第章 肝膽胰脾疾病的超聲診斷

第三章肝膽胰脾疾病的超聲診斷實(shí)時(shí)超聲診斷法是肝臟疾病的首選影像學(xué)診斷方①確定肝內(nèi)占位性病變并提示定性、定位診斷；②對(duì)某些彌漫性肝臟疾病或肝彌漫性疾病的某種階段作出明確診斷；③鑒別細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。一.正常肝臟聲像圖正常肝臟的外形在肝臟橫切面上近似楔形，右側(cè)厚而大，為楔底，左側(cè)小而薄，為楔尖。在縱切而聲像圖上，肝的形態(tài)略呈三角形，右半肝的截面積較正常肝臟輪廓光滑、整齊，輪廓線是由含纖維結(jié)締組織的肝包膜形成，呈一條線狀纖細(xì)、光滑強(qiáng)回聲圍繞整個(gè)肝臟。在肝膈面肝輪廓線與腹膜線狀回聲之間有微小的間隙。二者易分辨，而肝頂部的肝輪廓線與頂部膈肌粗帶狀強(qiáng)回聲間的間隙常不明顯，二者不易分辨。正常肝實(shí)質(zhì)呈灰階中等細(xì)小光點(diǎn)回聲，分布均勻。肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)呈樹(shù)狀分布，肝內(nèi)門靜脈管壁回聲較強(qiáng)，壁較厚，可顯示至三級(jí)分支。肝靜脈管壁回聲弱，壁薄，可顯示一至二級(jí)分支，肝內(nèi)膽管與門靜脈平行伴行，管徑較細(xì)，均為伴行門靜脈內(nèi)徑的1/3,位于肝門處的肝動(dòng)脈常顯示，穿行于門靜脈和膽管之間。正常肝臟在靠近第二肝門附近的肝實(shí)質(zhì)隨心動(dòng)周期變化而有伸縮，提示肝質(zhì)地柔軟。彩色多普勒檢查，肝內(nèi)門靜脈血流為朝肝流向，而肝靜脈為離肝藍(lán)色血流，肝動(dòng)脈為花色高速血流。脈沖多普勒檢查，肝內(nèi)門靜脈呈持續(xù)性平穩(wěn)頻譜，隨呼吸略有波動(dòng)，肝靜脈呈三相波型頻圖3-1-1正常肝臟聲像圖：左圖為肝右葉肋間切；右圖為肝左葉劍下縱切圖3-1-2正常肝臟聲像圖：肝右肋緣下斜切圖3-1-3正常肝臟聲像圖：M型超聲(右圖)示靠近第二肝門附近的肝實(shí)正常肝臟左葉厚度和長(zhǎng)度分別不超過(guò)60mm和90mm,右葉橫徑不超過(guò)100mmm,右葉最大斜徑為100～140mm。肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的彌漫性病理改變稱彌漫性肝疾病，常見(jiàn)的有肝炎、慢性血吸一.肝炎肝炎是由病毒、藥物、化學(xué)物質(zhì)等引起的肝臟彌漫性炎癥性病變，其基本病理變化為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主，同時(shí)伴不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)(一)急性肝炎聲像圖肝臟腫大，各徑線測(cè)值增大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝炎早期由于肝細(xì)胞變壞死、胞漿水分過(guò)多，加之匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫，肝實(shí)質(zhì)回聲明顯低于(二)慢性肝炎聲像圖慢性肝炎聲像圖隨病變程度不同而有變化。