康復(fù)醫(yī)學(xué)科執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)復(fù)審管理（作業(yè)程序手冊(cè)）

康復(fù)醫(yī)學(xué)科等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目程序管理文件2013、8、28PAGEPAGE49市一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科執(zhí)行醫(yī)院等級(jí)復(fù)審管理（作業(yè)程序手冊(cè)）科室等級(jí)復(fù)審管理小組編制二0一三年八月目錄一、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目管理組織結(jié)構(gòu)責(zé)任示意圖及工作職責(zé)···························3二、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作實(shí)施細(xì)則···············································6三、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目作業(yè)流程圖·················································15四、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目作業(yè)流程（PDCA）············································16五、等級(jí)醫(yī)院復(fù)審實(shí)施衛(wèi)生部計(jì)劃管控進(jìn)度時(shí)程表（甘特圖）··························18六、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的條文規(guī)范解讀格式模板——實(shí)例·····································20七、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)（SOP）···········································21八、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目管理小組職能責(zé)任任務(wù)分解···································24九、科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目管理小組標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)責(zé)任條文分解·····························25十、專項(xiàng)檢查評(píng)價(jià)用表·························································50康復(fù)醫(yī)學(xué)科復(fù)審管理組織結(jié)構(gòu)責(zé)任示意圖7、醫(yī)療日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)管理（付高勇）復(fù)審項(xiàng)目管理組組長(zhǎng)：付高勇副組長(zhǎng)：田婧7、醫(yī)療日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)管理（付高勇）復(fù)審項(xiàng)目管理組組長(zhǎng)：付高勇副組長(zhǎng)：田婧6、科室管理管理小組4、質(zhì)量安全管理小組管理督導(dǎo)組1、醫(yī)院公益性6、科室管理管理小組4、質(zhì)量安全管理小組管理督導(dǎo)組1、醫(yī)院公益性管理小組5、護(hù)理質(zhì)量管理小組3、患者安全管理小組2、醫(yī)院服務(wù)管理小組組長(zhǎng)：駱立虎成員：楊勝華、朱玲、陳益、蔣慧寧、楊林、李穎、梁燁、林衛(wèi)、組長(zhǎng)：田婧成員：李珊、李穎、李開(kāi)誼、楊柳、余秀芳、楊林組長(zhǎng)：付高勇成員：駱立虎、楊林、蔣慧寧、田婧、李開(kāi)誼、林衛(wèi)組長(zhǎng)：駱立虎成員：楊勝華、朱玲、陳益、蔣慧寧、楊林、李穎、梁燁、林衛(wèi)、組長(zhǎng)：田婧成員：李珊、李穎、李開(kāi)誼、楊柳、余秀芳、楊林組長(zhǎng)：付高勇成員：駱立虎、楊林、蔣慧寧、田婧、李開(kāi)誼、林衛(wèi)組長(zhǎng)：田婧成員：楊勝華、李開(kāi)誼、楊柳、唐莉、胡紅、李珊組長(zhǎng)：林衛(wèi)成員：涂紅敏、胡紅、楊柳、陳益、蔣慧寧、田婧組長(zhǎng)：余秀芳成員：梁燁、唐莉、鐘自蘭、朱玲【科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目管理組負(fù)責(zé)事項(xiàng)及工作職責(zé)】1、組長(zhǎng)（科主任）：1.1按照醫(yī)院等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作任務(wù)的具體內(nèi)容，全面負(fù)責(zé)科室等級(jí)復(fù)審管理工作；1.2自覺(jué)接受醫(yī)院等級(jí)復(fù)審管理管理組的監(jiān)管、主動(dòng)接受醫(yī)院等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目辦公室各項(xiàng)工作任務(wù)、積極配合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審各專業(yè)督導(dǎo)組復(fù)查評(píng)價(jià)；1.3負(fù)責(zé)組織參加衛(wèi)生部評(píng)審專家及相關(guān)專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)科室管理小組成員實(shí)施評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；1.4負(fù)責(zé)將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行任務(wù)分解至各管理小組。2、副組長(zhǎng)（科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)）：2.1負(fù)責(zé)組長(zhǎng)交辦的各項(xiàng)科室管理工作任務(wù)；2.2根據(jù)科室管理小組的實(shí)施計(jì)劃安排進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)條文的第二次分解，條文落實(shí)到每一名員工；3.3加強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條文落實(shí)執(zhí)行的日常監(jiān)管，規(guī)范執(zhí)行改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)。3、成員：（科室醫(yī)師、治療師、護(hù)士）3.1負(fù)責(zé)落實(shí)科室交辦的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條文；3.2加強(qiáng)自我約束，規(guī)范工作程序?！究剖业燃?jí)復(fù)審項(xiàng)目管理小組負(fù)責(zé)事項(xiàng)及工作職責(zé)】1、按照科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作任務(wù)的具體內(nèi)容，制定管理小組等級(jí)復(fù)審執(zhí)行工作計(jì)劃；2、負(fù)責(zé)制定管理小組等級(jí)復(fù)審相關(guān)工作流程；3、負(fù)責(zé)設(shè)置管理小組管控方案（甘特圖）；4、負(fù)責(zé)制定管理小組評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)工作安排，參加過(guò)部頒標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的各部門(mén)科室負(fù)責(zé)人實(shí)施《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）》的培訓(xùn)與解讀；5、負(fù)責(zé)制定指導(dǎo)組的檢查工作流程；6、負(fù)責(zé)編制醫(yī)院迎檢過(guò)程中指導(dǎo)組每個(gè)階段的督導(dǎo)檢查項(xiàng)目及內(nèi)容；7、負(fù)責(zé)匯總指導(dǎo)組每階段檢查后的整改意見(jiàn)反饋，并督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)，督察改進(jìn)效果；8、負(fù)責(zé)定期將管控方案（甘特圖）進(jìn)程的實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)估，出現(xiàn)偏差及時(shí)糾正；9、負(fù)責(zé)實(shí)施監(jiān)控各指導(dǎo)組等級(jí)復(fù)審（評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求）實(shí)施情況，（結(jié)構(gòu)層面、過(guò)程層面、結(jié)果層面）的督察評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)2~3個(gè)PDCA循環(huán)的驗(yàn)證，至少科室有一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定期；10、負(fù)責(zé)將指導(dǎo)組等級(jí)復(fù)審階段實(shí)施情況進(jìn)行章節(jié)匯總，以紙質(zhì)材料定期向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)及等級(jí)復(fù)審辦公室匯報(bào)；11、根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)情況，各組做好PDCA循環(huán)的管控管理；負(fù)責(zé)檢查各管理小組PDCA管控運(yùn)用情況?！