外科學第五章休克

外科休克

shock

1整理ppt主要內(nèi)容

第一節(jié)

概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克概述〔1〕2整理ppt第一節(jié)概述休克是有效循環(huán)血量減少、組織灌注缺乏所導致的細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病癥。氧供給缺乏和需求增加是休克的本質(zhì)，恢復(fù)對組織細胞供氧，促進氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常細胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。休克概述〔2〕3整理ppt休克的分類〔一〕一、按休克的原因分類

?低血容量性休克hypovolemicshock

失血性休克hemorrhagicshock

創(chuàng)傷性休克traumaticshock

燒傷性休克burnshock?感染性休克septicshock?心源性休克cardiogenicshock?神經(jīng)源性休克neurogenicshock?過敏性休克anaphylacticshock休克概述〔3〕4整理ppt低血容量性休克1.失血性休克：大量失血引起休克稱為失血性休克,常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂出血、腹腔臟器破裂出血、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。2.創(chuàng)傷性休克：嚴重創(chuàng)傷特別是在伴有一定量出血時常引起休克，稱為創(chuàng)傷性休克。3.燒傷性休克：大面積燒傷伴有大量血漿喪失引起休克，稱為燒傷性休克。休克概述〔4〕5整理ppt感染性休克嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。在革蘭氏陰性細菌引起的休克中，細菌的內(nèi)毒素起著重要的作用，故亦稱內(nèi)毒素性休克〔endotoxinshock〕或中毒性休克。感染性休克常伴有膿毒癥，故又稱膿毒癥性休克〔septicshock〕。休克概述〔5〕6整理ppt心源性休克是心臟衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴重缺乏，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程，稱為心源性休克。例如大范圍心肌堵塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動脈栓塞、嚴重心律失常以及各種嚴重心臟病晚期。休克概述〔6〕7整理ppt神經(jīng)源性休克當血管運動中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時，小血管就因緊張性的喪失而發(fā)生擴張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降，稱為神經(jīng)源性休克。常發(fā)生于深度麻醉或強烈疼痛剌激后〔由于血管運動中樞被抑制〕或在脊髓高位麻醉或損傷時〔因為交感神經(jīng)傳出徑路被阻斷〕。休克概述〔7〕8整理ppt過敏性休克由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反響，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速滲出到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降，稱為過敏性休克。休克概述〔8〕9整理ppt休克的分類〔二〕二、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類1.低血容量性休克：始動發(fā)病環(huán)節(jié)是血容量減少2.心源性休克：始動發(fā)病環(huán)節(jié)是心輸出量的急劇減少3.血管源性休克：始動發(fā)病環(huán)節(jié)是外周血管〔主要是微小血管〕擴張所致的血管容量擴大，如過敏性休克和神經(jīng)源性休克。休克概述〔9〕10整理ppt休克的分類〔三〕三、按休克時血液的動力學特點分類1.低排高阻型休克：亦稱低動力型休克〔hypodynamicshock〕，心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克〔coldshock〕〞。2.高排低阻型休克：亦稱高動力型休克〔hyperdynamicshock〕，外周血管阻力低，心臟排血量高。由于皮膚血管擴張，血流量增多，使皮膚溫度升高，故亦稱“溫休克〔warmshock〕〞。休克概述〔10〕11整理ppt

第一節(jié)概述

病理生理臨床表現(xiàn)診斷監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克病生理〔1〕12整理ppt病理生理?

微循環(huán)改變?

代謝變化?

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克病生理〔2〕13整理ppt一、微循環(huán)改變微循環(huán)改變在休克發(fā)生開展中具有重要作用，分為三期：?微循環(huán)收縮期〔休克早期〕?微循環(huán)擴張期〔休克中期〕?微循環(huán)衰竭期〔休克后期〕休克病生理〔3〕14整理ppt微循環(huán)收縮期〔休克早期〕休克病生理〔4〕15整理ppt?微循環(huán)“只出不進〞，回心血量增加?但組織細胞低灌注，缺氧?去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期〔休克早期〕休克病生理〔5〕微血管及毛細血管前括約肌收縮動靜脈間短路開放16整理ppt?微循環(huán)“只進不出〞，回心血量減少?血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加?回心血量降低，心排出量減少，血壓下降微循環(huán)擴張期〔休克中期〕休克病生理〔6〕毛細血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動靜脈間短路進一步開放17整理ppt微循環(huán)擴張期〔休克中期〕休克病生理〔7〕18整理ppt?DIC?細胞破壞，組織器官受損，功能衰竭?休克不可逆微循環(huán)衰竭期〔休克后期〕休克病生理〔8〕紅細胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細胞缺乏有效關(guān)注變性壞死19整理ppt二、代謝變化代謝性酸中毒微循環(huán)障礙，無氧代謝，酸性產(chǎn)物增加微循環(huán)障礙，酸性產(chǎn)物不能及時去除能量代謝障礙無氧糖酵解能量缺乏，分解代謝增強細胞膜功能受損血管通透性增加，體液分布異常；離子泵功能障礙，血鈉降低，血鉀升高；細胞器破壞，細胞組織損傷炎癥介質(zhì)釋放“瀑布樣〞連鎖放大反響休克病生理〔9〕20整理ppt三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害〔1〕

肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注比例失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難，ARDS休克病生理〔10〕21整理ppt三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害〔2〕

腎腎血流減少，腎小球濾過率下降腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿休克病生理〔11〕22整理ppt三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害〔3〕

心冠狀動脈血流減少，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能休克病生理〔12〕23整理ppt三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害〔4〕

腦腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn)休克病生理〔13〕24整理ppt三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害〔5〕

胃腸道胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功能受損，細菌和毒素移位，敗血癥或膿毒血癥休克病生理〔14〕25整理ppt三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害〔6〕