輕度慢性肝炎，肝臟聲像圖可能無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有肝實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)、增粗表現(xiàn)，肝慢性肝炎，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，分布欠均勻，肝內(nèi)增粗，分布不均勻，肝靜脈內(nèi)徑變細(xì)，僵直感，肝質(zhì)地中等或中等偏圖3-1-4慢性肝病，肝靜脈變細(xì)(三)臨床意義(四)鑒別診斷靜脈內(nèi)徑正常或變細(xì)。慢性肝病需與肝硬化鑒別，肝硬化肝表面不平整，肝質(zhì)二.慢性血吸蟲性肝病慢性血吸蟲肝病是由血吸蟲卵隨門靜脈血抵達(dá)肝內(nèi)匯管區(qū)形成慢性蟲卵結(jié)(一)慢性血吸蟲性肝病聲像圖肝臟左葉增大，右葉縮小，肝實(shí)質(zhì)回聲分布不均勻，呈斑塊狀、網(wǎng)絡(luò)狀或地圖樣回聲分布。肝內(nèi)門靜脈管壁明顯增厚，內(nèi)徑變細(xì)，門靜脈走向扭曲，肝圖3-1-5慢性血吸蟲性肝病(二)臨床意義(三)鑒別診斷典型慢性血吸蟲性肝病與慢性肝炎根據(jù)聲像圖表現(xiàn)不難鑒別。輕度或不典型慢性血吸蟲性肝病患者，則二者難以鑒別。慢性血吸蟲性肝病還需與肝占位病淤血性肝病是右心衰竭下腔靜脈回流受阻，繼而肝靜脈回流受阻而引起的(一)淤血性肝病聲像圖肝臟體積增大，為左、右肝葉普遍性腫大，形態(tài)飽滿，邊緣鈍。肝靜脈內(nèi)徑明顯增寬，并可見(jiàn)到肝靜脈搏動(dòng)，下腔靜脈內(nèi)徑明顯擴(kuò)張。在吸氣時(shí)，其內(nèi)(二)臨床意義1.鑒別由其他原因引起的肝腫大淤血性肝腫大以肝靜脈及下腔靜脈內(nèi)徑2.觀察急性右心衰竭療效肝臟體積及肝靜脈壓相關(guān)，故通過(guò)測(cè)量肝臟各(三)鑒別診斷各種原因造成肝細(xì)胞脂肪變性的肝臟疾病，常見(jiàn)的有肥胖伴高血壓癥、酒(一)脂肪肝聲像圖肝臟大小正?；蜉p度增大，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)小、致密，回聲強(qiáng)度由淺至深部逐漸減弱，肝內(nèi)血管因衰減而顯示不清晰。另有肝局限性脂肪浸潤(rùn)不均或稱非圖3-1-6脂肪肝圖3-1-7脂肪肝，局部脂肪浸潤(rùn)不均(二)鑒別診斷非均勻性脂肪肝肝內(nèi)低回聲需與肝癌相鑒別。前者低回聲無(wú)包膜，無(wú)球體(一)肝硬化聲像圖呈鋸齒狀或凹凸?fàn)?。肝?shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、粗大、分布不均勻聲結(jié)節(jié)，大小約5～10mm,邊界整齊，為肝硬化增生結(jié)節(jié)。肝靜脈內(nèi)徑明顯變肝靜脈呈迂曲，粗細(xì)不一的彩色血流，門靜脈呈淡色低速血流或雙向血流。當(dāng)門靜脈內(nèi)有血栓形成，在血栓處出現(xiàn)彩色血流充盈缺損區(qū)，肝動(dòng)脈呈搏動(dòng)性條圖3-1-8肝硬化，肝表面不平整呈鋸齒狀圖3-1-9肝硬化，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，呈結(jié)節(jié)狀圖3-1-10肝硬化，肝內(nèi)光點(diǎn)增粗，膽囊壁水腫(低蛋白血癥所致)圖3-1-11肝硬化，門靜脈頻譜平坦(1)側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放臍靜脈重新開(kāi)放使圓韌帶內(nèi)已閉塞的臍靜脈分離而出現(xiàn)管狀無(wú)回聲區(qū)，自門靜脈左支囊部延向腹壁。