犊祻?fù)醫(yī)學(xué)科等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作實(shí)施細(xì)則》為醫(yī)院等級(jí)復(fù)審及鞏固醫(yī)院創(chuàng)建“三甲”的成果，促進(jìn)科室管理水平的提高，提升科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生部新近出臺(tái)“醫(yī)院評(píng)審暫行辦法”和“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）”的要求，參照醫(yī)院等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作實(shí)施方案內(nèi)容，結(jié)合科室管理現(xiàn)狀，特制定本“實(shí)施細(xì)則”，進(jìn)一步規(guī)范科室的等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目活動(dòng)的執(zhí)行與落實(shí)。一、指導(dǎo)思想：為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，遵循衛(wèi)生部評(píng)審及評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)我科自身建設(shè)和規(guī)范管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好的履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高我科醫(yī)療整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。科室根據(jù)衛(wèi)生部新近下發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版》內(nèi)容要求及醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作的“統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施”，圍繞“標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)范實(shí)施。進(jìn)一步提高科室的綜合管理水平。二、活動(dòng)目標(biāo)：通過(guò)啟動(dòng)等級(jí)復(fù)審專項(xiàng)活動(dòng)，目標(biāo)是，科室認(rèn)真落實(shí)，規(guī)范執(zhí)行衛(wèi)生部“標(biāo)準(zhǔn)”條文，鞏固我院創(chuàng)建“三甲”的成果，進(jìn)一步落實(shí)科室的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，確保醫(yī)院的“三甲”復(fù)審項(xiàng)目活動(dòng)的一舉成功。三、活動(dòng)范圍：科室及科室每一名員工。四、組織管理：科室等級(jí)復(fù)審的管理組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)體現(xiàn)決策、控制、執(zhí)行三個(gè)層次及兩個(gè)層面：一是，科室等級(jí)復(fù)審管理領(lǐng)導(dǎo)小組；科室等級(jí)復(fù)查專業(yè)小組（六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行督察評(píng)價(jià)管理小組）；二是，科室員工執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)”的自我管理體系。管理組織：1、科室及部門(mén)成立等級(jí)復(fù)審管理領(lǐng)導(dǎo)小組。科室是“標(biāo)準(zhǔn)”的具體執(zhí)行層，是醫(yī)院能否達(dá)到“三甲”的基礎(chǔ)核心層面及關(guān)鍵部分，科室管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)反復(fù)學(xué)習(xí)“標(biāo)準(zhǔn)”，掌握“標(biāo)準(zhǔn)”，用“標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)實(shí)施科室的日常監(jiān)管，對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”反復(fù)查漏補(bǔ)缺、自查自糾，規(guī)范使用改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工具。2、科室員工的自我管理。在醫(yī)院實(shí)施等級(jí)復(fù)查的活動(dòng)中，員工們的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)及責(zé)任心對(duì)科室能否規(guī)范執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)”影響較大，是能否很好貫徹落實(shí)“標(biāo)準(zhǔn)”的主要因素。在醫(yī)院的等級(jí)復(fù)審活動(dòng)中，科室每一名員工應(yīng)充分調(diào)動(dòng)自身的主觀能動(dòng)性，發(fā)揮主人翁精神。各級(jí)員工應(yīng)按照醫(yī)院和科室的要求進(jìn)行自我管理，確保醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的成功率。五、重點(diǎn)內(nèi)容：【堅(jiān)持醫(yī)院公益性】1、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求2、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范3、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)4、應(yīng)急管理5、臨床醫(yī)學(xué)教育6、科研及其成果【醫(yī)院服務(wù)】1、預(yù)約診療服務(wù)2、門(mén)診流程管理3、急診綠色信道管理4、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理6、患者的合法權(quán)益7、投訴管理8、就診環(huán)境管理【患者安全】1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全【醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)】1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、醫(yī)療技術(shù)管理4、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)9、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)26、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)【護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)】1、確立護(hù)理管理組織體系2、護(hù)理人力資源管理3、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4、護(hù)理安全管理5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)【醫(yī)院管理】1、依法執(zhí)業(yè)2、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制3、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃4、人力資源管理5、信息與圖書(shū)管理6、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理9、醫(yī)學(xué)裝備管理10、院務(wù)公開(kāi)管理11、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)【日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)】1、醫(yī)院運(yùn)行基本質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)2、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)3、單病種質(zhì)量指標(biāo)5、合理用藥質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)6、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、活動(dòng)方式：（一）組織架構(gòu)。科室成立醫(yī)院等級(jí)復(fù)查管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作職責(zé)及工作任務(wù)。（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)。科室積極組織相關(guān)管理人員參加醫(yī)院組織的“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”院級(jí)培訓(xùn)，結(jié)合自身科室開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。（三）自查改進(jìn)。科室根據(jù)醫(yī)院等級(jí)復(fù)查實(shí)施方案的工作安排，認(rèn)真排查梳理“標(biāo)準(zhǔn)”中條文在執(zhí)行時(shí)所存在的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改，并將改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)工作貫穿等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目活動(dòng)始終。（四）督導(dǎo)檢查。1、專項(xiàng)檢查?？剖腋鞯燃?jí)復(fù)審管理領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)自身的管理工作任務(wù)，分階段開(kāi)展“標(biāo)準(zhǔn)”落實(shí)的專項(xiàng)檢查評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢條文執(zhí)行中存在的問(wèn)題或不足，提出具體的改進(jìn)意見(jiàn)或建議，規(guī)范落實(shí)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)。