腎衰竭病人的護(hù)理

慢性腎衰竭及高血鉀病人的護(hù)理

腎臟是人體的重要器官，發(fā)揮著重要的生理功能。

為什么要重視慢性腎臟病，

可概括為四句話：患病人數(shù)驚人，危害健康嚴(yán)重，防治形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高。

發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群有6.5%-10%的人患有不同程度的腎臟疾?。ㄆ渲忻绹?guó)患病人數(shù)超過(guò)2000萬(wàn)，每年收治的達(dá)100萬(wàn)），其中1/4為新增患病患者（未經(jīng)就醫(yī)的人數(shù)要大得多）。我國(guó)尚無(wú)確切的調(diào)查數(shù)據(jù)。初步調(diào)查結(jié)果為8%-9%（40歲以上人群）。估計(jì)我國(guó)患有不同程度腎臟疾病的人數(shù)會(huì)超過(guò)1億人。三高：患病率高心血管疾病合并率高死亡率高三低：對(duì)慢性腎臟疾病認(rèn)識(shí)率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)識(shí)率低腎臟為人體重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，同時(shí)經(jīng)重吸收功能保留水份及其他有用物質(zhì)，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護(hù)酸堿平衡，同時(shí)還有內(nèi)分泌功能。腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可分為腎盂和腎實(shí)質(zhì)兩部分。腎實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。腎皮質(zhì)有腎單位組成。腎單位由腎小球、腎小囊和腎小管所構(gòu)成慢性腎衰竭定義

慢性腎衰竭（CRF）：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。慢性腎衰竭病因1、各型原發(fā)性腎小球腎炎是導(dǎo)致慢性腎衰的主要原因。如

鏈球菌感染后腎炎、膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜性腎炎、腎小球硬化癥等。2、繼發(fā)性腎小球腎炎，如狼瘡腎、紫癜腎及亞急性感染性心內(nèi)膜炎引起的腎臟病變等。3、慢性腎臟感染性疾病，如慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核亦可導(dǎo)致慢性腎衰。慢性腎衰竭病因4、代謝病，如糖尿病腎病、痛風(fēng)腎、腎淀粉樣變等5、長(zhǎng)期高血壓及動(dòng)脈硬化也可導(dǎo)致腎功衰竭。6、慢性尿路梗阻，如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、前

列腺肥大、尿道狹窄及腫瘤等。7、先天性腎臟疾病，如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)

育不良等。

病因和發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭分期1、腎功能不全代償期：血肌酐133～177μmol/L。2、腎功能不全失代償期：血肌酐186-442μmol/L。3、腎功能衰竭期：血肌酐451-707μmol/L。4、尿毒癥期：血肌酐≧707μmol/L。慢性腎衰的臨床表現(xiàn)：1、胃腸道：是最早、最常見(jiàn)癥狀：厭食，惡心、嘔吐、腹脹，舌、口腔潰瘍，口腔有氨臭味，上消化道出血等。2、血液系統(tǒng)：a.貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。以貧血最多見(jiàn)。b.出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等。c.白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱,易發(fā)生感染。3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見(jiàn)的死因：a.高血壓：大部分病人有不同程度高血壓。b.心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)。c.心包炎：尿素癥性或透析不充分所致。慢性腎衰的臨床表現(xiàn)：4、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏、失眠、注意力不集中、惡

心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥。5、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：a、酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。b、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。6、皮膚癥狀：皮膚瘙癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容。7、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯。8、代謝失調(diào)及其他：a.體溫過(guò)低：體溫低于正常人約1℃。b.糖代謝異常；C.脂代謝異常：慢性腎衰患者多過(guò)早的發(fā)生動(dòng)脈硬化。d.高尿酸血癥：發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查：血紅蛋白多在80g/L以下，紅細(xì)胞數(shù)及紅細(xì)胞比容低。

