腎衰竭病人的護理

慢性腎衰竭及高血鉀病人的護理

腎臟是人體的重要器官，發(fā)揮著重要的生理功能。

為什么要重視慢性腎臟病，

可概括為四句話：患病人數驚人，危害健康嚴重，防治形勢嚴峻，醫(yī)療費用過高。

發(fā)達國家普通人群有6.5%-10%的人患有不同程度的腎臟疾?。ㄆ渲忻绹疾∪藬党^2000萬，每年收治的達100萬），其中1/4為新增患病患者（未經就醫(yī)的人數要大得多）。我國尚無確切的調查數據。初步調查結果為8%-9%（40歲以上人群）。估計我國患有不同程度腎臟疾病的人數會超過1億人。三高：患病率高心血管疾病合并率高死亡率高三低：對慢性腎臟疾病認識率低防治率低合并心血管疾病認識率低腎臟為人體重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內代謝產物及某些廢物、毒物，同時經重吸收功能保留水份及其他有用物質，以調節(jié)水、電解質平衡及維護酸堿平衡，同時還有內分泌功能。腎臟的內部結構，可分為腎盂和腎實質兩部分。腎實質分為皮質和髓質。腎皮質有腎單位組成。腎單位由腎小球、腎小囊和腎小管所構成慢性腎衰竭定義

慢性腎衰竭（CRF）：各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現氮質血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。慢性腎衰竭病因1、各型原發(fā)性腎小球腎炎是導致慢性腎衰的主要原因。如

鏈球菌感染后腎炎、膜增殖性腎炎、急進性腎炎、膜性腎炎、腎小球硬化癥等。2、繼發(fā)性腎小球腎炎，如狼瘡腎、紫癜腎及亞急性感染性心內膜炎引起的腎臟病變等。3、慢性腎臟感染性疾病，如慢性腎盂腎炎、腎結核亦可導致慢性腎衰。慢性腎衰竭病因4、代謝病，如糖尿病腎病、痛風腎、腎淀粉樣變等5、長期高血壓及動脈硬化也可導致腎功衰竭。6、慢性尿路梗阻，如腎結石、雙側輸尿管結石、前

列腺肥大、尿道狹窄及腫瘤等。7、先天性腎臟疾病，如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)

育不良等。

病因和發(fā)病機制慢性腎衰竭分期1、腎功能不全代償期：血肌酐133～177μmol/L。2、腎功能不全失代償期：血肌酐186-442μmol/L。3、腎功能衰竭期：血肌酐451-707μmol/L。4、尿毒癥期：血肌酐≧707μmol/L。慢性腎衰的臨床表現：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀：厭食，惡心、嘔吐、腹脹，舌、口腔潰瘍，口腔有氨臭味，上消化道出血等。2、血液系統(tǒng)：a.貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。以貧血最多見。b.出血傾向：可表現為皮膚、黏膜出血等。c.白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發(fā)生感染。3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因：a.高血壓：大部分病人有不同程度高血壓。b.心衰：常出現心肌病的表現。c.心包炎：尿素癥性或透析不充分所致。慢性腎衰的臨床表現：4、神經系統(tǒng)表現：疲乏、失眠、注意力不集中、惡

心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現驚厥。5、呼吸系統(tǒng)表現：a、酸中毒時呼吸深而長。b、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。6、皮膚癥狀：皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容。7、易于并發(fā)嚴重感染：感染時發(fā)熱沒正常人明顯。8、代謝失調及其他：a.體溫過低：體溫低于正常人約1℃。b.糖代謝異常；C.脂代謝異常：慢性腎衰患者多過早的發(fā)生動脈硬化。d.高尿酸血癥：發(fā)生痛風性關節(jié)炎。實驗室檢查

