外科學(xué)之胃十二指腸疾病課件

胃十二指腸疾病范躍祖教授同濟大學(xué)外科學(xué)之胃十二指腸疾病第一節(jié)

解剖生理概要外科學(xué)之胃十二指腸疾病BodyofstomachPyloricantrum

Pyloriccanal

Pyloricpart

Fundusofstomach

Cardiacpart一、胃的解剖：

1、胃的分區(qū)和位置賁門胃底部(U區(qū))胃體部(M區(qū))幽門部(L區(qū))---幽門竇(Pyloricantrum)

---幽門管(Pyloriccanal)外科學(xué)之胃十二指腸疾病2、胃的位置腹腔左上方；上端：賁門

theleftofT10orT11；下端：幽門

therightofL1胃小彎胃大彎外科學(xué)之胃十二指腸疾病3、胃壁的結(jié)構(gòu)粘膜

主細(xì)胞壁細(xì)胞胃底體

粘液細(xì)胞胃泌素細(xì)胞嗜銀細(xì)胞粘膜下層肌層外縱中環(huán)內(nèi)斜幽門括約肌漿膜臟腹膜胃竇部外科學(xué)之胃十二指腸疾病3、胃的韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶胃膈韌帶胃胰韌帶胃結(jié)腸韌帶胃脾韌帶外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃左動脈腹腔動脈脾動脈肝總動脈外科學(xué)之胃十二指腸疾病4、胃的動脈胃左動脈胃右動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃短動脈胃后動脈左膈下動脈外科學(xué)之胃十二指腸疾病5、胃的靜脈胃右靜脈胃左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃短靜脈胃后靜脈外科學(xué)之胃十二指腸疾病6.胃的淋巴結(jié)16組：1.賁門右

2.賁門左

3.胃小彎

4.胃大彎

5.幽門上

6.幽門下

7.胃左動A周圍

8.肝總A9.腹腔A10.脾門

11.脾動脈干

12.肝十二指腸韌帶內(nèi)

13.胰頭十二指腸后

14.腸系膜血管根部

15.結(jié)腸中動脈旁

16.腹主動脈旁4群：腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群外科學(xué)之胃十二指腸疾病7.神經(jīng)

副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)前干

迷走神經(jīng)后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神經(jīng)鴨爪形分支外科學(xué)之胃十二指腸疾病二、胃的生理：

1、胃液分泌胃液性狀：無色酸性液胃液分泌量：1500~2500ml／日胃液成分：水無機物：鹽酸，鈉，鉀，氯有機物：粘蛋白胃蛋白酶內(nèi)因子外科學(xué)之胃十二指腸疾病二、胃的生理：

1、胃液分泌胃液分泌：基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌）餐后分泌（消化期分泌）：頭相，胃相，腸相胃液功能：消化功能滅菌作用保護胃粘膜血液再生鈣和鐵的吸收外科學(xué)之胃十二指腸疾病2、胃的運動：緊張性收縮蠕動外科學(xué)之胃十二指腸疾病三、十二指腸的解剖和生理

1.形狀、長度和分部長度：約25cm；形狀：呈C形；分部：

球部:4~5cm；

十二指腸潰瘍好發(fā)部位前壁潰瘍穿孔累及膈下間隙后壁潰瘍穿孔多累及小腹腔或腹膜后隙。降部：7-8cm

橫部（水平部）：10-12cm

升部；2-3cm外科學(xué)之胃十二指腸疾病降部：

7-8cm;

腹膜外位;

內(nèi)側(cè):胰頭，胰管，膽總管;

十二指腸大乳頭：開口于十二指腸縱襞下端,是肝胰壺腹的開口處,距門齒75cm,

距幽門8~10cm

十二指腸小乳頭:大乳頭上方

1cm處,副胰管的開口處.外科學(xué)之胃十二指腸疾病橫部(水平部):

10-12cm;

十二指腸上動脈壓迫綜合征(wilkie綜合征)：腸系膜上動脈與腹主動脈的夾角和水平部太擠造成。外科學(xué)之胃十二指腸疾病升部:2-3cm

十二指腸上襞:

手術(shù)時確認(rèn)空腸的標(biāo)志

外科學(xué)之胃十二指腸疾病動脈:

胰十二指腸上動脈:

上前動脈

上后動脈

胰十二指腸下動脈:

下前動脈下后動脈

靜脈：

匯入肝門靜脈與動脈伴行血供：外科學(xué)之胃十二指腸疾病第二節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療外科學(xué)之胃十二指腸疾病一、概述

1.