尿液檢查：尿蛋白在+～++，鏡檢有不同程度的血尿，管型尿。

腎功能檢查

腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷。治療

一般治療：一般治療包括飲食調(diào)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)治療、機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持及對(duì)癥治療等。其中低蛋白飲食及飲食調(diào)養(yǎng)，是最基本、最有效的措施，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)節(jié)應(yīng)用。治療1.水、鈉平衡失調(diào)：水過(guò)多、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭和少尿、無(wú)尿者應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量，以每日排水量加非顯性失水量之和為度，鈉鹽每日2-3g，嚴(yán)重水過(guò)多者可用利尿劑，如速尿。2.低鉀與高鉀血癥：輕度低鉀進(jìn)食含鉀豐富的食物或口服鉀鹽即可，嚴(yán)重低鉀需靜脈滴注。高鉀時(shí)除限制鉀攝入外，采用利尿等加速鉀排泄。當(dāng)出現(xiàn)高鉀表現(xiàn)，必須緊急處理，可采用：①10%葡萄糖酸鈣l0一20ml緩慢靜脈注射；②5%碳酸氫鈉100-200m1靜脈推注；治療3.鈣、磷失調(diào)：高磷血癥應(yīng)嚴(yán)格限制磷攝入，使用磷結(jié)合劑，如氫氧化鋁、碳酸鈣，可減少磷吸收，補(bǔ)充鈣，又可利于糾正酸中毒，低鈣抽搐時(shí)可靜脈緩慢注射10%匍萄糖酸鈣l0-30m1。4.代謝性酸中毒的治療：輕度酸中毒無(wú)需特殊處理，酌予口服碳酸氫鈉，明顯酸中毒癥狀時(shí)，靜脈補(bǔ)堿，迅速糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉。5.控制感染：合并感染時(shí)應(yīng)及時(shí)使用合適的抗菌藥物，禁用或慎用腎毒性藥物。治療6.對(duì)癥治療：(1)惡心嘔吐：除限制蛋白質(zhì)攝入和糾正酸中毒外，可用胃復(fù)安口服或肌注，同時(shí)注意口腔衛(wèi)生．保持大便通暢，以減少胃腸道癥狀。(2)心血管并發(fā)癥：中度以上血壓增高應(yīng)限制鈉攝入和使用利尿劑、無(wú)效時(shí)加用降壓藥物。(3)貧血和出血：腎性貧血者應(yīng)視病情補(bǔ)充鐵劑和葉酸，如血紅蛋白低于50g/L，且有明顯貧血癥狀時(shí)，宜少量輸新鮮血或紅細(xì)胞懸液。重組人紅細(xì)胞生成素治療腎衰貧血療效顯著。7.必要時(shí)給予血液透析治療。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥肺炎等2.預(yù)感性悲哀：與疾病預(yù)后差有關(guān)3.性功能障礙：與腎衰所致的內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)4.又受傷的危險(xiǎn)：與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：飲食：限制水鈉和蛋白質(zhì)的攝入（1）鈉鹽限制在2—3g/d以內(nèi)，包括含鈉食物及飲料，如香腸、罐頭食品等，嚴(yán)重水腫伴少尿每日攝水量限制在1000ml內(nèi)。（2）蛋白質(zhì)的攝入，低蛋白飲食可減緩腎功能損害的發(fā)展，每日每公斤1g，優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、鮮牛奶等，攝入蛋白質(zhì)的同時(shí)，必須有充足的熱量攝入。護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。（1）休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。（2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則嚴(yán)格記錄24h出入量，同時(shí)將出入量的記錄方法、內(nèi)容告訴病人，以便得到病人的充分配合。嚴(yán)密觀察病人有無(wú)體液過(guò)多的表現(xiàn)：①有無(wú)水腫；②每天的體重有無(wú)增加，若1天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過(guò)多；③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無(wú)失鹽，提示體液潴留；④正常中心靜脈壓為6-10cmH2O,提示體液過(guò)多；⑤胸部X片血管影有無(wú)異常，肺充血征象提示體液潴留；⑥若無(wú)感染征象，出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過(guò)多。護(hù)理措施（3）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：①監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。②密切觀察有無(wú)高鉀血癥的征象，如脈率不齊，肌無(wú)力，心電圖改變等，血鉀高者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌用富含鉀的食物。預(yù)防高鉀血癥的措施還包括積極預(yù)防和控制感染、及時(shí)糾正代謝性酸中毒、禁止輸入庫(kù)存血等。③限制鈉鹽。④密切觀察有無(wú)低鈣血癥的征象，如手指麻木、易激惹、見(jiàn)反射亢進(jìn)、抽搐等。如發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，并可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。護(hù)理措施3.有感染的危險(xiǎn)（1）評(píng)估皮膚情況：評(píng)估皮膚的顏色、彈性、溫濕度及有無(wú)水腫、瘙癢，檢查受壓部位有無(wú)發(fā)紅、水泡、感染、脫屑及尿素霜等。（2）皮膚的一般護(hù)理：避免皮膚過(guò)于干燥，應(yīng)以溫和的肥皂和沐浴液進(jìn)行皮膚清潔，洗后涂上潤(rùn)膚劑，以避免皮膚瘙癢。指導(dǎo)病人修剪指甲，，以防皮膚瘙癢時(shí)抓破皮膚，造成感染。必要時(shí)，按醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢劑等。（3）水腫的護(hù)理：如病人有水腫，應(yīng)指導(dǎo)病人抬高水腫部位，且每?jī)尚r(shí)改變體位一次。護(hù)理措施4.活動(dòng)無(wú)耐力（1）評(píng)估活動(dòng)的耐受情況：評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無(wú)疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈；有無(wú)血壓改變，以指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。（2）休息與活動(dòng)：腎衰病人應(yīng)臥床休息，避免過(guò)度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定：①病情較重或心力衰竭者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。②能起床活動(dòng)的病人，則應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免勞累和受涼?；顒?dòng)是要有人陪伴，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜。一旦有不適癥狀，應(yīng)暫?；顒?dòng)，臥床休息。護(hù)理措施③貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，并告訴病人坐起、下床時(shí)動(dòng)作宜慢，以免發(fā)生頭暈。有出血傾向者活動(dòng)時(shí)要注意安全，避免皮膚黏膜受損。④對(duì)長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，指導(dǎo)其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮。（3）用藥護(hù)理：積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑用促紅細(xì)胞生成素，觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。遵醫(yī)囑用降壓藥、強(qiáng)心藥等。護(hù)理措施5.有感染的危險(xiǎn)（1）檢測(cè)感染征象：注意病人有無(wú)體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力食欲下降、咳嗽、咳膿性痰、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本送檢。（2）預(yù)防感染：具體措施如下：①有條件時(shí)將病人安放于單人病房，病室定時(shí)通風(fēng)并作空氣消毒。②各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免不必要檢查，特別注意有無(wú)留置靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染。③加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔及會(huì)陰部皮膚的衛(wèi)生。臥床病人應(yīng)定期翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。④指導(dǎo)病人避免去公共場(chǎng)所。⑤接受血液透析的病人，其乙型和丙性肝炎的發(fā)生率明顯高于正常人群，故應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗的接種，并盡量減少輸注血液制品。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎無(wú)毒性或低毒性的抗菌藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬講解慢性腎衰竭的基本知識(shí)，使其理解本病雖然預(yù)后較差，但只要堅(jiān)持積極治療，消除或避免加重病情的各種因素，可以延緩病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。指導(dǎo)家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)2.合理飲食，維持營(yíng)養(yǎng)

