竭 >臨床尚未定論 (drugsvsor+CRRT)嚴(yán)重水腫 >急性肺損傷(ARDS) (drugs-NO-CRRT) >充血性心衰 (drugs------>CRRT)39整理ppt少尿(尿量少于200ml/12小時(shí))；無尿(尿量小于50ml/12小時(shí))嚴(yán)重的代謝性酸中毒(PH小于7.1)氮質(zhì)血癥(血尿素濃度大于30mmol/L);高鉀血癥(血鉀濃度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)；嚴(yán)重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L);高熱(體溫大于39.5C)；臨床表現(xiàn)明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CRRT治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive

CareMed,25:781-789,1999

CRRT治療開始時(shí)機(jī)40整理ppt

RRT治療時(shí)機(jī)的臨床流程BagshawSMetal.CanJAnesth/JCanAnesth2021;57:999–1013患者急診指標(biāo)AKI？擴(kuò)大應(yīng)用指標(biāo)液體復(fù)蘇評(píng)估患者SevereAKIMildAKI高危因素評(píng)估并治療患者NONONONO開始RRTYESYESYES開始RRTYESYES開始RRTYES41整理pptCRRT治療時(shí)機(jī)——何時(shí)結(jié)束UchinoSetal.CritCareMed2021;37:2576-2582

24個(gè)國家

54家ICU1006例患者尿量大于400ml/24小時(shí)血肌酐出現(xiàn)下降趨勢(shì)42整理pptCRRT臨床應(yīng)用

機(jī)器與濾器的選擇43整理ppt轉(zhuǎn)流泵〔血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵〕加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過〔5000－6000ml/h)相應(yīng)平安檢測(cè)功能〔空氣、壓力報(bào)警〕CRRT機(jī)器選擇44整理ppt45整理ppt物理特性:溶質(zhì)去除能力水去除能力生物學(xué)特性:生物相容性透析膜孔徑膜孔的大小:決定透析膜對(duì)水和中高分子溶質(zhì)的通透性膜孔的多少〔孔積率、孔的密度〕:決定對(duì)小分子溶質(zhì)的去除能力

濾器膜的特性及評(píng)價(jià)46整理ppt超濾系數(shù)Kuf定義：在跨膜壓〔TMP〕為1mmHg時(shí)，每小時(shí)超濾液體的毫升數(shù)。取決于透析膜的厚度與孔徑大小的函數(shù)衡量透析膜對(duì)水通透性的指標(biāo)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)KoA定義：在無限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素去除率〔ml/min〕KoA是透析器去除溶質(zhì)效率的一個(gè)常數(shù)濾器的兩個(gè)重要參數(shù)47整理ppt兩個(gè)容易混淆的重要概念高通量〔high-flux〕由Kuf反映水的通透性中大分子的去除血流動(dòng)力學(xué)影響大存在反超濾現(xiàn)象高效（high-efficacy）由MKoA反映（>500ml/min）小分子的清除效率高容易導(dǎo)致失衡48整理ppt膜材料MkoAKuf分子截留量水通透性最大TMP最大治療劑量〔HF〕防止過敏反響膜面積治療效率相關(guān)臨床問題生物學(xué)特性49整理pptCRRT臨床應(yīng)用

抗凝選擇50整理pptATIII+肝素活化蛋白C抗血小板聚集低分子肝素PTAPTTACT51整理ppt抗凝技術(shù)應(yīng)用維持體外循環(huán)的通暢防止出血并發(fā)癥：出血，凝血指標(biāo)的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反響，維持濾器功能的完整性保障完整的膜外表與血液接觸減少補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活減少細(xì)胞反響抑制溶質(zhì)電荷復(fù)極52整理ppt

CRRT的抗凝選擇阻斷凝血途徑普通肝素低分子肝素凝血酶抑制劑〔hirudine、argatroban〕抗血小板聚集前列環(huán)素區(qū)域抗凝區(qū)域肝素化枸櫞酸B.E.S.T.KidneyUchinoS.IntensiveCareMed2007,33:1563-157053整理ppt影響血液透析濾器凝血的因素患者因素技術(shù)因素抗凝方案低血流量高血細(xì)胞比容高超濾率通路再循環(huán)血液或血液制品的輸入脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺〔空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩〕………….54整理ppt血液透析肝素應(yīng)用及監(jiān)測(cè)〔供參考〕方法首劑量維持量ACT全身肝素化50-100U/kg500-1000U/h持續(xù)泵注基礎(chǔ)值150%小劑量肝素分次抗凝10-50U/kg500-1000U/h持續(xù)泵注或500U/h基礎(chǔ)值125%/115%低分子肝素2500IU-5000IU(或60-80IU/kg)NENE低分子肝素分次抗凝NE750-2200IU(12-26IU/kg)NE在肝素血濃度維持在0.2U/ml時(shí)，透析器嚴(yán)重凝血的發(fā)生率一般小于5%55整理ppt抗凝方法〔ADQI)高出血傾向病人，應(yīng)防止使用普通或低分子肝素，應(yīng)采用無肝素或體外抗凝法〔C級(jí))無出血傾向：普通或低分子肝素低－中危出血傾向：低分子肝素高危出血傾向或活動(dòng)性出血：應(yīng)采用無肝素或體外肝素抗凝法或枸櫞酸鹽抗凝法〔肝功能異常不用〕56整理ppt

護(hù)理

生命體征

報(bào)警指標(biāo)并發(fā)癥血管通路置換液液體平衡57整理pptCRRT機(jī)器上主要報(bào)警指標(biāo)觀察意義TMP:濾器通透性、凝血、管路是否通暢VP:靜脈回路是否受阻、凝血漏血：濾器破裂、血漿顏色58整理pptCRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察原因觀察工程預(yù)防凝血抗凝劑用量過少、濾器調(diào)整抗凝劑用量患者高凝狀態(tài)動(dòng)靜脈壺生理鹽水定時(shí)沖管置換液溫度過低液面上泡沫血凝塊置換液加溫治療液體干預(yù)〔血漿、脂肪乳等〕出血抗凝劑用量過多引流液調(diào)整抗凝劑用量患者出血傾向大便顏色應(yīng)用拮抗劑傷口滲血59整理pptCRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察

原因觀察工程預(yù)防溶血機(jī)溫過高超濾液顏色加溫系統(tǒng)是否正常管泵不配套靜脈壺上層血漿顏色更換管路置換液配制血常規(guī)嚴(yán)格三查七對(duì)血鉀空氣栓塞管路連接血管通路中氣泡立即停泵，重新檢查、置換液更換空氣報(bào)警安裝、排氣、操作標(biāo)準(zhǔn)

60整理ppt血管通路原那么：患者治療的生命線嚴(yán)格無菌操作保持管路通暢61整理ppt血管通路護(hù)理

原因預(yù)防措施處理措施感染沒有無菌操作嚴(yán)格無菌操作內(nèi)瘺：更換穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治療皮膚過敏保護(hù)過敏處皮膚置管:皮膚清潔定期消毒