基本概念胃十二指腸潰瘍：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性、局限性圓形或橢圓形全層粘膜缺損，因與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍。胃潰瘍gastriculcer（GU）十二指腸潰瘍duodenalulcer(DU)DU/GU為3/1,DU好發(fā)青壯年,GU比其晚10年;潰瘍與糜爛區(qū)別在于粘膜缺損超過粘膜肌層。外科學(xué)之胃十二指腸疾病

正常胃十二指腸粘膜完整性

防御因素

侵襲因素

1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶

2）粘液/HCO3--屏障2）膽汁

3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）細(xì)胞更新 4）藥物NSAIDs 5）細(xì)胞因子（PG,TGF）5）生活習(xí)慣吸煙、酒精

6）細(xì)胞間連接6）細(xì)胞因子

7）內(nèi)分泌激素7）遺傳

8）胃十二指腸節(jié)律性運動8）應(yīng)激和心理因素外科學(xué)之胃十二指腸疾病

保護因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素細(xì)胞更新粘膜血流表皮生長因子

損害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染藥物煙酒膽鹽胰酶2、病因和發(fā)病機制：外科學(xué)之胃十二指腸疾病幽門螺桿菌感染：

1.Hp有鞭毛,在胃內(nèi)穿過粘液層,移向胃粘膜；

2.粘附素貼緊上皮細(xì)胞而長期定居于胃竇粘膜小凹

處及其鄰近上皮表面繁衍，不易去除；外科學(xué)之胃十二指腸疾病二、十二指腸潰瘍

主要原因：

迷走神經(jīng)張力過高引起胃酸分泌增多;

Hp感染。2.臨床特點:

好發(fā)于中青年;

饑餓痛或夜間痛;

周期性發(fā)作,秋冬季多見;

服用抗酸藥、進食能緩解；

X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。外科學(xué)之胃十二指腸疾病十二指腸潰瘍:十二指腸球部巨大龕影，周圍有寬水腫帶。duodenalulcer外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.治療：目的：促進潰瘍愈合；預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)；處理特殊并發(fā)癥；減少手術(shù)后副作用。手術(shù)適應(yīng)證：

經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3月以上無效者;

出現(xiàn)急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；下列潰瘍病程漫長者：

①潰瘍病史長，發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重；②胃鏡觀察潰瘍深大，潰瘍底可見血管或附有血凝塊；③X線鋇餐檢查有球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外影像者；④既望有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作者。手術(shù)方法：

胃大部切除術(shù)，高選選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)外科學(xué)之胃十二指腸疾病三、胃潰瘍

主要原因：

各種原因?qū)е碌奈刚衬て琳瞎δ軠p弱；氫離子逆向擴散；胃潴留；

Hp感染。2.臨床特點:

好發(fā)于中老年;

餐后痛，進食不能緩解反而加重；服用抗酸藥療效差，治療后易復(fù)發(fā)；可癌變；

X線鋇餐和纖維胃鏡可確診。外科學(xué)之胃十二指腸疾病Endoscopy:

GastricUlcersGastricMass外科學(xué)之胃十二指腸疾病BariumMeal:

GastricUlcers

胃小彎側(cè)龕影，

口部可見水腫帶。外科學(xué)之胃十二指腸疾病

胃潰瘍癌變:胃體小彎側(cè)局部粘膜紊亂，有糾集現(xiàn)象；局部胃壁僵硬，擴張差。胃潰瘍癌變:外科學(xué)之胃十二指腸疾病GastricCancer:

SignetRingCells外科學(xué)之胃十二指腸疾病手術(shù)適應(yīng)證：

①經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3月以上，潰瘍不愈合②內(nèi)科治愈后短期復(fù)發(fā)者;③發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者；④潰瘍較大，直徑>2.0～2.5cm或高位潰瘍⑤不能除外或已癌變者手術(shù)方法：

胃大部切除術(shù)，高選選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)外科學(xué)之胃十二指腸疾病四、胃十二指腸潰瘍急性穿孔近年來的變化:1，發(fā)病率呈上升趨勢；