2、重點(diǎn)抽查?？剖业燃?jí)復(fù)審管理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織各組針對(duì)帶評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中帶“★”字號(hào)及重點(diǎn)要害業(yè)務(wù)工作場(chǎng)所進(jìn)行重點(diǎn)抽查與監(jiān)管。3、嚴(yán)肅處理。在科室實(shí)施等級(jí)復(fù)審，貫徹執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)”的過(guò)程中，嚴(yán)格按照《醫(yī)院等級(jí)復(fù)審管理辦法（試行）》對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題又不執(zhí)行改進(jìn)的科室員工予以相應(yīng)的處理。（四）總結(jié)交流?？剖乙?guī)定各組每一階段（1月）將等級(jí)復(fù)審活動(dòng)實(shí)施情況總結(jié)報(bào)送科室等級(jí)復(fù)審管理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室將及時(shí)組織召開(kāi)科務(wù)會(huì)議，通報(bào)各組督導(dǎo)檢查情況，嚴(yán)格按照醫(yī)院要求，統(tǒng)一部署下一階段具體的改進(jìn)工作。七、工作要求：（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)科室等級(jí)復(fù)審的“標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行管理，貫徹實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)”是確保“三甲”等級(jí)成果的必然措施?？剖覇T工要切實(shí)從科室利益及醫(yī)院的利益出發(fā)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感，充分認(rèn)識(shí)執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)”的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，做到組織機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、工作落實(shí)，確?？剖业燃?jí)復(fù)查活動(dòng)的順利開(kāi)展。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效?？剖腋鶕?jù)“實(shí)施細(xì)則”，，明確組織分工及活動(dòng)安排、工作重點(diǎn)督導(dǎo)科室和執(zhí)行落實(shí)“標(biāo)準(zhǔn)”條文內(nèi)容。在“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”的實(shí)施過(guò)程中，認(rèn)真剖析執(zhí)行中出現(xiàn)的突出問(wèn)題，通過(guò)完善規(guī)范管理，健全工作機(jī)制，強(qiáng)化“標(biāo)準(zhǔn)”的教育培訓(xùn)，加大督查力度等綜合手段。集中治理、抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?？剖业燃?jí)復(fù)審項(xiàng)目活動(dòng)取得實(shí)效。（三）階段總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)“標(biāo)準(zhǔn)”條文執(zhí)行的監(jiān)管，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)及完善標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序?？剖以谡J(rèn)真學(xué)習(xí)“標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院的要求，采取有效的措施，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，鞏固每一階段的成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。努力將貫徹實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)”從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的正常管理運(yùn)行軌道。八、實(shí)施流程：（一）“標(biāo)準(zhǔn)”學(xué)習(xí)培訓(xùn)、掌握階段（2013年6月——8月）1、醫(yī)院下發(fā)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》科室組織管理組成員學(xué)習(xí)。2、組織科室管理組成員積極參加醫(yī)院組織的“標(biāo)準(zhǔn)”院級(jí)培訓(xùn)3、科室組織“標(biāo)準(zhǔn)”的反復(fù)學(xué)習(xí)。4、要求，“熟悉標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)”。（二）“標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行自查、督察階段（2013年8月——9月）1、根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”的各項(xiàng)要求，科室管理領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條文進(jìn)行全面自查。2、自查中發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題認(rèn)真梳理，找出解決問(wèn)題的辦法（整改措施），分兩個(gè)層面（科室管理層面、醫(yī)院支持層面）編制科室的整改工作計(jì)劃，組織實(shí)施。3、科室自查后的整改工作方案，于2013年9月30日前以書(shū)面方式上報(bào)醫(yī)院等級(jí)復(fù)查管理辦公室備案。醫(yī)院各督察指導(dǎo)組對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”開(kāi)展檢查。4、要求：“認(rèn)真自查、責(zé)任整改、接受督察”。（三）“標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行督察、督導(dǎo)階段（2013年9月——11月）1、根據(jù)各組上報(bào)自查整改工作資料，科室等級(jí)復(fù)審管理小組初步了解各組掌握“標(biāo)準(zhǔn)”情況。2、科室各等級(jí)復(fù)查組，針對(duì)科室實(shí)施細(xì)則要求，逐項(xiàng)檢查評(píng)價(jià)落實(shí)情況，存在問(wèn)題分組匯總并編制具體的整改工作方案上報(bào)科室管理小組審查。3、各組認(rèn)真組織整改方案的實(shí)施。4、要求：“落實(shí)整改責(zé)任人、落實(shí)整改時(shí)間、明確整改督導(dǎo)、取得整改成效”（四）反復(fù)督察、持續(xù)改進(jìn)、迎接復(fù)查（2013年11月——2014年2月）1、各組重點(diǎn)督察“標(biāo)準(zhǔn)”后的工作資料，特別是需SOP支撐的佐證材料。2、各組反復(fù)督察整改落實(shí)情況，重視PDCA循環(huán)的管理。3、科室等級(jí)復(fù)查管理小組定期召開(kāi)專題會(huì)議，討論編制科室迎檢工作預(yù)案。4、要求：“等級(jí)復(fù)查倒計(jì)時(shí)、完善條文佐證資料、反復(fù)核查查漏補(bǔ)缺、責(zé)任追究”?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目階段作業(yè)程序召開(kāi)科室復(fù)審啟動(dòng)會(huì)PDCA進(jìn)入次循環(huán)管理組編制甘特圖召開(kāi)科室復(fù)審啟動(dòng)會(huì)PDCA進(jìn)入次循環(huán)管理組編制甘特圖督察整改執(zhí)行成立科室復(fù)審管理組組PDCA實(shí)施PDCAPDPDPDCAPDCAXHXHPDCAXH督察整改執(zhí)行成立科室復(fù)審管理組組PDCA實(shí)施PDCAPDPDPDCAPDCAXHXHPDCAXH督察整改落實(shí)分解標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)條文SOP編制督查督察整改落實(shí)分解標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)條文SOP編制督查編制復(fù)審倒計(jì)時(shí)計(jì)劃階段執(zhí)行督察編制復(fù)審工作計(jì)劃編制復(fù)審倒計(jì)時(shí)計(jì)劃階段執(zhí)行督察編制復(fù)審工作計(jì)劃對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)條文自查編制復(fù)審實(shí)施細(xì)則階段督察情況匯總前期執(zhí)行期執(zhí)行后期對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)條文自查編制復(fù)審實(shí)施細(xì)則階段督察情況匯總組織培訓(xùn)及條文解讀完善佐證資料督導(dǎo)自查問(wèn)題整改組織培訓(xùn)及條文解讀完善佐證資料督導(dǎo)自查問(wèn)題整改規(guī)范資料匯總各小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施科室通報(bào)復(fù)查執(zhí)行規(guī)范資料匯總各小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施科室通報(bào)復(fù)查執(zhí)行迎接復(fù)審日程安排各小組負(fù)責(zé)督查提出具體整改要求迎接復(fù)審日程安排各小組負(fù)責(zé)督查提出具體整改要求 康復(fù)醫(yī)學(xué)科復(fù)審項(xiàng)目管理組作業(yè)流程 