血常規(guī)檢查：血紅蛋白多在80g/L以下，紅細胞數及紅細胞比容低。

尿液檢查：尿蛋白在+～++，鏡檢有不同程度的血尿，管型尿。

腎功能檢查

腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。治療

一般治療：一般治療包括飲食調養(yǎng)、營養(yǎng)治療、機體內環(huán)境穩(wěn)定的維持及對癥治療等。其中低蛋白飲食及飲食調養(yǎng)，是最基本、最有效的措施，應根據情況調節(jié)應用。治療1.水、鈉平衡失調：水過多、嚴重高血壓、心力衰竭和少尿、無尿者應嚴格限制水、鈉入量，以每日排水量加非顯性失水量之和為度，鈉鹽每日2-3g，嚴重水過多者可用利尿劑，如速尿。2.低鉀與高鉀血癥：輕度低鉀進食含鉀豐富的食物或口服鉀鹽即可，嚴重低鉀需靜脈滴注。高鉀時除限制鉀攝入外，采用利尿等加速鉀排泄。當出現高鉀表現，必須緊急處理，可采用：①10%葡萄糖酸鈣l0一20ml緩慢靜脈注射；②5%碳酸氫鈉100-200m1靜脈推注；治療3.鈣、磷失調：高磷血癥應嚴格限制磷攝入，使用磷結合劑，如氫氧化鋁、碳酸鈣，可減少磷吸收，補充鈣，又可利于糾正酸中毒，低鈣抽搐時可靜脈緩慢注射10%匍萄糖酸鈣l0-30m1。4.代謝性酸中毒的治療：輕度酸中毒無需特殊處理，酌予口服碳酸氫鈉，明顯酸中毒癥狀時，靜脈補堿，迅速糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉。5.控制感染：合并感染時應及時使用合適的抗菌藥物，禁用或慎用腎毒性藥物。治療6.對癥治療：(1)惡心嘔吐：除限制蛋白質攝入和糾正酸中毒外，可用胃復安口服或肌注，同時注意口腔衛(wèi)生．保持大便通暢，以減少胃腸道癥狀。(2)心血管并發(fā)癥：中度以上血壓增高應限制鈉攝入和使用利尿劑、無效時加用降壓藥物。(3)貧血和出血：腎性貧血者應視病情補充鐵劑和葉酸，如血紅蛋白低于50g/L，且有明顯貧血癥狀時，宜少量輸新鮮血或紅細胞懸液。重組人紅細胞生成素治療腎衰貧血療效顯著。7.必要時給予血液透析治療。護理診斷營養(yǎng)失調低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關?；顒訜o耐力與營養(yǎng)失調和心功能減退有關。護理診斷其他護理診斷：1.潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥肺炎等2.預感性悲哀：與疾病預后差有關3.性功能障礙：與腎衰所致的內分泌失調有關4.又受傷的危險：與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關護理措施1.營養(yǎng)失調：飲食：限制水鈉和蛋白質的攝入（1）鈉鹽限制在2—3g/d以內，包括含鈉食物及飲料，如香腸、罐頭食品等，嚴重水腫伴少尿每日攝水量限制在1000ml內。（2）蛋白質的攝入，低蛋白飲食可減緩腎功能損害的發(fā)展，每日每公斤1g，優(yōu)質蛋白如雞蛋、瘦肉、鮮牛奶等，攝入蛋白質的同時，必須有充足的熱量攝入。護理措施2.潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調。（1）休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護理常規(guī)進行護理。（2）維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”的原則嚴格記錄24h出入量，同時將出入量的記錄方法、內容告訴病人，以便得到病人的充分配合。嚴密觀察病人有無體液過多的表現：①有無水腫；②每天的體重有無增加，若1天增加0.5kg以上，提示補液過多；③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留；④正常中心靜脈壓為6-10cmH2O,提示體液過多；⑤胸部X片血管影有無異常，肺充血征象提示體液潴留；⑥若無感染征象，出現心率快、呼吸加速和血壓增高，應懷疑體液過多。護理措施（3）監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調：①監(jiān)測血清電解質的變化，如發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理。②密切觀察有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊，肌無力，心電圖改變等，血鉀高者應限制鉀的攝入，少用或忌用富含鉀的食物。預防高鉀血癥的措施還包括積極預防和控制感染、及時糾正代謝性酸中毒、禁止輸入庫存血等。③限制鈉鹽。④密切觀察有無低鈣血癥的征象，如手指麻木、易激惹、見反射亢進、抽搐等。如發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，并可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。護理措施3.有感染的危險（1）評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無水腫、瘙癢，檢查受壓部位有無發(fā)紅、水泡、感染、脫屑及尿素霜等。（2）皮膚的一般護理：避免皮膚過于干燥，應以溫和的肥皂和沐浴液進行皮膚清潔，洗后涂上潤膚劑，以避免皮膚瘙癢。指導病人修剪指甲，，以防皮膚瘙癢時抓破皮膚，造成感染。必要時，按醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢劑等。（3）水腫的護理：如病人有水腫，應指導病人抬高水腫部位，且每兩小時改變體位一次。護理措施4.活動無耐力（1）評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈；有無血壓改變，以指導病人控制適當的活動量。（2）休息與活動：腎衰病人應臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定：①病情較重或心力衰竭者，應絕對臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項生活護理。②能起床活動的病人，則應鼓勵其適當活動，但應避免勞累和受涼?；顒邮且腥伺惆?，以不出現心慌、氣喘、疲乏為宜。一旦有不適癥狀，應暫停活動，臥床休息。護理措施③貧血嚴重者應臥床休息，并告訴病人坐起、下床時動作宜慢，以免發(fā)生頭暈。有出血傾向者活動時要注意安全，避免皮膚黏膜受損。④對長期臥床病人應指導或幫助其進行適當的床上活動，指導其家屬定時為病人進行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。（3）用藥護理：積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑用促紅細胞生成素，觀察用藥后反應，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細胞比容等。遵醫(yī)囑用降壓藥、強心藥等。護理措施5.有感染的危險（1）檢測感染征象：注意病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力食欲下降、咳嗽、咳膿性痰、尿路刺激征、白細胞計數增高等。準確留取各種標本送檢。（2）預防感染：具體措施如下：①有條件時將病人安放于單人病房，病室定時通風并作空氣消毒。②各項檢查治療嚴格無菌操作，避免不必要檢查，特別注意有無留置靜脈導管和留置尿管等部位的感染。③加強生活護理，尤其是口腔及會陰部皮膚的衛(wèi)生。臥床病人應定期翻身，指導有效咳嗽。④指導病人避免去公共場所。⑤接受血液透析的病人，其乙型和丙性肝炎的發(fā)生率明顯高于正常人群，故應進行乙肝疫苗的接種，并盡量減少輸注血液制品。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑合理使用對腎無毒性或低毒性的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。健康指導及飲食指導1.疾病知識指導向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識，使其理解本病雖然預后較差，但只要堅持積極治療，消除或避免加重病情的各種因素，可以延緩病情發(fā)展，提高生存質量。指導家屬參與病人的護理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。健康指導及飲食指導2.合理飲食，維持營養(yǎng)