2，年齡：逐漸趨于高齡化；

3，性別：男性為多；

4，部位：球部前壁多見；病理生理：急性腹膜炎，休克等。

外科學(xué)之胃十二指腸疾病臨床表現(xiàn)潰瘍史，近期加重；誘發(fā)因素；突發(fā)劇烈腹痛；消化道癥狀；體征：痛苦表情，制動體位，腹式呼吸減弱或消失，壓痛反跳痛肌緊張及板狀腹等，移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失等。外科學(xué)之胃十二指腸疾病輔助檢查：

X線片：膈下游離氣體(占80%的病人）

B超：腹腔內(nèi)游離液體外科學(xué)之胃十二指腸疾病診斷與鑒別診斷：

1，病史

2，體征

3，輔助檢查鑒別診斷：

1，急性胰腺炎

2，急性膽囊炎

3，急性闌尾炎

4，胃癌穿孔外科學(xué)之胃十二指腸疾病治療非手術(shù)療法：

適應(yīng)證(1)穿孔或疑有穿孔癥狀輕微者

(2)發(fā)病超48小時感染明顯局限

(3)全身情況差不能耐受手術(shù)者

(4)空腹穿孔且腹部癥狀和體征輕。

措施：胃腸減壓、補液、抗生素等。

注意事項：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，6-8小時不減輕而加重者應(yīng)行手術(shù)治療。（2）治愈后應(yīng)行胃鏡檢查以防遺漏胃癌。外科學(xué)之胃十二指腸疾病手術(shù)治療：

方法：穿孔修補術(shù)。徹底的潰瘍手術(shù)：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、修補穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。

修補與徹底手術(shù)優(yōu)缺點：穿孔三個危險因素：主要臟器嚴(yán)重疾病，術(shù)前休克，穿孔時間超過24小時。外科學(xué)之胃十二指腸疾病穿孔修補縫合術(shù)：

穿孔8-12小時以上，有感染、水腫

年輕、病程短、穿孔小

年老、全身情況差

設(shè)備及技術(shù)條件有限

外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃大部切除術(shù)

穿孔大，感染不嚴(yán)重，全身情況好

合并出血、幽門梗阻或修補梗阻者

胼胝性潰瘍伴疤痕，內(nèi)科治療無效者

胃癌穿孔外科學(xué)之胃十二指腸疾病五、胃十二指腸潰瘍大出血定義：胃十二指腸潰瘍病人出現(xiàn)大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比積均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克，稱為潰瘍大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。外科學(xué)之胃十二指腸疾病1.詢問病史：潰瘍，既往出血，藥物

2.臨床表現(xiàn)：

主要癥狀是嘔血或柏油樣便

腹部表現(xiàn)

全身表現(xiàn)

出血性休克

3.輔助檢查：血細(xì)胞比積<30%，出血量>1000ml。診斷：外科學(xué)之胃十二指腸疾病4.急診胃鏡檢查：大出血后24~48h內(nèi)進行，糜爛出血、粘膜水腫。外科學(xué)之胃十二指腸疾病鑒別診斷

應(yīng)激潰瘍,

胃癌,

門脈高壓,

膽道出血,

其它原因引起的上消化道出血。外科學(xué)之胃十二指腸疾病治療：

非手術(shù):大多可治愈目的：主要是對失血休克的預(yù)防和急救措施：補充血容量;

吸氧、鎮(zhèn)靜;H2受體拮抗劑;

生長抑素等。急診胃鏡外科學(xué)之胃十二指腸疾病手術(shù)治療:

僅少數(shù)需急診手術(shù)

指征:

①短期內(nèi)出現(xiàn)休克；②6-8h輸血600-900ml無好轉(zhuǎn)或需輸血1000ml/24h才能維持血壓與血細(xì)胞比積者；③近期曾發(fā)生過類似大出血；④正在治療中的潰瘍大出血；⑤年齡大于60歲；

⑥合并穿孔或梗阻。

時機:最好在出血后48小時之內(nèi)。外科學(xué)之胃十二指腸疾病手術(shù)方式：

1，包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除。

2，縫扎出血、結(jié)扎其供應(yīng)動脈。

3，止血后行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切斷加幽門成形術(shù)。外科學(xué)之胃十二指腸疾病六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻病因病理：梗阻原因：痙攣、炎癥水腫、瘢痕各種原因梗阻的轉(zhuǎn)歸：梗阻后全身及局部的變化：臨床表現(xiàn)：腹痛及嘔吐，左上腹脹、胃區(qū)振水音，營養(yǎng)不良及脫水表現(xiàn)。外科學(xué)之胃十二指腸疾病診斷及鑒別：病史臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別：