在醫(yī)院等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真履行醫(yī)院等級(jí)復(fù)審管理職責(zé)科主任核定核定科室各管理小組成員，管理組編制工作制度及工作計(jì)劃（甘特圖）規(guī)范科室各種管理作業(yè)程序文件（SOP及佐證資料）編制科室等級(jí)復(fù)查評(píng)價(jià)實(shí)施方案及管控工作計(jì)劃（甘特圖）分解《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）》進(jìn)行條文分解（章、節(jié)、條、款）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的條文責(zé)任具體落實(shí)到科室等級(jí)復(fù)審各管理小組及員工科室組織“標(biāo)準(zhǔn)”的反復(fù)培訓(xùn)，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的條文內(nèi)容要求，指定負(fù)責(zé)相關(guān)條文的落實(shí)負(fù)責(zé)組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施（落實(shí)、執(zhí)行）負(fù)責(zé)督導(dǎo)科室各小組的日常監(jiān)管工作負(fù)責(zé)督察評(píng)價(jià)科室等級(jí)復(fù)查工作階段的運(yùn)行情況（檢查、評(píng)價(jià)、反饋、整改）規(guī)范有效的PDCA循環(huán)管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目管理工具（PDCA）復(fù)審項(xiàng)目活動(dòng)啟動(dòng)并成立管理小組（召開(kāi)全科員工動(dòng)員會(huì)）P（計(jì)劃）參加醫(yī)院組織“衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”培訓(xùn)（院級(jí)、科級(jí)）科室結(jié)合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審要求編制工作計(jì)劃及實(shí)施細(xì)則全科執(zhí)行實(shí)施細(xì)則及落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條文D（執(zhí)行）各管理小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條文規(guī)范實(shí)施條文（規(guī)范佐證資料，掌握科室等級(jí)復(fù)審管理系統(tǒng)使用）科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目條文落實(shí)督察C（檢查）管理小組階段性檢查評(píng)價(jià)科室標(biāo)準(zhǔn)條文執(zhí)行情況針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋整改意見(jiàn)編制整改工作實(shí)施作業(yè)程序A（處理）明確整改措施、落實(shí)整改責(zé)任人、明確整改時(shí)間、重視整改后督導(dǎo)規(guī)范持續(xù)改進(jìn)并進(jìn)入二次PDCA循環(huán)科復(fù)審項(xiàng)目計(jì)劃實(shí)施管控進(jìn)度計(jì)劃（甘特圖）體系項(xiàng)目?jī)?nèi)容2013年（1~12） 2014年 （1~12）科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)間編制1234567891011121234567891011121、科室成立等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組√2、制定復(fù)審準(zhǔn)備作業(yè)實(shí)施方案√3、確定各章節(jié)責(zé)任科室及責(zé)任人√4、參加醫(yī)院組織標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)條文解讀√5、確認(rèn)各項(xiàng)條文對(duì)應(yīng)的SOP目錄√6、確定各項(xiàng)條文SOP的小組負(fù)責(zé)人√7、依照標(biāo)準(zhǔn)制定SOP√8、核心條款所需文件確認(rèn)9、SOP的培訓(xùn)與實(shí)施10、每月進(jìn)行PDCA管控報(bào)告11、缺失項(xiàng)目的持續(xù)追蹤12、對(duì)硬件實(shí)施的評(píng)估及改造13、成立核查小組/現(xiàn)場(chǎng)檢查14、檢查結(jié)果檢討改進(jìn)15、自我評(píng)估16、預(yù)評(píng)資料準(zhǔn)備17、進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)18、未達(dá)標(biāo)的問(wèn)題匯總分析19、提出改進(jìn)方案及改進(jìn)措施項(xiàng)目?jī)?nèi)容2013年 2014年 12345678910111212345678910111220、執(zhí)行落實(shí)改進(jìn)方案21、督察整改措施落實(shí)情況22、最后沖刺（科室部門(mén)達(dá)標(biāo)計(jì)劃）23、整治醫(yī)院院容院貌（清潔衛(wèi)生）24、科室復(fù)查迎檢計(jì)劃25、邀醫(yī)院模擬評(píng)價(jià)26、針對(duì)殘余問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)27、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)資料準(zhǔn)備完成28、自查評(píng)價(jià)報(bào)告形成29、科室復(fù)查相關(guān)表單的填制30、科室進(jìn)入等級(jí)復(fù)查評(píng)價(jià)驗(yàn)收評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的條文規(guī)范解讀格式模板——實(shí)例評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)需要的SOP或參考文件資料所需準(zhǔn)備的相關(guān)資料第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1、衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院（康復(fù)醫(yī)學(xué)科）設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)文本資料。2、醫(yī)院所在地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門(mén)制定的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃文件文本資料。3、醫(yī)院制訂的發(fā)展規(guī)劃文本資料4、科室工作計(jì)劃文本資料5、科室床位編制醫(yī)院文件1、科室醫(yī)護(hù)人員人員花名冊(cè)文本資料2、科室衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)比例圖文本資料3、科主任職稱結(jié)構(gòu)圖文本資料4、科室護(hù)理學(xué)歷結(jié)構(gòu)圖，文本資料。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目作業(yè)書(shū)（SOP）項(xiàng)目名稱：醫(yī)院等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目活動(dòng)編號(hào)：PFK——01頁(yè)數(shù)：3責(zé)任部門(mén)：康復(fù)醫(yī)學(xué)科首發(fā)日期：2013、7、SOP編號(hào):PFK——01版本日期:2013年版適用范圍：康復(fù)醫(yī)學(xué)科修訂日期：標(biāo)準(zhǔn)類別：□管理標(biāo)準(zhǔn)□作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審核：付高勇批準(zhǔn)：付高勇1、目的：1.1認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法（2011）》；規(guī)范制度建設(shè)，規(guī)章制度人人知曉，認(rèn)真落實(shí)及評(píng)價(jià)；1.2按照醫(yī)院要求，遵照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》認(rèn)真執(zhí)行；規(guī)范制度建設(shè)，規(guī)章制度人人知曉，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條文的執(zhí)行管理；1.3通過(guò)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的實(shí)施，內(nèi)強(qiáng)科室管理素質(zhì)，提升科室的醫(yī)療安全質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量水平；1.4科室對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范實(shí)施認(rèn)真落實(shí)，做好執(zhí)行記錄，完善佐證資料。2014年接受衛(wèi)生部對(duì)我院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行復(fù)查評(píng)價(jià)及等級(jí)評(píng)定。2、適用范圍：2.1本等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)適用于科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作的規(guī)范管理；2.2科室各管理小組，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》實(shí)施條文日常落實(shí)的監(jiān)管。