彩色多普勒檢查門靜脈左支彩圖3-1-12肝硬化，門靜脈增寬圖3-1-13肝硬化，臍旁靜脈靜脈重新開(kāi)放(2)脾臟腫大脾臟徑線測(cè)值增大，脾靜脈內(nèi)徑增寬。(3)腹水肝前、肝腎間隙、腹側(cè)、盆腔出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)不定，且隨圖3-1-14肝硬化，肝前腹水提供肝硬化診斷的客觀依據(jù)，提示有無(wú)門高壓及高壓程度的估計(jì)，確定有(三)鑒別診斷肝硬化除了慢性肝病相鑒別外，主要需與彌漫性肝癌鑒別。鑒別要點(diǎn)主要(一)肝囊腫聲像圖肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，壁薄，呈細(xì)光帶回聲，邊緣整齊光滑，囊腫后方回聲增強(qiáng)，部分囊腫內(nèi)有分隔光帶，為多房性囊腫。彩色多普勒檢查囊腫內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)，囊壁偶見(jiàn)短條狀彩色血流信號(hào)。圖3-1-15肝囊腫(二)臨床意義超聲檢查為確診肝囊腫的首選方法。對(duì)于巨大肝囊腫可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝囊腫穿刺硬化治療。(三)鑒別診斷肝囊腫與肝內(nèi)血管及擴(kuò)張的膽管的斷面相鑒別，肝內(nèi)血管的形態(tài)隨超聲切面的不同而變化，彩色多普勒檢查肝內(nèi)血管內(nèi)被彩色血流信號(hào)充填。擴(kuò)張肝內(nèi)膽管在某些切面與膽道相通。(一)肝膿腫聲像圖典型肝膿腫聲像圖在肝內(nèi)病變區(qū)出現(xiàn)園形或類園形無(wú)回聲(稀薄膿液)或液性混濁(稠厚膿液),后方回聲增強(qiáng)。壁厚，外壁整齊而內(nèi)壁不平整，呈蟲蝕樣內(nèi)壁。肝膿腫不全液化時(shí)，病變區(qū)呈蜂窩狀不均質(zhì)回聲，液化處呈無(wú)回聲區(qū)，未液化區(qū)呈低回聲。在肝膿腫早期，肝內(nèi)病變區(qū)則呈不均勻低回聲或等回聲區(qū)，邊界欠清晰，邊緣不規(guī)則。(二)臨床意義超聲是診斷肝膿腫首選而敏感的方法，超聲引導(dǎo)下對(duì)已液化的肝膿腫進(jìn)行穿刺引流治療。(三)鑒別診斷未液化的早期肝膿腫及肝膿腫液化不全期應(yīng)與肝癌鑒別，結(jié)合病史及短期隨訪復(fù)查是鑒別二者的主要方法。完全液化的肝膿腫與肝囊腫鑒別。三.肝血管瘤(一)肝血管瘤聲像圖1.肝臟毛細(xì)血管瘤在肝內(nèi)出現(xiàn)園形或橢圓形高回聲，邊界清晰，邊緣不整齊，呈花邊狀。腫瘤大小常較小，直徑一般在1～3cm,彩色多普勒探測(cè)由于血流速度甚低，大多數(shù)病變均難以顯示血流。圖3-1-16肝毛細(xì)血管瘤圖3-1-17肝毛細(xì)血管瘤，內(nèi)部未見(jiàn)血流信號(hào)2.海綿狀血管瘤本型血管瘤一般較大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈網(wǎng)絡(luò)狀低回聲，邊緣回聲增強(qiáng)。彩色多普勒探測(cè)可有星點(diǎn)狀血流信號(hào)。(二)臨床意義超聲方法診斷肝血管瘤因其敏感性和特異性均較高而列為診斷該病的首選影像學(xué)方法，它能準(zhǔn)確地給出肝內(nèi)血管瘤的位置、數(shù)目及大小。