肝肝缺血、缺氧，肝小葉壞死解毒、代謝功能受損，內(nèi)毒素血癥休克病生理〔15〕26整理ppt

第一節(jié)概述病理生理

臨床表現(xiàn)診斷監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克表現(xiàn)〔1〕27整理ppt臨床表現(xiàn)〔1〕

休克代償期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加快泌尿系統(tǒng)：尿量減少休克表現(xiàn)〔2〕28整理ppt臨床表現(xiàn)〔2〕休克抑制期中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情冷淡，反響遲鈍，意識模糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細數(shù)無力或脈搏摸不出，血壓進行性下降或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC休克表現(xiàn)〔3〕29整理ppt

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)

診斷監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克診斷〔1〕30整理ppt診斷病史：嚴重損傷、大量出血、重癥感染、心臟病、過敏病人臨床表現(xiàn)：休克代償期和休克抑制期收縮壓<90mmHg休克診斷〔2〕31整理ppt

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷

監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克監(jiān)測〔1〕32整理ppt休克的監(jiān)測〔1〕

一般監(jiān)測精神狀態(tài)：興奮、抑制；神清、安靜皮膚溫度、色澤：冰涼、蒼白；溫暖、紅潤血壓：<90mmHg；>90mmHg脈搏：>120次/分；

<100次/分尿量：<25ml/h；>30ml/h休克監(jiān)測〔2〕33整理ppt休克的監(jiān)測〔2〕特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓〔CVP〕CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O時，表示血容量缺乏；>15cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增高休克監(jiān)測〔3〕34整理ppt休克監(jiān)測〔4〕35整理ppt休克監(jiān)測〔5〕36整理ppt休克的監(jiān)測〔3〕2.肺毛細血管楔壓〔PCWP〕應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導管置入肺動脈及其分支內(nèi)測得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，同時可測肺動脈壓(PAP)，并進行血氣分析，包括混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg；<6mmHg時，提示血容量缺乏；>15mmHg時，反映左房壓力增高，如急性肺水腫休克監(jiān)測〔6〕37整理ppt休克監(jiān)測〔7〕38整理ppt休克監(jiān)測〔8〕39整理ppt休克監(jiān)測〔9〕40整理ppt休克的監(jiān)測〔4〕3.心排出量〔CO〕和心臟指數(shù)〔CI〕CO可用Swan-Ganz導管測出，正常值為4-6L/min.CI是單位體外表積上的CO，正常值為2.5-3.5L/(min?m2)休克時，CO可有不同程度降低休克監(jiān)測〔10〕41整理ppt休克的監(jiān)測〔5〕4.動脈血氣分析5.動脈血乳酸鹽測定6.DIC檢測7.胃腸粘膜內(nèi)pH檢測休克監(jiān)測〔11〕42整理ppt

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷監(jiān)測

治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克休克治療〔1〕43整理ppt治療一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用DIC的治療皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用休克治療〔2〕44整理ppt1.一般緊急治療創(chuàng)傷制動，控制活動性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200休克治療〔3〕45整理ppt2.補充血容量補充液體種類：晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水

膠體溶液：全血或成分血

血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補液量：監(jiān)測指標休克治療〔4〕46整理ppt3.積極處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等局部外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時進行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎休克治療〔5〕47整理ppt4.糾正酸堿平衡失調(diào)不主張早期使用堿性藥物，“寧酸毋堿〞重度休克在擴容后仍存在明顯酸中毒時，適當應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉休克治療〔6〕48整理ppt5.血管活性藥物的應(yīng)用血管收縮劑：α或/和β受體興奮劑去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴張劑：

α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強心藥：

α和β受體興奮劑、強心甙，如西地蘭休克治療〔7〕49整理ppt6.DIC的治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥物：阿司匹林、低分子右旋糖酐休克治療〔9〕50整理ppt7.皮質(zhì)類固醇藥物的應(yīng)用阻斷α受體興奮作用，血管擴張，改善微循環(huán)增強心肌收縮力，增加心排出量保護細胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增進線粒體功能和防止白細胞凝集促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒休克治療〔10〕51整理ppt

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診斷監(jiān)測治療

第二節(jié)失血性休克第三節(jié)創(chuàng)傷性休克第四節(jié)感染性休克失血性休克〔1〕52整理ppt第二節(jié)失血性休克

hemorrhagicshock

外科常見，如大血管破裂、腹腔內(nèi)出血、消化道大出血等短時間失血超過全身總血量的20%時，可出現(xiàn)休克失血性休克〔2〕53整理ppt失血性休克〔1〕

治療

1.失血量的估計脈搏血壓估計失血量100次/分以下，收縮壓正常或稍高，20%以下尚有力舒張壓增高，脈壓縮小〔800ml以下〕100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%脈壓小〔800-1600ml〕速而細弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測不到〔1600ml以上〕失血性休克〔3〕54整理ppt失血性休克〔2〕2.補充血容量首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補充血液輸血

Hgb<70g/L，可輸濃縮紅細胞；

Hgb70-100g/L，可依據(jù)情況而定；

Hgb>100g/L，可不必輸血；急性失血量超過全身總量30%，可輸全血；失血性休克〔4〕55整理ppt失血性休克〔3〕3.按照監(jiān)測指標調(diào)整補液量CVP血壓原因處理原那么低低血容量嚴重缺乏充分補液低正常血容量缺乏適當補液

高低心功能不全或應(yīng)用強心藥物，血容量相對過多糾酸，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或補液試驗血容量缺乏失血性休克〔5〕56整理ppt失血性休克〔4〕4.止血急性活動性出血，應(yīng)在補充血容量的同時，積極術(shù)前準備，