3、定義：3.1醫(yī)院的等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作，是通過(guò)醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的落實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)條文具體執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其結(jié)果判定醫(yī)院的等級(jí)。目的是進(jìn)一步促進(jìn)綜合醫(yī)院的構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系、根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)科室實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。4、職責(zé)：4.1科室等級(jí)復(fù)查管理組，負(fù)責(zé)科室等級(jí)復(fù)查評(píng)價(jià)工作的領(lǐng)導(dǎo)及監(jiān)管、督導(dǎo)、督察管理。4.1.1管理組副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)查各指導(dǎo)組的監(jiān)管工作；4.2科室等級(jí)復(fù)查管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)復(fù)查評(píng)價(jià)專項(xiàng)實(shí)施方案落實(shí)及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各章節(jié)條款的執(zhí)行。4.2.1建立健全等級(jí)復(fù)審科室管理小組，明確管理工作職責(zé)及工作任務(wù)；4.2.2參加醫(yī)院組織的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)；4.2.3組織科室員工反復(fù)學(xué)習(xí)衛(wèi)生部“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”；4.2.4結(jié)合醫(yī)院等級(jí)復(fù)查評(píng)價(jià)專項(xiàng)實(shí)施方案，制定科室具體的醫(yī)院等級(jí)復(fù)查實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施；4.2.5編制甘特圖，做好實(shí)施計(jì)劃的安排；4.2.6貫徹實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)條文的過(guò)程中反復(fù)自查自糾規(guī)范PDCA的循環(huán)監(jiān)管；4.2.7按照醫(yī)院要求，規(guī)范科室復(fù)審佐證資料的歸類監(jiān)管（法律法規(guī)、規(guī)章制度、工作流程、SOP作業(yè)程序、檢查評(píng)價(jià)等）。5、相關(guān)文件及標(biāo)準(zhǔn)：5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例；5.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則；5.3醫(yī)院評(píng)審暫行辦法5.4三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）5.5三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）5.6三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南（2011年版）5.7三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說(shuō)明（2011年版）5.8醫(yī)院等級(jí)復(fù)查實(shí)施方案5.9科室等級(jí)復(fù)審項(xiàng)目工作實(shí)施細(xì)則6、流程：6.1科室等級(jí)復(fù)審實(shí)施管理流程（流程圖）；6.2科室等級(jí)復(fù)審實(shí)施計(jì)劃編制流程（甘特圖）6.3衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》培訓(xùn)流程；6.4評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)貫徹實(shí)施執(zhí)行流程；6.5科室等級(jí)復(fù)審管理組工作流程；6.6科室等級(jí)復(fù)審管理小組督察工作流程；6.7階段性“標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行、落實(shí)，檢查、評(píng)價(jià)、反饋、整改流程；6.8PDCA督導(dǎo)流程；6.9SOP作業(yè)程序編制流程；6.10醫(yī)院復(fù)查評(píng)價(jià)迎檢工作流程。7、表單：7.1醫(yī)院等級(jí)復(fù)查，各科室、部門(mén)“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自學(xué)情況”檢查評(píng)價(jià)表單7.2 醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“實(shí)施方案”落實(shí)執(zhí)行情況檢查評(píng)價(jià)表單7.3醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“責(zé)任分解”知曉情況檢查評(píng)價(jià)表單7.4醫(yī)院等級(jí)復(fù)查，各科室、部門(mén)“對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查情況及整改措施表述”檢查評(píng)價(jià)表單7.5醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“階段實(shí)施落實(shí)情況”檢查評(píng)價(jià)表單7.6醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)情況”檢查評(píng)價(jià)表單7.7醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“責(zé)任整改及整改后督察”檢查評(píng)價(jià)表單7.8醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“各階段落實(shí)情況”小結(jié)評(píng)價(jià)表單7.9醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“資料規(guī)范落實(shí)情況”檢查評(píng)價(jià)表單7.10醫(yī)院等級(jí)復(fù)查“迎接復(fù)查評(píng)價(jià)倒計(jì)時(shí)時(shí)間安排“表單康復(fù)醫(yī)學(xué)科復(fù)審管理組（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)章、節(jié)等責(zé)任分解）評(píng)審要點(diǎn)（評(píng)價(jià)要素）章節(jié)負(fù)責(zé)人第一負(fù)責(zé)人第二負(fù)責(zé)人第三負(fù)責(zé)人督察評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1、醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。付高勇付高勇田婧駱立虎科室管理組1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15∶13病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4∶14在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%5全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。1臨床科室主任具有正高職稱≥90%2護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%3平均住院日≤12天4保持適宜的床位使用率≤93%5開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄1醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”章節(jié)條文任務(wù)分解評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性【4★】60（1組：余秀芳）（244）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求60/28二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范61/43三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（1★）63余秀芳（相關(guān)條文）46四、應(yīng)急管理（3★）66李穎（相關(guān)條文）53五、臨床醫(yī)學(xué)教育68梁燁（相關(guān)條文）35六、科研及其成果推廣70朱玲（相關(guān)條文）39第二章醫(yī)院服務(wù)【5★】71（2組：林衛(wèi)）（231）一、預(yù)約診療服務(wù)71/22評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文二、門(mén)診流程管理72/35三、急診綠色信道管理（2★）74林衛(wèi)（相關(guān)條文）26四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理75蔣慧寧27五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理77陳益（相關(guān)條文）17六、患者的合法權(quán)益（1★）78胡紅30七、投訴管理（2★）79楊柳27八、就診環(huán)境管理81田婧47第三章患者安全【4★】82（3組：楊林）（149）一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（1★）82李開(kāi)誼22二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟84楊林16三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（1★）85駱立虎16評