(三)鑒別診斷本病應(yīng)主要與肝癌鑒別，腫瘤內(nèi)部的回聲特點(diǎn)、質(zhì)地，甲胎蛋白化驗(yàn)是二種疾病鑒別診斷的主要依據(jù)。(一)聲像圖特點(diǎn)1.直接征象肝內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)質(zhì)硬的實(shí)質(zhì)回聲腫瘤，其形態(tài)和內(nèi)部回聲與腫瘤的大小有密切關(guān)系。當(dāng)腫瘤≤5cm時(shí)，多呈園腫瘤周圍可有聲暈，周圍及內(nèi)部彩色血流顯示不豐富。當(dāng)腫瘤>5cm時(shí)，呈園形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀等回聲，少數(shù)呈結(jié)節(jié)狀高回聲，腫瘤周圍多有聲暈，周圍及壞死液化時(shí)，腫瘤呈混合性回聲。彌漫性肝癌呈肝內(nèi)布滿低回聲結(jié)節(jié)，有時(shí)僅2.間接征象(1)腫瘤壓迫血管，造成血管變細(xì)、繞行；(2)腫瘤增大或位3.轉(zhuǎn)移征象(1)肝癌伴肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)移，在原發(fā)腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀布散的小結(jié)節(jié)；(2)肝癌伴門靜脈、下腔靜脈癌栓時(shí)，門靜脈或下腔靜脈內(nèi)出現(xiàn)低回聲，該處無(wú)彩色血流信號(hào)：(3)肝癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在肝門處、腹主動(dòng)脈旁、鎖骨上出現(xiàn)園形低回聲腫大淋巴結(jié)；(4)晚期肝癌患者出現(xiàn)腹水、胸水。圖3-1-18原發(fā)性肝癌，周圍有較薄的聲暈圖3-1-19原發(fā)性肝癌，肝前少量腹水圖3-1-20原發(fā)性肝癌圖3-1-21原發(fā)性肝癌，肝靜脈內(nèi)癌栓形成圖3-1-22原發(fā)性肝癌，肝靜脈內(nèi)癌栓形成，內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)(二)臨床意義1.確診肝癌存在，對(duì)腫瘤進(jìn)行確切定位及臨床分期。2.為早期肝癌篩選的主要方法之一，目前超聲可發(fā)現(xiàn)1cm甚至1cm以下的小肝癌。(三)鑒別診斷1.低回聲小肝癌與肝囊腫鑒別肝癌為低回聲且后方回聲無(wú)增強(qiáng)或稍有增強(qiáng)，肝囊腫為無(wú)回聲區(qū)且后方回聲顯著增強(qiáng)。2.回聲增強(qiáng)型肝癌與肝血管鑒別前者內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀回聲，周圍多有聲暈，腫瘤質(zhì)硬，后者呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)回聲，周圍多無(wú)聲暈，腫瘤質(zhì)軟。3.混合回聲型肝癌與肝膿瘍鑒別聲像圖較難鑒別，主要是結(jié)合病史及短期隨訪。4.彌漫型肝癌與肝硬化鑒別除根據(jù)甲胎蛋白指標(biāo)外，前者肝臟體積常增大，而后者肝臟體積則縮小。五.轉(zhuǎn)移性肝癌(一)聲像圖特征肝內(nèi)出現(xiàn)二個(gè)以上(極少有單個(gè))大小相仿的園形或橢圓形實(shí)質(zhì)回聲腫塊，內(nèi)部回聲呈多樣化。