深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)

整理版ppt1（第3版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組中華普通外科雜志2017年第32卷第9期

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something2023/12/22整理版ppt2深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2023/12/22整理版ppt31、指南制定的背景

深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國的DVT診治水平，指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院的DVT診治工作，特制訂本指南。2023/12/22整理版ppt4深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2023/12/22整理版ppt52、病因和危險(xiǎn)因素

DVT的主要原因

是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素繼發(fā)性因素（表1）。2023/12/22整理版ppt6原發(fā)性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏

ⅧⅨⅪ因子增高2023/12/22整理版ppt7繼發(fā)性因素

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具妊娠、產(chǎn)后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感染2023/12/22整理版ppt8深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2023/12/22整理版ppt93、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)

為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。

發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。2023/12/22整理版ppt10嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；

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臨床表現(xiàn)

為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。2023/12/22整理版ppt12主要癥狀

是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。2023/12/22整理版ppt13深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2023/12/22整理版ppt144、

診斷

DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí)。2023/12/22整理版ppt154.1輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影2023/12/22整理版ppt164.1輔助檢查

血漿D-二聚體測(cè)定

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2023/12/22整理版ppt17多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。2023/12/22整理版ppt18螺旋CT靜脈成像

準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。2023/12/22整理版ppt194.2臨床可能性評(píng)估和診斷流程參考Wells臨床評(píng)分（表2）。DVT診斷流程見（圖1）。2023/12/22整理版ppt20下肢深靜脈血栓形成（DVT診斷的

臨床特征評(píng)分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評(píng)價(jià)：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參考Wells臨床評(píng)分（表2）2023/12/22整理版ppt21深靜脈血栓形成診斷流程DVT診斷流程見圖12023/12/22整理版ppt22深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指南制定的背景病因和危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷治療2023/12/22整理版ppt235、治療5.1早期治療5.2長(zhǎng)期治療2023/12/22整理版ppt245、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2023/12/22整理版ppt255.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。

藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。2023/12/22整理版ppt26（1）普通肝素：

治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引起血小板減少癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。2023/12/22整理版ppt27（2）低分子肝素：

出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2023/12/22整理版ppt28（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：

相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。主要適?于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。（

）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：第三版指南已刪除

治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。2023/12/22整理版ppt29（4）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。

治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。2023/12/22整理版ppt30（5）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：

治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。推薦用法:前三周15mgBid，維持劑量為20mgQD*該藥的33%通過腎臟代謝，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使?2023/12/22整理版ppt31

推薦：早期DVT?腫瘤患者，建議直接使?新型?服抗凝藥物（如利伐沙班），或使?低分?肝素聯(lián)合維?素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分?肝素。早期DVT腫瘤患者，建議首選低分?肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服服抗凝藥物。

高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因?抑制劑（利伐沙班）。2023/12/22整理版ppt325、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2023/12/22整理版ppt335.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000

U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，持續(xù)48～72小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)5～7天。

重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。2023/12/22整理版ppt34（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。

導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

2023/12/22整理版ppt35溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G＜1.0

g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。

推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。2023/12/22整理版ppt365、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2023/12/22整理版ppt375.1.3手術(shù)取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

2023/12/22整理版ppt385、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2023/12/22整理版ppt395.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理

髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞?？梢蕴岣咄〞陈?，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。2023/12/22整理版ppt405、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征2023/12/22整理版ppt415.1.5下腔靜脈濾器置入指征

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2023/12/22整理版ppt42下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。整理版ppt43下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

絕對(duì)適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生肺栓塞（PE）或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之?者：1).存在抗凝治療禁忌證者；2).抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；3).充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.PE，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5.急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和?栓清除者。中華放射學(xué)雜志2011年6月第45卷第3期整理版ppt44下腔靜脈濾器

(inferiorvenacavafilter，IVCF)

相對(duì)適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置?，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈?栓形成，包括：

1）.閉合性顱腦損傷；

2）.脊髓損傷；

3）.下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。3.慢性肺動(dòng)脈?壓伴高凝血狀態(tài)。4.?危險(xiǎn)因素患者，如肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.?齡、長(zhǎng)期臥床伴?凝?狀態(tài)。中華放射學(xué)雜志2011年6月第45卷第3期2023/12/22整理版ppt455、治療5.2長(zhǎng)期治療：DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度，

（2）

抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，

（2）

物理治療2023/12/22整理版ppt465.2.1抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：

維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。2023/12/22整理版ppt47（2）抗凝的療程：（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；

2023/12/22整理版ppt48③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。2023/12/22整理版ppt49