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求.86胡紅10五、特殊藥物的管理，提高用藥安全86李穎六、臨床“危急值”報(bào)告制度（1★）87李開(kāi)誼10七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生88李珊12八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生89楊柳11九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1★）89駱立虎24十、患者參與醫(yī)療安全90李穎9第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)【27★】91（4組：駱立虎）（2649）一、質(zhì)量與安全管理組織91駱立虎36二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)93駱立虎64三、醫(yī)療技術(shù)管理（2★）96陳益四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)98楊林評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（2★）100楊林146六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（2★）107駱立虎104七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（2★）112/115八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)（1★）126/112九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（2★）121/56十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)124/十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)127/36十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)129陳益71十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)132/28十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）133/52十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（6★）136朱玲（相關(guān)條文）233十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)146/196評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)154/211十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)163/84十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（4★）167楊林（相關(guān)條文）186二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（4★）175駱立虎（相關(guān)條文）122二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)180/91二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)184/137二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)190/59二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）192/63二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）196/90二十六、其它特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)199楊林（相關(guān)條文）98二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（2★）204朱玲（相關(guān)條文）第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)【2★】209（5組：田婧）（388）評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文一、確立護(hù)理管理組織體系209田婧47二、護(hù)理人力資源管理211田婧66三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（2★）214楊勝華、李開(kāi)誼74四、護(hù)理安全管理218楊柳、李珊95五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)220胡紅、唐莉106第六章醫(yī)院管理【6★】225（6組：付高勇）（610）一、依法執(zhí)業(yè)（2★）225付高勇（相關(guān)條文）38二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（1★）227付高勇（相關(guān)條文）41三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃229付高勇（相關(guān)條文）23四、人力資源管理230付高勇（相關(guān)條文）85五、信息與圖書(shū)管理234/54評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理237/81七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理241田婧（相關(guān)條文）38八、后勤保障管理（2★）243/120九、醫(yī)學(xué)裝備管理（1★）249林衛(wèi)（相關(guān)條文）十、院務(wù)公開(kāi)管理254/24十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià).255/14第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)256（7組：付高勇）（156）第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo).257/28第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指針258駱立虎（相關(guān)條文）24第三節(jié)單病種質(zhì)量指針270楊林（相關(guān)條文）86第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指針278/9第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)281駱立虎（相關(guān)條文）5評(píng)審指標(biāo)頁(yè)碼科室管理小組條文責(zé)任條文第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指針282楊林4任務(wù)分解說(shuō)明：一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號(hào)文件要求，及衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）》、衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的內(nèi)容，設(shè)置本任務(wù)分解。二、具體任務(wù)責(zé)任分解，是根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的章、節(jié)、條、點(diǎn)中“章節(jié)”進(jìn)行分解，科室管理小組結(jié)合自身工作實(shí)際，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照“點(diǎn)”（評(píng)審要點(diǎn)）進(jìn)行逐項(xiàng)落實(shí)，每一項(xiàng)條文（C/B/A/）必須要有相關(guān)佐證資料證實(shí)三、各組在具體的執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)”要求的工作任務(wù)交叉，必須認(rèn)真協(xié)調(diào)，在資料中反映工作的執(zhí)行與落實(shí)。四、任務(wù)分解中“頁(yè)碼”是按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的頁(yè)碼排序?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（章、節(jié)、條）條文責(zé)任分解（編制說(shuō)明1、代表醫(yī)院公益性管理組2、代表醫(yī)院服務(wù)管理組3、代表患者安全管理組4、代表醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組5、代表護(hù)理管理組6、代表科室管理組7、代表醫(yī)療日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)管理組）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)科室管理小組科室管理組監(jiān)管部門(mén)（醫(yī)院）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜1組1、管理組1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1.1.3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列。1組2、醫(yī)療組二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1.2.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1組1、管理組1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1組2、醫(yī)療組1.