主要與原發(fā)灶的病理類型不同有關(guān)，但同一患者肝內(nèi)所有腫瘤回聲應(yīng)為相同，腫瘤內(nèi)一般無(wú)血流信號(hào)。圖3-1-23轉(zhuǎn)移性肝癌圖3-1-24轉(zhuǎn)移性肝癌(二)臨床意義確診原發(fā)性肝外的惡性腫瘤患者是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤臨床分期和治療方案提供了主要的依據(jù)。(三)鑒別診斷1.與原發(fā)性肝癌鑒別轉(zhuǎn)移性肝癌除肝內(nèi)出現(xiàn)腫瘤病灶外，多有明確的其他臟器腫瘤存在。甲胎蛋白陰性，肝內(nèi)多個(gè)腫瘤均為鑒別要點(diǎn)。2.與肝多發(fā)性血管瘤鑒別通過(guò)不同的聲像圖特征二者不難鑒別，但有些3.與肝多發(fā)性膿腫鑒別二者超聲聲像圖很難鑒別，病史和短期隨訪作為4.與肝多發(fā)性囊腫鑒別根據(jù)聲像圖特征二者不難鑒別。實(shí)時(shí)超聲診斷法是膽道疾病的首選而敏感的影像學(xué)診斷方法，其目的主要為(1)確診膽道結(jié)石，并能給出結(jié)石的大小、數(shù)目及位置；(2)確診阻塞性黃疸，明確梗阻部位及部分梗阻原因；(3)了解膽囊收縮功能。膽道系統(tǒng)分為膽囊和膽管兩大部分，膽道以肝門為界，分為肝內(nèi)膽管和肝一.膽囊正常膽囊縱切面呈梨形，長(zhǎng)茄形，橫切面呈園形，其輪廓清晰，囊壁為纖細(xì)光滑的高回聲帶，囊腔為無(wú)回聲區(qū)，后壁和后方回聲增強(qiáng)。正常膽囊長(zhǎng)徑為7～9cm,前后徑3～4cm,囊壁厚2～3cm。但膽囊大小存在很大的個(gè)體差異，同時(shí)與進(jìn)食情況密切相關(guān)，故檢查時(shí)被檢查者須禁食8目前超聲診斷儀能常規(guī)顯示左右肝管、肝總管及膽總管。正常膽管縱切面左、右肝管內(nèi)徑一般不超過(guò)2mm,肝總管內(nèi)徑3～4mm,膽總管內(nèi)徑6~(一)聲像圖特點(diǎn)1.典型膽囊結(jié)石無(wú)回聲膽囊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)，強(qiáng)光團(tuán)后方伴聲影，且隨體圖3-2-1膽囊結(jié)石2.非典型膽囊結(jié)石(1)膽囊頸部結(jié)石結(jié)石位于膽囊頸部，橫切時(shí)膽囊頸部與結(jié)石構(gòu)成“靶(2)膽囊充滿型結(jié)石膽囊出現(xiàn)弧形增強(qiáng)光帶，后方呈一片聲影，稱膽囊壁結(jié)石聲影(WES)三聯(lián)征。膽囊內(nèi)無(wú)膽汁暗區(qū)回聲，膽總管常呈代償性擴(kuò)張。圖3-2-2膽囊結(jié)石(充滿型)(3)膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊內(nèi)出現(xiàn)等回聲團(tuán)，仰臥時(shí)常呈片狀且沉積在膽囊后壁，后方無(wú)聲影。異?；芈曤S體位改變其沉積(二)臨床意義超聲診斷膽囊結(jié)石是首選的影像學(xué)檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%。(三)鑒別診斷膽囊結(jié)石特別是膽囊充滿型結(jié)石與膽囊周圍的腸袢相鑒別。腸袢的強(qiáng)回聲形態(tài)不穩(wěn)定，后方聲影有多重反射回聲，長(zhǎng)時(shí)間觀察可發(fā)現(xiàn)腸袢蠕動(dòng)現(xiàn)象。