飲食調攝是慢性腎衰非透析療法最基本，最有效的措施，是一切藥物治療的基礎。強調合理飲食對治療本病的重要性，指導病人嚴格遵從慢性腎衰的飲食原則，尤其是蛋白質和水、鈉的限制，強調保證足夠熱量供給的重要性，教會其選擇適合自己病情的食物種類和數量。有高鉀血癥時，應限制含鉀量高的食物。健康指導及飲食指導飲食護理：低鹽飲食鈉鹽攝入過多會使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時應盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴重，應給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽健康指導及飲食指導飲食護理：優(yōu)質低蛋白在腎功能正常時，食物中的蛋白質經過消化、吸收，還有一部分進過分解產生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會蓄積在血中成為尿毒癥毒素。

限制蛋白質的攝入量并不是說患者不能進食蛋白質含量高的食物，而是根據醫(yī)生的要求，以一定量的優(yōu)質蛋白補充每日所需要的營養(yǎng)。健康指導及飲食指導蛋白質的好壞優(yōu)質蛋白：高利用率、低毒素動物性蛋白質=好的蛋白質例如：魚、肉、蛋、奶、海鮮劣質蛋白質：低利用率、高毒素植物性蛋白質=大多是壞的(除黃豆制品)例如：米飯、面、蔬菜健康指導及飲食指導飲食護理：限制鉀的攝入

腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時，則應更嚴格地限制鉀攝入。減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。健康指導及飲食指導高血鉀者忌食高鉀食品：1.蔬菜類：綠葉蔬菜類、菇類、紫菜、胡蘿卜、馬鈴薯。2.水果類：香蕉、番茄、棗子、橘子、芒果、葡萄柚等。3.谷豆類：全谷類、紅豆、綠豆、黃豆等4.其他類：如海產品、蘑菇、火腿、木耳、干果類等。健康指導及飲食指導飲食護理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達到1.0-2.0g。磷攝取量需低于800mg/每天。含鈣磷高的食物：河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶健康指導及飲食指導飲食護理：高熱量攝入攝入足量的碳水化合物、脂肪以供給人體足夠的熱量，防止蛋白質為提供熱量而分解，減少蛋白質的消耗，避免腎功能惡化。為攝入足夠的熱量，可多食用植物油，淀粉類和糖類食物。不能進食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)健康指導及飲食指導飲食護理：低嘌呤飲食腎臟病人、痛風、高血壓、糖尿病人都可能會有尿酸升高，食物中嘌呤飲食過高，也會引起尿酸升高。尿酸值越高、持續(xù)時間越久，發(fā)生痛風的機率越大。若發(fā)現尿酸值升高，應注意日常飲食上的控制。含嘌呤高的食物：動物內臟、肉餡、肉湯；海鮮、魚卵、蝦、黃豆及豆制品、菠菜、蘑菇等。健康指導及飲食指導飲食護理：低嘌呤飲食1、注意補充維生素、多吃堿性食物，有利于尿酸的排出，2、吃細糧不吃粗糧：粗糧中嘌呤含量明顯高于細糧。3、植物油中嘌呤含量少于動物油，故以選擇植物油為宜。4、多飲水，保持每日尿量在3000ml以上，有利于尿酸的排泄。5、多吃素（菠菜、豆制品除外），少吃肉，海鮮、動物內臟嚴格禁忌。6、不喝啤酒、洋酒、紅酒，有酒癮者可少量喝點白酒。健康指導及飲食指導3.維持出入液