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1組2、醫(yī)療組1.2.5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1組2、醫(yī)療組1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1組2、醫(yī)療組三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1.3.1將對(duì)口支持縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1組2、醫(yī)療組1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1組2、醫(yī)療組1.3.3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1組2、醫(yī)療組1.3.5開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1組1、管理組1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。1組2、醫(yī)療組1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。四、應(yīng)急管理1.4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1組2、醫(yī)療組1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。1組2、醫(yī)療組1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1組2、醫(yī)療組五、臨床醫(yī)學(xué)教育1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。1組5、科教組1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1組5、科教組1.5.4開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1組5、科教組1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1組5、科教組六、科研及其成果1.6.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1組5、科教組1.6.2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開(kāi)展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1組5、科教組第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2組2、醫(yī)療組2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2組2、醫(yī)療組2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2組2、醫(yī)療組二、門(mén)診流程管理2.2.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2組2、醫(yī)療組2.2.2公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2組2、醫(yī)療組2.2.3根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。2組2、醫(yī)療組2.2.5有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。2組2、醫(yī)療組三、急診綠色信道管理2.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2組2、醫(yī)療組2.3.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2組2、醫(yī)療組2.3.5開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2組2、醫(yī)療組2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2組2、醫(yī)療組2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2組2、醫(yī)療組2.4.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2組2、醫(yī)療組五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2組2、醫(yī)療組2.5.2公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2組2、醫(yī)療組2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。2組2、醫(yī)療組六、患者的合法權(quán)益2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。2組2、醫(yī)療組2.6.2應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。2組2、醫(yī)療組2.6.3對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其家屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。2組2、醫(yī)療組2.6.5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2組2、醫(yī)療組七、投訴管理2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2組2、醫(yī)療組2.7.2公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2組2、醫(yī)療組2.7.3根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2組2、醫(yī)療組2.7.4對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)。2組2、醫(yī)療組八、就診環(huán)境管理2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2組2、醫(yī)療組2.8.2急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。2組2、醫(yī)療組2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。2組2、醫(yī)療組2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2組2、醫(yī)療組2.8.5執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。2組2、醫(yī)療組2.8.6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。2組2、醫(yī)療組第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3組1、管理組3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3組2、醫(yī)療組3.1.3實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。3組2、醫(yī)療組3.1.4完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3組2、醫(yī)療組3.1.5使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3組2、醫(yī)療組二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。3組2、醫(yī)療組3.2.3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其它重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3組2、醫(yī)療組三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3組2、醫(yī)療組3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3組2、醫(yī)療組3.2.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3組2、醫(yī)療組四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施3組2、醫(yī)療組3.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3組2、醫(yī)療組五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3組2、醫(yī)療組3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3組2、醫(yī)療組六、臨床“危急值”報(bào)告制度3.6.2有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。3組2、醫(yī)療組七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3組2、醫(yī)療組3.7.2有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。3組2、醫(yī)療組八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3組2、醫(yī)療組3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。3組2、醫(yī)療組九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3.9.1有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3組2、醫(yī)療組3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3組2、醫(yī)療組3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)3組2、醫(yī)療組十、患者參與醫(yī)療安全3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。