不同切面觀察其強(qiáng)回聲延及膽囊外，膽囊泥燒樣結(jié)石與部分容積效應(yīng)造成的假泥沙鑒別，后者無(wú)隨病人體位改變沿重力方向移動(dòng)的現(xiàn)象，膽囊頸部結(jié)石與肝門(一)急性膽囊炎聲像圖特征：膽囊增大，形態(tài)飽滿，膽囊壁可增厚呈雙層或多層弱回聲帶，亦可薄如正常。膽囊內(nèi)常呈帶有細(xì)光點(diǎn)的無(wú)回聲區(qū)。脂餐試驗(yàn)?zāi)懩沂湛s功能減弱或消失，多伴有膽囊頸部結(jié)石，超聲檢查時(shí)探頭壓及膽囊圖3-2-3急性膽囊炎，膽囊內(nèi)膽汁稠厚(二)慢性膽囊炎聲像圖特征：膽囊大小多為縮小，亦可正常，膽囊壁增厚(三)臨床意義：超聲檢查根據(jù)膽囊大小、形態(tài)、囊壁增厚、膽汁透聲性等信息為臨床診斷膽囊炎提供證據(jù)，但總的來(lái)講超聲檢查法對(duì)膽囊炎的診斷特異(四)鑒別診斷：膽囊炎膽囊壁增厚與肝硬化腹水，致低蛋白血癥時(shí)膽囊壁增厚的“雙邊影”鑒別，后者膽囊無(wú)增大，且膽囊內(nèi)膽汁透聲好，無(wú)細(xì)光點(diǎn)回三.膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥(一)聲像圖特征膽囊大小形態(tài)一般正常，囊壁可正?；蜉p度增厚，膽囊內(nèi)增強(qiáng)光點(diǎn)(光團(tuán))附著于囊壁，后方無(wú)聲影，不隨體位改變移動(dòng)，增強(qiáng)回聲一般不超過(guò)1cm,其內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)。圖3-2-4膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥(二)臨床意義目前超聲儀能顯示有膽汁充盈狀態(tài)膽囊內(nèi)小至1mm的增強(qiáng)回聲光點(diǎn)，這使超聲診斷膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)晶的敏感性大為提高。根據(jù)聲像圖特征極易對(duì)該病作出診斷。(三)鑒別診斷膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉積癥主要與膽囊良性腺瘤鑒別，后者體積較大，常大于1cm,基底部有彩色血流信號(hào)。膽囊壁膽固醇結(jié)晶沉著癥還須與膽囊結(jié)石鑒別，根據(jù)增強(qiáng)回聲后方是否有聲影及是否隨體位改變而移動(dòng)，這二特點(diǎn)不難鑒別。四.膽囊腺瘤(一)聲像圖特征膽囊大小形態(tài)一般正常，腺瘤呈中等或高回聲結(jié)節(jié)，自膽囊壁向膽囊腔隆起，好發(fā)于頸部及底部。平均體積較膽固醇性息肉大，基底較寬，且有彩色血流信號(hào)，脈沖多普勒檢測(cè)到低速低阻動(dòng)脈血流。圖3-2-5膽囊腺瘤(二)臨床意義現(xiàn)代高分辨力超聲儀，特別是高彩色靈敏度及高彩色信噪比，大大提高了超聲診斷該病的特異性。目前超聲成為診斷此病的首選影像學(xué)(三)鑒別診斷膽囊腺瘤與膽囊癌鑒別，典型膽囊癌其膽囊壁增厚不規(guī)則，膽囊內(nèi)乳頭狀腫塊表面不平整等特征，不難與膽囊腺瘤相鑒別，但是早期膽囊癌由于二者聲像圖缺乏差異很難鑒別。膽囊腺瘤與膽囊內(nèi)膽固醇息肉的鑒別要五.膽囊癌(一)聲像圖特征膽囊癌因腫瘤病理大體形態(tài)不同，分為多種類型。1.