1,活動性潰瘍所致幽門痙攣及水腫

2，胃癌所致的幽門潰瘍

3，十二指腸以下的幽門梗阻外科學(xué)之胃十二指腸疾病治療：

適應(yīng)證：空腹胃液>過300ml或X線鋇餐檢查

24h后胃內(nèi)鋇劑仍存留。

術(shù)前準(zhǔn)備：4-5天，禁食水，胃腸減壓，洗胃，糾正貧血，營養(yǎng)支持，維持水鹽平衡等。

手術(shù)方法：首選胃大部切除術(shù)，狀態(tài)差者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)外科學(xué)之胃十二指腸疾病七、手術(shù)原則與手術(shù)方式

約10%胃十二指腸潰瘍，經(jīng)長期內(nèi)科治療仍難收效或發(fā)生并發(fā)癥需手術(shù)治療。外科學(xué)之胃十二指腸疾病1、手術(shù)適應(yīng)證反復(fù)發(fā)作，癥狀較重，影響正常生活和工作，內(nèi)科治療無效的慢性頑固性潰瘍；急性穿孔；急性大出血或反復(fù)出血；疤痕性幽門梗阻；胃潰瘍癌變。外科學(xué)之胃十二指腸疾病

2、手術(shù)目的與方法目的:永久性減少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除潰瘍；切除易發(fā)潰瘍部位。方式:胃大部切除術(shù):切除胃遠(yuǎn)端的2/3~3/4，減少胃酸和胃泌素的分泌；迷走神經(jīng)切斷:切斷迷走神經(jīng)，阻止支配胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳入沖動；迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)：同時消除神經(jīng)體液性胃酸分泌外科學(xué)之胃十二指腸疾病1）胃大部切除術(shù)胃大部切除+胃腸道重建外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃大部切除術(shù)理論根據(jù)切除了胃竇，消除和減少了由于G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的體液性胃酸分泌;切除了大部胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞和主細(xì)胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大為減少;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃大部切除術(shù)手術(shù)切除范圍：切除遠(yuǎn)端胃2/3~3/4包括胃體遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門+十二指腸球部近胃部分。一般以切除60%并根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)調(diào)整為適宜。胃大部切除范圍解剖標(biāo)志：胃小彎胃左動脈第1降支右側(cè)→胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈最下第1個垂直分支左側(cè)的連線。外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃大部切除術(shù)注意事項：切除范圍：切除60%并視病人情況適調(diào)為宜。潰瘍切除：一般同時切除潰瘍，若十二指腸潰瘍切除難度大可改行Bancroft潰瘍曠置術(shù)。吻合口大?。?~4cm(約2橫指)，相當(dāng)于空腸腔直徑。吻合口與結(jié)腸關(guān)系：酌情結(jié)腸前或后。輸入襻長度：吻合口至Treitz韌帶距離，結(jié)腸后術(shù)式6~8cm，結(jié)腸前術(shù)式8~10cm。輸入襻與胃大小彎關(guān)系：近端空腸高于遠(yuǎn)端空腸，輸入、出襻不形成交叉。外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃腸道重建BillrothⅠ式吻合BillrothⅡ式吻合胃空腸Roux-en-Y吻合外科學(xué)之胃十二指腸疾病時間:1881年優(yōu)點:①吻合方法簡單；②吻合后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂并發(fā)癥少；

③減少膽汁胰液返流入殘胃從而減少殘胃炎或殘胃癌發(fā)生.缺點:

①常因潰瘍大、炎癥水腫、瘢痕粘連，或吻合口張力大，使手術(shù)難以完成；

②有顧及吻合而切除不足,易復(fù)發(fā)潰瘍之弊。BillrothⅠ式胃大部切除外科學(xué)之胃十二指腸疾病BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）優(yōu)點：①適應(yīng)證較廣;

②可切除足夠大胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力問題,術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低;

③難以切除的十二指腸潰瘍可行潰瘍曠置術(shù)。缺點：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較多。BillrothⅡ式胃大部切除外科學(xué)之胃十二指腸疾病Hoffmeister法：

