病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范專(zhuān)題講座

----?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?專(zhuān)題講座鄂州市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一〔一〕醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二〔二〕醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和平安

病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三〔三〕醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷表達(dá)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研效勞病歷法律價(jià)值之一〔一〕病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)病歷法律價(jià)值之二〔二〕病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和平安

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值新法律時(shí)代病歷重要性凸顯?侵權(quán)責(zé)任法?實(shí)施提升病歷重要性?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?出臺(tái)影響行為習(xí)慣?投訴管理方法?也有對(duì)病歷的新要求侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原那么〞?侵權(quán)責(zé)任法?第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定?侵權(quán)責(zé)任法?第五十八條 患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)〞的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?

新規(guī)定提示一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門(mén)急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志〞改稱(chēng)為“入院記錄〞一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷〞改為“擬診討論〞 〔內(nèi)容根本不變，鑒別診斷不拘形式〕病程記錄最長(zhǎng)間隔由五天改為三天 〔遲延書(shū)寫(xiě)法律風(fēng)險(xiǎn)很大〕新增內(nèi)容要求對(duì)?急診留觀記錄?做出明確要求〔15〕?病危〔重〕通知書(shū)?成為必須要求〔16，27〕增加?有創(chuàng)診療操作記錄?〔22-9〕新增內(nèi)容要求增加?手術(shù)平安核查記錄?〔22-16〕在?疑難病歷討論記錄?、?術(shù)前討論記錄?、?死亡討論記錄?中增加“主持人小結(jié)〞的內(nèi)容〔22-4，12，22〕減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒(méi)有出現(xiàn)在要求中 馬部長(zhǎng)：“把護(hù)士的時(shí)間還給病人〞 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率一、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?簡(jiǎn)介?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?2002年9月1日施行?湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)(2021年版)?于2021年六月十八日印發(fā)施行?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?2021年2月4日公布，3月1日起施行一、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?主要內(nèi)容?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?共四章36條?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?共五章38條，增加了

“打印病歷內(nèi)容及要求〞章節(jié)?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?的主要內(nèi)容〔一〕：一、病歷的定義和書(shū)寫(xiě)要求二、門(mén)急診病歷，急診留觀記錄三、入院記錄1、入院記錄2、再次或?qū)掖稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄四、各種病程記錄〔紅色字體為新增條目〕1、首次病程記錄2、日常病程記錄3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄4、疑難病例討論記錄

?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?的主要內(nèi)容〔二〕：

5、交接班記錄(與醫(yī)師交接班記錄本記錄內(nèi)容的區(qū)別)6、轉(zhuǎn)科記錄7、階段小結(jié)8、搶救記錄9、有創(chuàng)診療操作記錄10、會(huì)診記錄11、術(shù)前小結(jié)12、術(shù)前討論記錄13、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄14、麻醉記錄15、手術(shù)記錄16、手術(shù)平安核查記錄17、手術(shù)清點(diǎn)記錄18、術(shù)后首次病程記錄?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?的主要內(nèi)容〔三

19、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄20、出院記錄21、死亡記錄22、死亡病例討論記錄23、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄五、各種知情同意書(shū)1、手術(shù)同意書(shū)2、麻醉同意書(shū)3、輸血治療知情同意書(shū)4、特殊檢查特殊治療同意書(shū)5、病?！仓亍惩ㄖ獣?shū)六、各種表單1、醫(yī)囑單2、體溫單3、輔助檢查報(bào)告單二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況1、病歷書(shū)寫(xiě)根本要求有所增加第三條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。

二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況2、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)用筆以及打印病歷的保存做出了新的規(guī)定：門(mén)診病歷也不得使用圓珠筆。第四條

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(門(mén)診病歷保存15年,住院病案應(yīng)30年存。)

〔原〕第四條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況3、對(duì)病歷的修改做出了新的規(guī)定第七條

病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名..實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷?！苍车诎藯l上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。備注:該條款的修訂,引起社會(huì)極大反響,社會(huì)公眾質(zhì)疑國(guó)家衛(wèi)生部?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?最該標(biāo)準(zhǔn)!!!