3組2、醫(yī)療組3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3組2、醫(yī)療組第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.1有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4組2、醫(yī)療組二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4組2、醫(yī)療組4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4組2、醫(yī)療組4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4組2、醫(yī)療組4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4組2、醫(yī)療組4.2.5醫(yī)院、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。4組2、醫(yī)療組4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4組2、醫(yī)療組4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4組2、醫(yī)療組三、醫(yī)療技術(shù)管理4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4組2、醫(yī)療組4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。4組2、醫(yī)療組4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。4組2、醫(yī)療組4.3.4開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。4組2、醫(yī)療組四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.4.1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。4組2、醫(yī)療組4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。4組2、醫(yī)療組4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4組2、醫(yī)療組4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4組2、醫(yī)療組4.4.5醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4組2、醫(yī)療組4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。（詳見(jiàn)第七章第三節(jié)）4組2、醫(yī)療組二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.20.1有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4組2、醫(yī)療組4.20.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4組2、醫(yī)療組4.20.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4組2、醫(yī)療組4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4組2、醫(yī)療組4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4.20.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4組2、醫(yī)療組4.20.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4組2、醫(yī)療組4.20.8科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。4組2、醫(yī)療組二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4.27.1病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4組2、醫(yī)療組4.27.2為每一位在門(mén)診、急診及搶救、留觀、住院患者書(shū)寫(xiě)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4組2、醫(yī)療組4.27.4有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4組2、醫(yī)療組4.27.7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。4組2、醫(yī)療組第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系 5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5組3、護(hù)理組5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5組3、護(hù)理組5.1.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5組3、護(hù)理組5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5組3、護(hù)理組二、護(hù)理人力資源管理5.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5組3、護(hù)理組5.2.2護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5組3、護(hù)理組5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5組3、護(hù)理組5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。5組3、護(hù)理組5.2.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5組3、護(hù)理組三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5組3、護(hù)理組5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》要求落實(shí)到位。5組3、護(hù)理組5.3.3臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5組3、護(hù)理組5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，5組3、護(hù)理組護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5組3、護(hù)理組5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。5組3、護(hù)理組5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5組3、護(hù)理組5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5組3、護(hù)理組5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5組3、護(hù)理組5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5組3、護(hù)理組5.3.11按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5組3、護(hù)理組5.3.12建立護(hù)理查德房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。5組3、護(hù)理組四、護(hù)理安全管理5.4.1有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5組3、護(hù)理組5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5組3、護(hù)理組5.4.3有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5組3、護(hù)理組5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。5組3、護(hù)理組5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5組3、護(hù)理組5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5組3、護(hù)理組五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5組3、護(hù)理組5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。5組3、護(hù)理組第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院。6組1、管理組6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。6組1、管理組6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。6組1、管理組6.1.4按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。6組1、管理組6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。6組1、管理組二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院