結(jié)腸后，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。Polya法：

結(jié)腸后，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。Moynihan法：

結(jié)腸前，全部胃斷端與空腸全口吻合，近端空腸即輸入段對大彎。Eiselsberg法：

結(jié)腸前，部分胃斷端與空腸半口吻合，近端空腸即輸入段對小彎。BillrothⅡ式常見吻方法外科學(xué)之胃十二指腸疾病

BillrothⅡ式常見吻方法：

1.Hoffmeister法;2.Polya法;3.Moynihan法;4.Eiselsberg法。外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合

遠(yuǎn)端胃大部切除后縫合關(guān)閉十二指腸殘端,在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸,殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合,距此吻合口下45~60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。外科學(xué)之胃十二指腸疾病2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)

原理:

①阻斷了迷走神經(jīng)對壁細(xì)胞的刺激,消除了神經(jīng)性(頭相)胃酸分泌；

②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,使

壁細(xì)胞對胃泌素的敏感性降低,消除了體液性胃酸分泌,從而促使?jié)冇稀７椒?

①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)；②選擇性迷走神經(jīng)切斷除術(shù)

③高選擇性迷走神經(jīng)切斷除術(shù)④保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)外科學(xué)之胃十二指腸疾?、倜宰呱窠?jīng)干切斷術(shù)

（truncalvagotomy）

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)方法：在食管裂孔水平切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。缺點：由于肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配,

后常出現(xiàn)胃排空障礙、小腸吸收運動失調(diào)以及頑固性腹瀉、膽囊舒縮功能障礙致膽囊結(jié)石形成等并發(fā)癥。注意：為避免手術(shù)后嚴(yán)重胃潴留,

需附加幽門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、胃竇切除等胃引流手術(shù)。外科學(xué)之胃十二指腸疾病②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（selectivevagotomy）

方法：又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是在迷走神經(jīng)左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再將迷走神經(jīng)予以切斷，切斷了到胃的所有迷走神經(jīng)支配，減少了胃酸的分泌。優(yōu)點：該術(shù)式保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，避免其他內(nèi)臟功能紊亂。注意：因支配胃竇迷走神經(jīng)被切斷,術(shù)后胃蠕動減退,

仍需加作幽門成形等胃引流手。外科學(xué)之胃十二指腸疾病Heineche法幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)Finney法幽門成形術(shù)外科學(xué)之胃十二指腸疾?、鄹哌x擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

（highlyselectivevagotomy）

方法：自幽門上7cm起緊貼胃壁小彎切斷迷走神經(jīng)前、后支分布至胃底、體的分支，向上延伸至胃食管連接部；保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”支。故又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是治療十二指腸潰瘍較為理想的方法。適應(yīng)證：難治性十二指腸潰瘍，病情穩(wěn)定的十二指暢潰瘍出血和急性穿孔在控制出血與穿孔后。禁忌證：幽門前區(qū)潰瘍、胃潰瘍、有胃輸出道梗阻以及術(shù)后仍需長期服用可誘發(fā)潰瘍藥物的病人。因此類病人手術(shù)后潰瘍極易復(fù)發(fā)。外科學(xué)之胃十二指腸疾?、鼙Ａ艚桓猩窠?jīng)的壁細(xì)胞

迷走神經(jīng)切斷術(shù)是近年在高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)基礎(chǔ)上開展的新術(shù)式；優(yōu)點：針對性切斷壁細(xì)胞區(qū)域迷走神經(jīng)，保留了胃的血管和交感神經(jīng)，即減少機體損傷，降酸效果又佳；是治療十二指腸潰瘍更為合理的術(shù)式。外科學(xué)之胃十二指腸疾病八、手術(shù)效果的評定

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷胃切除術(shù)與迷走神經(jīng)切斷術(shù)的療效評定外科學(xué)之胃十二指腸疾病方法1：基礎(chǔ)胃酸分泌、增量組胺試驗判斷:療效良好:

基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少>80%;