飲食調(diào)攝是慢性腎衰非透析療法最基本，最有效的措施，是一切藥物治療的基礎(chǔ)。強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)治療本病的重要性，指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵從慢性腎衰的飲食原則，尤其是蛋白質(zhì)和水、鈉的限制，強(qiáng)調(diào)保證足夠熱量供給的重要性，教會(huì)其選擇適合自己病情的食物種類和數(shù)量。有高鉀血癥時(shí)，應(yīng)限制含鉀量高的食物。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：低鹽飲食鈉鹽攝入過(guò)多會(huì)使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時(shí)應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無(wú)尿期水腫明顯或高血壓嚴(yán)重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白在腎功能正常時(shí)，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)消化、吸收，還有一部分進(jìn)過(guò)分解產(chǎn)生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時(shí)，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會(huì)蓄積在血中成為尿毒癥毒素。

限制蛋白質(zhì)的攝入量并不是說(shuō)患者不能進(jìn)食蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)醫(yī)生的要求，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)充每日所需要的營(yíng)養(yǎng)。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)蛋白質(zhì)的好壞優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素動(dòng)物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)例如：魚(yú)、肉、蛋、奶、海鮮劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)例如：米飯、面、蔬菜健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：限制鉀的攝入

腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時(shí)去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)高血鉀者忌食高鉀食品：1.蔬菜類：綠葉蔬菜類、菇類、紫菜、胡蘿卜、馬鈴薯。2.水果類：香蕉、番茄、棗子、橘子、芒果、葡萄柚等。3.谷豆類：全谷類、紅豆、綠豆、黃豆等4.其他類：如海產(chǎn)品、蘑菇、火腿、木耳、干果類等。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險(xiǎn)性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達(dá)到1.0-2.0g。磷攝取量需低于800mg/每天。含鈣磷高的食物：河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：高熱量攝入攝入足量的碳水化合物、脂肪以供給人體足夠的熱量，防止蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，減少蛋白質(zhì)的消耗，避免腎功能惡化。為攝入足夠的熱量，可多食用植物油，淀粉類和糖類食物。不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：低嘌呤飲食腎臟病人、痛風(fēng)、高血壓、糖尿病人都可能會(huì)有尿酸升高，食物中嘌呤飲食過(guò)高，也會(huì)引起尿酸升高。尿酸值越高、持續(xù)時(shí)間越久，發(fā)生痛風(fēng)的機(jī)率越大。若發(fā)現(xiàn)尿酸值升高，應(yīng)注意日常飲食上的控制。含嘌呤高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、肉餡、肉湯；海鮮、魚(yú)卵、蝦、黃豆及豆制品、菠菜、蘑菇等。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)飲食護(hù)理：低嘌呤飲食1、注意補(bǔ)充維生素、多吃堿性食物，有利于尿酸的排出，2、吃細(xì)糧不吃粗糧：粗糧中嘌呤含量明顯高于細(xì)糧。3、植物油中嘌呤含量少于動(dòng)物油，故以選擇植物油為宜。4、多飲水，保持每日尿量在3000ml以上，有利于尿酸的排泄。5、多吃素（菠菜、豆制品除外），少吃肉，海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟嚴(yán)格禁忌。6、不喝啤酒、洋酒、紅酒，有酒癮者可少量喝點(diǎn)白酒。健康指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)3.維持出入液