二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況4、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的日期和時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)一第九條:病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日〞順序填寫(xiě)2021.01.272021-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分〞中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的0：30二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況5、新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了對(duì)危重〔危急〕患者應(yīng)當(dāng)下達(dá)通知書(shū)，并對(duì)通知書(shū)的內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。第二十七條

病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。備注：患者拒絕簽名怎么辦？鄂州市中心醫(yī)院病危〔病重〕通知書(shū)姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)目前診斷：病情危重情況：經(jīng)治醫(yī)師簽名：通知時(shí)間：年月日時(shí)分以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。患方簽名：與患者關(guān)系：知曉時(shí)間：年月日時(shí)分

一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況6、首次統(tǒng)一了知情同意書(shū)的名稱(chēng)既往稱(chēng)手術(shù)同意書(shū)、醫(yī)療告知書(shū)、手術(shù)志愿書(shū)等等第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。(侵權(quán)責(zé)任法第五十六條:因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。〔原〕第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。本院規(guī)定：搶救患者無(wú)代理人或授權(quán)人時(shí)白班由醫(yī)務(wù)部簽字；夜間、節(jié)假日由院總值班簽字?；颊呓H屬〔配偶、父母、子女〕或關(guān)系人簽署同意書(shū)應(yīng)取得患者授權(quán)；需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療患者，最好由患者近親屬提出并取得患者授權(quán)。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況7、對(duì)急診留觀記錄進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行?！苍车谑鍡l搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。搶救記錄例如2021-03-09，19:00搶救記錄下午5點(diǎn)05分時(shí)去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿(mǎn)喘鳴音，心音低鈍，立即給予速尿20mg、喘啶0.25g、地塞米松5mg靜推，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，于5點(diǎn)14分呼吸停止，立即給予可拉明0.375g靜推，無(wú)效，家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書(shū)，給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給可拉明1.875加液持續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護(hù)呈室顫，立即予以胸外心臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給予300J電除顫，無(wú)效，給腎上腺素1mg靜推，利多卡因75mg靜推后，再次300J電除顫，仍無(wú)效，很快出現(xiàn)心電靜止，繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)直線(xiàn)，搶救35分鐘無(wú)效，于5點(diǎn)40分臨床死亡。王××主任醫(yī)師、高××主治醫(yī)師、李××住院醫(yī)師、王××主管護(hù)師、張××護(hù)士參加了搶救。病人兒子搶救時(shí)在場(chǎng)，拒絕做尸解并簽署知情同意書(shū)。 王××/高××二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況8、對(duì)住院病歷的范圍進(jìn)行了修改〔原〕第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。〔新〕第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。比照：新標(biāo)準(zhǔn)把住院志修改為入院記錄〔該條款與侵權(quán)責(zé)任法矛盾〕，明確了同意書(shū)、通知書(shū)的范圍，去掉了護(hù)理記錄二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況9、對(duì)現(xiàn)病史的記載內(nèi)容進(jìn)一步予以明確〔新〕(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。2.主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開(kāi)展情況。3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“〞)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況10、既往史增加了“食物過(guò)敏史〞(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況11、對(duì)個(gè)人史、家族史等內(nèi)容進(jìn)行了明確(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。經(jīng)期〔天〕初潮年齡未次月經(jīng)日期〔或絕經(jīng)年齡〕；

周期〔天〕3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況12、輔助檢查記載內(nèi)容有所增加(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況13、對(duì)首次病程記錄的內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。