隆起型膽囊內(nèi)有低回聲或不均勻回聲隆起突出物，形態(tài)有結(jié)節(jié)狀，覃2.厚壁型膽囊壁呈非均勻性增厚，內(nèi)壁不平整，膽囊形態(tài)僵硬，在增厚4.實(shí)塊型膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)膽汁無(wú)回聲區(qū)被低回聲或不均勻?qū)嵸|(zhì)腫塊回聲所充填，常伴有結(jié)石回聲，實(shí)質(zhì)腫塊內(nèi)可有彩色血流信號(hào)。此型多為膽圖3-2-6膽囊癌(二)臨床意義超聲檢查診斷實(shí)塊型、混合型和部分隆起型(覃傘狀、圓球形)具有較高的特異性和敏感性，且能判斷是否有肝內(nèi)局部轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床分期提供資料。然而對(duì)厚壁型及結(jié)節(jié)狀隆起型，特別是早期膽囊癌(三)鑒別診斷隆起型腫瘤與膽囊膽固醇性息肉及膽囊腺瘤鑒別。對(duì)于覃傘狀、圓球型膽囊癌可通過(guò)腫塊大小不同來(lái)鑒別。膽囊癌其腫塊大小常大于膽囊息肉及膽囊腺瘤，而結(jié)節(jié)狀膽囊癌很難與膽囊息肉及膽囊腺瘤相鑒別。特別是與膽囊腺瘤、厚壁型膽囊癌須與慢性膽囊炎鑒別，實(shí)塊型膽囊癌因膽囊輪廓不清而應(yīng)與肝癌鑒別，腫塊的位置及除腫塊外是否有膽囊存在是鑒別時(shí)的要膽道疾病(一)聲像圖特征膽管腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，且強(qiáng)回聲團(tuán)顯示清晰度與膽管顯示清晰度是一致的。強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴有聲影，有結(jié)石存在的膽管一般有擴(kuò)張。如有結(jié)石嵌頓，則結(jié)石部位以上的膽管有擴(kuò)張，非嵌頓的結(jié)石有圖3-2-7膽總管結(jié)石圖3-2-8膽總管結(jié)石(放大之圖像)圖3-2-9膽總管結(jié)石，膽囊內(nèi)膽汁稠厚圖3-2-10膽總管結(jié)石，膽囊腫大圖3-2-11膽總管末端結(jié)石，主胰管擴(kuò)張(二)臨床意義超聲檢查診斷膽管結(jié)石較診斷膽囊結(jié)石來(lái)得困難，在診斷(三)鑒別診斷膽管結(jié)石與腸道氣體、鈣化淋巴結(jié)、術(shù)后膽道氣樣征、肝內(nèi)灶性鈣化等鑒別。腸道氣體因其氣體強(qiáng)回聲形態(tài)不穩(wěn)定易與鑒別。膽總管一空腸吻合術(shù)后膽道氣樣征可通過(guò)改變體位而強(qiáng)回聲移動(dòng)與重力方向相反的特征來(lái)鑒別。肝內(nèi)灶性鈣化根據(jù)起強(qiáng)回聲出現(xiàn)的部位亦可作鑒別。鈣化淋巴結(jié)通過(guò)二.膽管癌(一)聲像圖特征膽管癌按病理大體形態(tài)不同分為腫塊型和浸潤(rùn)型。1.腫塊型在擴(kuò)張的膽管內(nèi)出現(xiàn)位置、形態(tài)固定的低回聲或高回聲實(shí)質(zhì)腫塊，邊緣不整齊高回聲后方無(wú)聲影，實(shí)質(zhì)回聲腫塊以上的膽管均呈不同2.浸潤(rùn)型腫塊由膽管壁向膽管腔內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)并充滿膽管腔，與膽管壁無(wú)分界。表現(xiàn)為擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)端突然狹窄或截?cái)?