增量組胺試驗最大胃酸分泌量較術(shù)前<60~70％,

夜間高胃酸現(xiàn)象消失,基礎(chǔ)胃酸中無游離酸。方法2：胰島素(Hollander)試驗

方法:皮下注射胰島素0.2U/kg，使血糖<2.8mmol/L，刺激迷走神經(jīng)引發(fā)胃酸分泌。判斷:迷走神經(jīng)切斷完全：

①刺激胃酸分泌反應(yīng)消失，

②基礎(chǔ)胃酸分泌<于2mmol/h，

③注射后胃酸分泌量上升<1mmol/h；迷走神經(jīng)切斷不全，但仍足夠:胃酸分泌量上升1~5mmol/h；迷走神經(jīng)切斷不夠:胃酸分泌量上升>5mmol/h。1、迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效判斷外科學(xué)之胃十二指腸疾病2、胃切除與迷走神經(jīng)切斷術(shù)療效評定方法：Wsick標(biāo)準(zhǔn)。判斷：I級(優(yōu)):術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀；

Ⅱ級(良):偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀,飲食調(diào)整即可控制,不影響日常生活；

Ⅲ級(中):有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀,需要藥物治療,可堅持工作，能正常生活；

Ⅳ級(差):中、重度癥狀，有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作與生活。胃大部切除：I、II級90%，III、IV級10%外科學(xué)之胃十二指腸疾病九、術(shù)后并發(fā)癥

胃切除術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后出血：腹腔內(nèi)出血，胃出血。2.十二指腸殘端破裂。3.胃腸吻合口破裂或瘺。4.術(shù)后嘔吐：

1)殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲；

2)術(shù)后梗阻：

①輸入襻梗阻:慢性不完全性輸入端梗阻，急性完全性段梗阻；

②吻合口機械梗阻；

③輸出段梗阻。外科學(xué)之胃十二指腸疾病5.術(shù)后急性膽囊炎。6.術(shù)后急性重癥胰腺炎。7.傾倒綜合征

1)早期傾倒綜合征:進食后30分鐘內(nèi)，心血管癥狀，胃腸道癥狀

2)晚期傾倒綜合征(低血糖綜合征):餐后2-4h,

低血糖癥狀8.堿性返流行胃炎。9.吻合口潰瘍10.營養(yǎng)性并發(fā)癥

1）體重減輕，2）貧血，3）腹瀉及脂肪瀉，4）骨病11.殘胃癌12.與吻合器有關(guān)并發(fā)癥外科學(xué)之胃十二指腸疾病迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥下段食管穿孔；胃小彎缺血壞死；吞咽困難；胃排空障礙；其它：潰瘍復(fù)發(fā)腹瀉傾倒綜合征膽囊結(jié)石外科學(xué)之胃十二指腸疾病第三節(jié)

胃癌的外科治療外科學(xué)之胃十二指腸疾病1.流行病學(xué)我國最常見的惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤占首位。好發(fā)年齡:50歲以上。男女比=2:1。外科學(xué)之胃十二指腸疾病2.病因?qū)W地域環(huán)境因素：日本和我國西北、東南沿海高發(fā)。飲食生活因素：

①長期食用薰烤、鹽腌食品---亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物；②食物中缺乏新鮮蔬菜與水果；

③吸煙。幽門螺桿菌感染：

①促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；②引起胃粘膜慢性炎癥、粘膜上皮增殖；

③幽門螺桿菌毒性產(chǎn)物CagA、VacA促癌作用。癌前病變與癌前疾?。喊┣凹膊。郝晕s性胃炎、胃潰瘍；胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；胃粘膜巨大皺襞癥、殘胃。癌前病變：胃粘膜上皮異型增生。遺傳因素、癌基因與抑癌基因的突變、缺失、重排等。外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.病理學(xué)好發(fā)部位：胃竇，其次胃小彎、賁門，胃大彎和前壁較少。腫瘤部位記錄：

①上1/3(U),中1/3(M),下1/3(L)；

②記錄原發(fā)病變二維最大值、受累分區(qū)及程度,病變主體在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指腸(D)③殘胃癌：腫瘤在吻合口處(A),胃縫合線處(S),

其它部位(O),整個殘胃(T)，擴散至食管(E)、十二指腸(D)、空腸(J)。

外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.病理學(xué)大體類型：早期胃癌進展期胃癌外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.病理學(xué)早期胃癌：病變僅限于粘膜或粘膜下層,不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。癌灶直徑在10mm以下稱小胃癌；癌灶直徑在5mm以下為微小胃癌;癌灶僅在胃鏡活檢時發(fā)現(xiàn),切除后胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織，稱“一點癌”。分型:Ⅰ型：隆起型；