首次病程記錄例如2021-03-09，19：00首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、老年男性，原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180/95mmHg之間。2、發(fā)病急。3h前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。3、體檢：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。兩肺呼吸音粗，肺底部聞及細(xì)小水泡音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。4、ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死心功能2級(jí)〔killip分級(jí)〕高血壓病〔3級(jí)，極高危〕診斷依據(jù):1.原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180/95mmHg之間，突發(fā)胸骨后痛3小時(shí)。2.心率100次/分，心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡音。3.心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。鑒別診斷：1.心絞痛:心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過(guò)15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無(wú)變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。2..急性肺動(dòng)脈栓塞:肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌堵塞的變化不同，可資鑒別。3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤:以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌堵塞。但疼痛一開(kāi)始即達(dá)頂峰，常放射到背、脅、腹，腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差異，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線(xiàn)胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌堵塞圖形，可資鑒別。診療方案:1.一級(jí)護(hù)理。2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3.吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。3.抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌代謝。4.立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)行PTCA+STENT術(shù)。5.完善各項(xiàng)輔助檢查、包括凝血四項(xiàng)、心梗三項(xiàng)等。6.動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。張××二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況14、對(duì)日常病程記錄的記載主體和時(shí)間間隔進(jìn)行了修改(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。備注：新標(biāo)準(zhǔn)去掉了“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程〞的規(guī)定。也就是說(shuō)，日常病程記錄至少3天記錄一次。日常病程記錄例如2021-03-16，10：00患者入院已兩天,病情穩(wěn)定,仍有低熱,關(guān)節(jié)腫痛未加重。根據(jù)患者表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、血沉加快、皮下小結(jié)、有心電圖ST-T改變,結(jié)合其他鑒別性化驗(yàn)檢查均為陰性，可以排除其他結(jié)締組織疾病,如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。開(kāi)始使用抗風(fēng)濕藥物,先口服阿司匹林0.9tid,注意消化道反響。假設(shè)有高熱時(shí)可合并使用強(qiáng)的松10mgtid。鑒于患者出現(xiàn)多個(gè)皮下小結(jié),囑查24小時(shí)尿液尿酸定量及膝關(guān)節(jié)攝片,以排除痛風(fēng)癥。趙××/鄭××上級(jí)醫(yī)師查房記錄例如2021-03-12，9:10劉××主任醫(yī)師查房記錄劉××主任醫(yī)師今日查房分析:患者系急性廣泛性前壁心肌梗死，急行PTCA+Stent術(shù)后第3天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓波動(dòng)于80/55mmHg左右。查體:T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg。口唇無(wú)紫紺，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規(guī)整，無(wú)異常搏動(dòng)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。病人血壓低考慮與以下幾方面有關(guān):(1)急性廣泛性前壁心肌梗死，心臟射血能力急劇下降;(2)血容量缺乏;(3)神經(jīng)反射性引致周?chē)軘U(kuò)張。其中(1)應(yīng)為主要因素?，F(xiàn)患者已無(wú)胸痛，囑停用硝酸酯類(lèi)藥物，并停用洛丁新5mg,qd,加用706代血漿500ml，復(fù)方丹參20ml，5%GS500ml，參麥60ml靜滴,每日一次，待血壓恢復(fù)后，可再考慮加用ACEI類(lèi)制劑以改善心肌重塑，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，密切觀察心率，血壓及心電活動(dòng)。劉××/楊××二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況15、新標(biāo)準(zhǔn)增加了有創(chuàng)診療操作記錄(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后本卷須知及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄例如2021-03-10，15：32腰椎穿刺術(shù)記錄病人左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。穿刺點(diǎn)選腰椎3~4間隙，做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針垂直于背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進(jìn)針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見(jiàn)腦脊液滴出。接測(cè)壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測(cè)壓表，用無(wú)菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕平臥4~6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無(wú)色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利，術(shù)中病人無(wú)不適。操作者張XX住院醫(yī)師。張××二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況16、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)會(huì)診記錄進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。會(huì)診記錄例如XX醫(yī)院科室：會(huì)診記錄住院號(hào)：會(huì)診類(lèi)型：√急會(huì)診□普通會(huì)診□多科會(huì)診□指名會(huì)診□請(qǐng)外院會(huì)診姓名李XX病室5床號(hào)20申請(qǐng)時(shí)間:2021年3月10日11時(shí)20分患者病情及診療經(jīng)過(guò)、申請(qǐng)會(huì)診的理由及目的：患者因多飲、多食、多尿、消瘦4年，血糖11.1mmol/L，診斷為糖尿病〔II型〕，經(jīng)治療后目前血糖降至7.77mmol/L,尿糖及酮體〔—〕。今晨5點(diǎn)患者感右下腹痛，伴惡心。體溫38.5℃，患者倦怠，痛苦表情。心肺無(wú)異常。腹平坦，肝脾未觸及，右下腹肌較緊張，有明顯壓痛及反跳痛。WBC21×109/L，N0.86，擬診為急性闌尾炎。請(qǐng)協(xié)助診斷和處理。此致申請(qǐng)會(huì)診科別：內(nèi)分泌科被邀會(huì)診科別普外科被邀請(qǐng)專(zhuān)家申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師：王XX會(huì)診意見(jiàn)：病史已復(fù)習(xí)?；颊哂?小時(shí)前突感右下腹痛。體溫38.5℃。體檢：一般情況尚好，血壓170/70mmHg。右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有明顯壓痛及反跳痛，肝濁音界存在。。會(huì)診意見(jiàn)：同意貴科診斷：急性闌尾炎。目前患者糖尿病病癥已獲控制，同意轉(zhuǎn)入我科準(zhǔn)備行闌尾切除術(shù)，但術(shù)中、術(shù)后仍請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助治療糖尿病。