，但無(wú)明顯腫塊。有的浸潤(rùn)型膽管癌膽管壁增厚明顯，內(nèi)壁不整齊，膽管內(nèi)膽汁透聲差，呈低回聲樣改變，病變圖3-2-12膽管癌(二)臨床意義由于膽管呈狹窄的管道結(jié)構(gòu)，且肝外膽管受腸道氣體干擾影響，膽管癌的超聲診斷不如膽囊癌敏感，但超聲作為一種非介入性創(chuàng)傷性檢查方法，它能準(zhǔn)確鑒別阻塞性黃疸并確定梗阻部位，且在多數(shù)情況下能顯示膽管內(nèi)腫塊的形態(tài)特征，這些都將為術(shù)前診斷膽管癌提供了有價(jià)值的信息資料。(三)鑒別診斷腫塊型膽管癌需與膽管結(jié)石、肝癌。和壺腹部癌或胰頭癌鑒別。強(qiáng)回聲后方是否伴有聲影是與膽管結(jié)石鑒別的要點(diǎn)。高位膽管癌與肝為經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，是目前常規(guī)檢查方法。胰腺超聲影像學(xué)檢查主要在于(1)確定胰腺內(nèi)占位病變，并提供定性、定位診斷；(2)了解胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及胰腺周圍有胰腺內(nèi)部呈均勻性細(xì)小光點(diǎn)回聲，常稍強(qiáng)于肝臟回聲，主胰管可顯示，呈三.胰腺大小2.0cm,主胰管內(nèi)徑1~2mm。圖3-3-1正常胰腺，橫切圖3-3-2正常胰腺，縱切一.急性胰腺炎(一)聲像圖特征胰腺?gòu)浡跃鶆蛐栽龃蠡蚓窒扌栽龃?，形態(tài)飽滿，邊界(二)臨床意義超聲根據(jù)聲像圖特征很容易診斷急性胰腺炎，但急性胰腺炎往往伴有胃腸道內(nèi)大量積氣，加之上腹部劇痛拒按，使胰腺顯示困難而影響超聲診斷。對(duì)于輕度水腫型胰腺炎因其聲像圖更接近正常而給超聲診斷帶來(lái)困(三)鑒別診斷局限性腫大的急性胰腺炎需與胰腺癌鑒別。二者單從聲像圖很難作鑒別診斷，但結(jié)合病史及淀粉酶檢查可作出診斷。急性胰腺炎與胃穿孔、腸梗阻等急腹癥鑒別。總體來(lái)講，三者鑒別較難，但有時(shí)通過(guò)觀察膈下游二.慢性胰腺炎(一)聲像圖特征胰腺大小正常、輕度增大或縮小，胰腺邊界不整齊，內(nèi)部回聲多增強(qiáng)，分布不均勻，常有不規(guī)則低回聲或高回聲團(tuán)塊。主胰管呈囊狀或串珠狀擴(kuò)張。胰管內(nèi)有時(shí)有增強(qiáng)回聲，后方伴聲影，為胰管結(jié)石。如胰腺局圖3-3-3慢性胰腺炎,胰管擴(kuò)張伴結(jié)石圖3-3-4慢性胰腺炎,胰管擴(kuò)張伴結(jié)石圖3-3-5慢性胰腺炎,胰腺假性囊腫形成(二)臨床意義超聲診斷慢性胰腺炎，特別是僅表現(xiàn)為胰腺回聲增強(qiáng)的慢性胰腺炎較為困難，但當(dāng)伴有胰管結(jié)石及擴(kuò)張時(shí)，則超聲診斷慢性胰腺炎的價(jià)(三)鑒別診斷慢性胰腺炎主要是與胰腺癌鑒別。雖然二者常難以鑒別，但通過(guò)觀察腫塊邊界浸潤(rùn)情況，肝、后腹膜有無(wú)轉(zhuǎn)移及動(dòng)態(tài)隨訪觀察腫塊變化情況，有部分還是可以鑒別診斷的。伴有假性囊腫形成的慢性胰腺炎常需鑒別(一)聲像圖特征1.在胰腺癌所在部位的胰腺內(nèi)出現(xiàn)低回聲腫塊，邊界不整齊，輪廓不清晰，腫瘤常向周圍組織呈蟹足樣浸潤(rùn)。腫瘤較大時(shí)，癌瘤中心產(chǎn)生液化、壞死圖3-3-6胰頭癌圖3-3-7胰體癌圖3-3-8胰尾癌2.胰腺癌壓迫周圍臟器及血管，亦