Ⅱ型：淺表型，包括：

IIa：淺表隆起型

IIb：淺表平坦型

IIc：淺表凹陷型；

Ⅲ型：凹陷型。外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.病理學(xué)進展期胃癌

指病變深度超過粘膜下層的胃癌,即中晚期胃癌,如癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達漿膜下層或超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。Bormann分型：

I型（息肉、腫塊型）：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；

Ⅱ型（無浸潤潰瘍型）：癌灶邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶；

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）∶癌灶邊界不清的浸潤性潰瘍癌灶；

Ⅳ型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周浸潤生長，邊界不清；若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃（幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起，惡性度極高。外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃癌Bormann分型Ⅰ型（息肉腫塊型）

Ⅱ型（潰瘍限局型）

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）

Ⅳ型（彌漫浸潤型）外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.病理學(xué)-組織類型：

WHO（1990）國際分類：上皮性腫瘤：

①腺癌(包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）；②腺鱗癌；③鱗狀細(xì)胞癌；④未分化癌；⑤不能分類的癌。類癌。日本癌癥研究會（1993）普通型:包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化腺癌(實體型和非實體型癌)、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌；特殊型:腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、不能分類癌類癌芬蘭Lauren分類法：腸型胃癌：分化好、局限性生長，在地域流行胃癌病人中多見，癌基因累積模式可以解釋發(fā)病原因；

彌漫型：分化差、浸潤生長，粘液細(xì)胞起源，發(fā)病年齡較低；

其他型。外科學(xué)之胃十二指腸疾病3.病理學(xué)：

轉(zhuǎn)移擴散途徑：

1.直接浸潤

2.淋巴轉(zhuǎn)移:胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑。

16組3站經(jīng)淋巴結(jié)第1、2、3站循序轉(zhuǎn)移；跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。

3.血行轉(zhuǎn)移

4.種植轉(zhuǎn)移：

女性胃癌可經(jīng)種植轉(zhuǎn)移、血行或淋巴逆流,形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。

5.微轉(zhuǎn)移

外科學(xué)之胃十二指腸疾病胃周淋巴結(jié)分組(23組)1.賁門右2.賁門左3.沿胃小彎4.沿胃大彎:4sa.胃短血管旁；

4sb.胃網(wǎng)膜左血管旁；

4d.胃網(wǎng)膜右血管旁；5.幽門上6.幽門下7.胃左動脈旁8.肝總動脈:8a.肝總動脈前,8p.肝總動脈后;9.腹腔動脈旁10.脾門11.脾動脈干:11p.近端脾動脈旁；

11d.遠(yuǎn)端脾動脈旁12.肝十二指腸韌帶：12a.肝動脈旁；

12p.門靜脈后；12b.膽總管旁；13.胰頭十二指腸后14.腸系膜血管根部：

14v．腸系膜上靜脈旁；

14a．腸系膜上動脈旁；15.結(jié)腸中動脈旁16.腹主動脈旁:a1.膈肌主動脈裂孔至腹腔干上緣；

a2.腹腔干上緣至左腎靜脈下緣；

b1.左腎V下緣至腸系膜下動脈上緣；

b2.腸系膜下A上緣至腹主A分叉處；17.胰頭前18.胰下緣19.膈下20.食管裂孔110.胸下部食管111.隔上；112。后縱隔。外科學(xué)之胃十二指腸疾病臨床病理分期

（國際抗癌協(xié)會，1988年）腫瘤浸潤深度：用T表示，

T1：腫瘤侵及粘膜和（或）粘膜?。∕）或粘膜下層（SM）：SM1:癌腫越過粘膜肌不足0.5mm，

SM2:癌腫越過粘膜肌超過0.5mm。

T2：腫瘤侵及肌層（MP）或漿膜下（SS）。

T3：腫瘤侵透漿膜（SE）。

T4：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴展至食管、十二指腸。

TX：腫瘤侵及深度不明確。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

N0、N1、N2、N3

超出上述范圍淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移（M1）。新TNM分期（UICC）淋巴結(jié)分期強調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目：①pN1期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù):1~6個；②pN2期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù):7~15個；③pN3期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)>16個。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0