謝邀

會(huì)診科室：普外科會(huì)診醫(yī)師：張XX

會(huì)診時(shí)間：2021年3月10日11時(shí)30分二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況17、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前小結(jié)記載的內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)，增加了術(shù)者術(shù)前查看患者情況的記載(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(省廳規(guī)定:在急診搶救手術(shù)前因病情危急而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救完后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄〞。)二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況18、新標(biāo)準(zhǔn)增加了麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄(十三)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。備注：原標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況19、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)麻醉記錄進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況20、新標(biāo)準(zhǔn)增加了手術(shù)平安核查記錄(十六)手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)平安核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)?手術(shù)平安核查表?。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫(xiě)表格。手術(shù)平安核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)?手術(shù)平安核查表?。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，那么由術(shù)者主持并填寫(xiě)表格。附件：手術(shù)平安核查表科別：____患者姓名：____性別：___年齡：___病案號(hào)：___麻醉方式：______手術(shù)方式：______術(shù)者：______手術(shù)日期：______一、麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)?；颊咝彰?、性別、年齡正確是□否□手術(shù)方式確認(rèn)是□否□手術(shù)部位與標(biāo)示正確是□否□手術(shù)知情同意是□否□麻醉知情同意是□否□麻醉方式確認(rèn)是□否□麻醉設(shè)備平安檢查完成是□否□皮膚是否完整是□否□術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確是□否□靜脈通道建立完成是□否□患者是否有過(guò)敏史是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果有□無(wú)□感染性疾病篩查結(jié)果有□無(wú)□術(shù)前備血有□無(wú)□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其他：______________________________患者姓名、性別、年齡正確

是□否□手術(shù)方式確認(rèn)

是□否□手術(shù)部位與標(biāo)示確認(rèn)

是□否□手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間□

預(yù)計(jì)失血量□手術(shù)關(guān)注點(diǎn)□其它□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn)□

其它□手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□

儀器設(shè)備□

術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□

其它□是否需要相關(guān)影像資料

是□

否□其他：______________________________二、手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)?；颊咝彰⑿詣e、年齡正確

是□否□實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)

是□否□手術(shù)用物清點(diǎn)正確

是□否□手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：

是□否□皮膚是否完整：

是□否□各種管路：中心靜脈通路□動(dòng)脈通路□

氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□

其他______________________□患者去向：恢復(fù)室□

病房□ICU病房□

急診□其他：____________________________________________三、患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)。手術(shù)醫(yī)師〔術(shù)者或第一助手〕簽名：_________麻醉醫(yī)師簽名：___________手術(shù)室護(hù)士簽名：___________二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況21、新標(biāo)準(zhǔn)取消了手術(shù)護(hù)理記錄，增加了手術(shù)清點(diǎn)記錄(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況22、新標(biāo)準(zhǔn)增加了麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄(十九)麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況23、新標(biāo)準(zhǔn)取消了一般患者護(hù)理記錄，明確規(guī)定了病重(病危)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。備注：根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)第16條規(guī)定，病重(病危)患者需要下達(dá)病重(病危)通知書(shū)，也就是說(shuō)：只有或只要下達(dá)了病重(病危)通知書(shū)，護(hù)士就應(yīng)當(dāng)記載護(hù)理記錄。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況24、新標(biāo)準(zhǔn)增加了麻醉同意書(shū)和輸血治療知情同意書(shū)第二十四條

麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者根底疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第二十五條

輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。二、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?修訂情況25、新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了打印病歷的內(nèi)容及要求第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知1、要特別注意醫(yī)療告知的范圍及其法律后果第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?！?〕、哪些醫(yī)療活動(dòng)需要取得患者同意？----侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療需要取得患者同意。1994年公布的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么?特殊檢查、特殊治療；是指具有以下情形之一的診斷、治療活動(dòng)：〔一〕有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；〔二〕由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；〔三〕臨床試驗(yàn)性檢查和治療；〔四〕收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。思考：使用激素、對(duì)少兒進(jìn)行X線(xiàn)檢查、使用自費(fèi)藥物等是否需要告知？三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知〔2〕、違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任?侵權(quán)責(zé)任法?第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施〔口頭告知〕。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意〔書(shū)面告知〕。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！泊饲樾吻址噶嘶颊叩闹檫x擇權(quán)，不需要對(duì)患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定〕三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知2、要特別注意知情同意書(shū)的簽署主體第十條

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。知情同意書(shū)簽署本卷須知〔1〕、由患者本人親自簽署是最根本原那么〔2〕、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或患者近親屬簽署是例外：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽署僅限于為搶救患者且在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情形?！?〕、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由近親屬、法定代理人或關(guān)系人簽署，此情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人無(wú)權(quán)簽署?！步ㄗh不要讓關(guān)系人簽署，該條款與侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關(guān)規(guī)定不一致〕〔4〕、無(wú)法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等〔5〕、近親屬的范圍：1988年最高人民法院?關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通那么>假設(shè)干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)?(下稱(chēng)?意見(jiàn)?)中規(guī)定:“民法通那么中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。〔6〕、如何判斷近親屬？-------建議在知情同意書(shū)中設(shè)置：“簽字人簽字人與患者關(guān)系〞條款，由簽字人親自書(shū)寫(xiě)并加按指紋。三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知3、要特別注意病歷書(shū)寫(xiě)人員的主體資質(zhì)新標(biāo)準(zhǔn)第二十二條第〔二〕款：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。該條款是唯一規(guī)定可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷范圍。即僅限于“日常病程記錄〞，其它如“首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交〔接〕班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、病重〔危〕患者的護(hù)理記錄〞等等，均不能由上述人員書(shū)寫(xiě)。三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知4、要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知2021年12月18日，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院對(duì)備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡〞案作出一審判決，法院認(rèn)定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒(méi)有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請(qǐng)求；但考慮到本案實(shí)際情況，由朝陽(yáng)醫(yī)院向原告支付10萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三、病歷書(shū)寫(xiě)本卷須知4、要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第二十四條：對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。?侵權(quán)責(zé)任法?第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字〞。備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)擅自實(shí)施救治，法律認(rèn)可消極安樂(lè)死！?侵權(quán)責(zé)任法?

新規(guī)定提示關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定?侵權(quán)責(zé)任法?第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這是關(guān)于隱私權(quán)的最明確的規(guī)定“造成損害〞同意是承擔(dān)責(zé)任的必要條件患者的近親屬屬于不得泄露的范圍嗎？?醫(yī)療投訴管理方法?

新規(guī)定提示關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。 【釋義】強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄〞的重要行，是病歷內(nèi)容之一 但現(xiàn)實(shí)中很難做的“及時(shí)完整準(zhǔn)確〞，可能形成爭(zhēng)議重要法律風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)警！1.關(guān)于會(huì)診記錄的警示?標(biāo)準(zhǔn)?分普通會(huì)診和急會(huì)診急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場(chǎng)的“搶救〞會(huì)診某些醫(yī)生有在會(huì)診申請(qǐng)單上寫(xiě)“急〞字的習(xí)慣一個(gè)“急〞字可能值幾十萬(wàn)2.關(guān)于手術(shù)同意書(shū)的警示手術(shù)同意書(shū)必須有“經(jīng)治醫(yī)生〞和“術(shù)者〞的雙簽名〔23〕同意書(shū)患方簽字的順位〔有重大遺漏〕〔10〕醫(yī)院代行簽字的條件和程序〔參考?侵權(quán)責(zé)任法?第56條〕?侵權(quán)責(zé)任法?第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。如何寫(xiě)好病歷？

〔根底篇——寫(xiě)好一份醫(yī)學(xué)文書(shū)〕1.打好醫(yī)學(xué)根本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫(xiě)好病歷的根底清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫(xiě)好病歷的關(guān)鍵最根本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值2、最根本的書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原那么上用中文，外文縮寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)，必須用標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿(mǎn)月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 如何寫(xiě)好病歷？

〔提高篇——寫(xiě)好一份法律文書(shū)〕前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書(shū)向醫(yī)學(xué)法律文書(shū)轉(zhuǎn)變寫(xiě)病歷就是在寫(xiě)法律證據(jù)〔打官司就是在打證據(jù)〕1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫(xiě)，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)〔哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單〕——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷?！?、病歷修改方式符合標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘〞的手藝注定要失傳了3、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要有法律敏感性寫(xiě)出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