，M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。外科學(xué)之胃十二指腸疾病外科學(xué)之胃十二指腸疾病4、臨床表現(xiàn)早期：不明顯，不典型中期：上消化道癥狀惡心嘔吐嘔血黑便晚期：上腹部腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大直腸前凹腫塊腹水、惡病質(zhì)外科學(xué)之胃十二指腸疾病5、診斷與鑒別診斷診斷：凡40歲以上有上消化道癥狀而無膽道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期內(nèi)體重明顯減輕，食欲不振者應(yīng)作以下相關(guān)檢查，以防漏診胃癌：

1.胃鏡檢查：

2.X線鋇餐：可確立病變范圍、胃形態(tài)、粘膜變化、蠕動情況及排空時間;但對早期胃癌診斷較困難,可借助氣鋇雙重對比造影。

3.腹部超聲：主要用于觀察胃鄰近臟器(特別是肝胰)受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

4.螺旋CT:

三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)

5.胃脫落細(xì)胞法

6.胃癌微轉(zhuǎn)移診斷鑒別診斷:

胃良性潰瘍、胃肉瘤、胃良性腫瘤、慢性胃炎外科學(xué)之胃十二指腸疾病6、治療手術(shù)治療化療放療其它：免疫治療中醫(yī)中藥溫?zé)岑煼ɑ蛑委煹韧饪茖W(xué)之胃十二指腸疾病1）手術(shù)治療是胃癌最有效的治療方法。胃癌根治原則：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底廓清冒周圍淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。治療原則：

Ⅰ、Ⅱ期胃癌：R1、R2根治術(shù)；

Ⅲ期胃癌：R3根治術(shù)；

ⅢB、Ⅳ期胃癌：姑息切除、減癥改道等。外科學(xué)之胃十二指腸疾病1）手術(shù)治療早期胃癌的手術(shù)治療：

1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)適應(yīng)證：①直徑<2cm的隆起分化型粘膜癌；②直徑<1cm的凹陷型胃癌。

2.腹腔鏡下胃部分切除術(shù)適應(yīng)證：隆起型癌<2.5cm、凹陷型癌<1.5cm，無潰瘍。

3.縮小手術(shù)：

切除范圍或淋巴結(jié)清除范圍縮小，省略切除大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉的手術(shù)。主要包括胃部分切除術(shù)、保留幽門的胃切除術(shù)和保留迷走神經(jīng)的胃切除術(shù)等。外科學(xué)之胃十二指腸疾病進展期胃癌的手術(shù)治療：標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)：切除胃3/4～4/5誨以上以及清除胃周第二站淋巴結(jié)。根治性全胃切除術(shù)根治性近側(cè)胃切除術(shù)擴大胃癌根治術(shù)：包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除術(shù)：聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。姑息手術(shù)：①姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除術(shù)；②旁路手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)；③營養(yǎng)造口，如空腸營養(yǎng)造口術(shù)。外科學(xué)之胃十二指腸疾病亞臨床病灶處理

對已浸出漿膜的進展期胃癌，為消滅脫落到腹腔的游離癌細(xì)胞，即亞臨床病灶，可采取如下措施：

1.腹腔內(nèi)化療：①經(jīng)皮腹腔內(nèi)置管；②術(shù)中皮下置腹腔泵。

2.腹腔內(nèi)高溫灌洗：可添加ADM、DDP、MMC等。外科學(xué)之胃十二指腸疾病2）化學(xué)治療術(shù)后輔助化療適應(yīng)證：①胃癌根治術(shù)后，尤其進展期癌灶>5cm、病理組織分化差、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多發(fā)癌灶；②非根治術(shù)后病人：如姑息性切除術(shù)后、旁路術(shù)后、造口術(shù)后、開腹探查未切除以及有癌殘留的病人；③不能手術(shù)或再發(fā)病人，全身狀態(tài)較好、無重要臟器功能不全。化療方案：

FP方案:5FU+DDP（順鉑）

FAM方案:5FU+ADM(阿霉素)+MMC(絲裂霉素C)

EAP方案:VP-16（足葉乙甙）+ADM+DDPUFTM方案:UFT（優(yōu)福定）+MMC療程：6個周期，每個周期約4周或1月。外科學(xué)之胃十二指腸疾病新輔助化療：

概念：估計手術(shù)困難，可采取術(shù)前化療，即新輔助化療。

目的：病灶局限，利于手術(shù)切除抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)缺點：增加粘連，不利于手術(shù)；延誤手術(shù)時機；化療不良反應(yīng)可能導(dǎo)致感染、傷口愈合困難等。2）化學(xué)治療外科學(xué)之