fabry病家族的臨床和家庭成員的血管內(nèi)皮細胞血栓調(diào)節(jié)蛋白a活性改變

fabry病家族的臨床和家庭成員的血管內(nèi)皮細胞血栓調(diào)節(jié)蛋白a活性改變

fabry病是一種罕見的x-連合酶體轉(zhuǎn)移疾病，與-半凝酶酶活性降低有關。導致的基因（gla基因）位于xq21.33-22。本病通常在青少年期發(fā)病,主要出現(xiàn)在男性兒童。主要臨床特點是出現(xiàn)發(fā)作性的肢端疼痛和皮膚血管角皮瘤,在疾病中后期逐步出現(xiàn)腎臟、腦和心臟等器官的損害,其中腦血管病是此病出現(xiàn)腦損害的主要原因。其診斷主要依靠生化檢查發(fā)現(xiàn)α-半乳糖苷酶A活性顯著下降、基因檢查發(fā)現(xiàn)GLA突變以及病理檢查發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)特征的嗜鋨性包涵體。國內(nèi)報道的多數(shù)患者通過腎臟或皮膚病理檢查明確診斷,GLA突變分析和α-半乳糖苷酶A活性測定也應用到此病的診斷中。雖然我們以前的研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)和基因改變可能存在一定的關系,血管內(nèi)皮細胞是此病的重要靶細胞,血管內(nèi)皮細胞、白細胞和血小板功能存在明顯的異常,血漿內(nèi)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)水平明顯下降。血管內(nèi)皮細胞的TM表達是否出現(xiàn)異常尚不明確。本文報道4個Fabry病家族的臨床表現(xiàn)、血α-半乳糖苷酶A活性變化,并分析外周微血管的常規(guī)病理改變以及TM的表達規(guī)律。1數(shù)據(jù)和方法1.1家族的gla基因在腦中的表達4個家族共有23例患者受累,其中男12例,女11例。先證者的發(fā)病年齡在5～8歲之間,所有患者均在兒童期出現(xiàn)了發(fā)作性肢端疼痛,部分女性患者在30歲出現(xiàn)疼痛緩解。4例男性患者出現(xiàn)了血管角皮瘤(其中3例為先證者),出現(xiàn)不同程度腎臟受累者5例(3例為先證者),出現(xiàn)心肌病者1例,3例合并了高血壓病(其中1例為先證者),3例合并了胃腸道癥狀(其中1例為先證者),1例出現(xiàn)了角膜混濁伴眼底血管改變,發(fā)生腦卒中者2例?？梢钥隙ㄋ劳鲈虻?例中3例死于尿毒癥,1例為腦出血。家族1和3先證者的GLA基因經(jīng)檢查證實存在突變。家族1、2和3的臨床情況參見以往的報道,作為范例重點介紹家族4先證者的情況。家族4的先證者為13歲男性,5年前開始出現(xiàn)發(fā)作性手足疼痛,雙下肢為主,疼痛多在環(huán)境變熱或發(fā)熱時誘發(fā),每次持續(xù)時間不超過30min。發(fā)作間期肢體活動正常。在給予卡馬西平治療后疼痛得到了一定的控制。查體:患者雙眼輕度浮腫,下腹部以及腰、臀部分布暗紫色粟粒樣充血性皮疹。其余內(nèi)科以及神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性發(fā)現(xiàn)。輔助檢查顯示血、尿、便常規(guī)及血沉無異常。24h尿蛋白定量0.132g(0.01～0.12g/24h)。生化以及心肌酶譜未見異常。血免疫球蛋白、抗核抗體譜以及甲狀腺功能均在正常范圍。心電圖顯示竇性心律不齊。腹部B超未見異常。頭MRI顯示為交通性腦積水。腦電圖各區(qū)見多次陣發(fā)性中-高幅5～7Hz尖波節(jié)律。顳頂、中央?yún)^(qū)呈非對稱性出現(xiàn),左右交替性偏盛,提示中度異常腦電圖。韋氏兒童智力量表顯示智商在正常范圍,注意力容易分散。家系調(diào)查在4代之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)肯定患病者。1.2免疫組織化學染色對4例先證者進行了腓腸神經(jīng)活檢,標本分成兩部分:一部分經(jīng)4%的甲醛固定后,石蠟包埋和切片,片厚8μm,常規(guī)進行蘇木精-伊紅、快藍髓鞘染色和剛果紅染色。對家族1、3和4的先證者進行了LSAB法免疫組織化學染色,使用的一抗為鼠抗人TM單克隆抗體(1∶50,Dako公司)和兔抗人VWF單克隆抗體(1∶200,Dako公司)。2例非血管疾病的腓腸神經(jīng)活檢標本作為對照。另一部分神經(jīng)活檢標本在2%的戊二醛中固定,1%的鋨酸后固定,常規(guī)脫水和塑料包埋,半薄切片,片厚1μm,作甲苯胺藍染色,光鏡觀察。超薄切片,鉛鈾雙染色,電鏡下觀察。對家族1和3的先證者,家族3中5例患者以及30名正常對照者應用熒光發(fā)光法測定肝素抗凝血漿α-半乳糖苷酶A活性,熒光底物為5.0mM4-羥甲香豆素基-α-D-半乳糖基吡喃糖苷,抑制劑為0.1MN-乙酰-氨基半乳糖苷,標準物為4-羥甲香豆素。2fabra患者的免疫組化檢測腓腸神經(jīng)活檢顯示在LFB染色下患者小動脈內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞、毛細血管內(nèi)皮細胞以及神經(jīng)束衣的成纖維細胞內(nèi)出現(xiàn)大量綠色深染的顆粒物質(zhì),在半薄甲苯胺蘭染色下表現(xiàn)為致密顆粒(圖1),電鏡下表現(xiàn)為膜性包裹的板層樣或絲管樣結(jié)構(圖2)。4例先證者腓腸神經(jīng)的神經(jīng)纖維,以及不同直徑的小動脈內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、毛細血管內(nèi)皮細胞、周細胞和神經(jīng)束衣內(nèi)的嗜鋨性顆粒的數(shù)量沒有明顯差別。在3例Fabry病患者和2例對照者進行的免疫組化染色顯示VWF和TM均表達在血管內(nèi)皮細胞,且抗VWF染色在所有血管均為陽性。2名對照者的抗TM染色顯示絕大多數(shù)小動脈、小靜脈和毛細血管的內(nèi)皮細胞呈現(xiàn)均勻的強染色(圖3),TM陽性血管占VWF陽性血管的80%(91/114)。先證者血管內(nèi)皮細胞的抗TM染色僅在少數(shù)血管出現(xiàn)表達,這些TM陽性血管占VWF陽性血管的13%(15/117),多數(shù)血管的內(nèi)皮細胞出現(xiàn)輕微著色、局部著色或完全不著色(圖4)。α-半乳糖苷酶A測定顯示30名正常對照者α-半乳糖苷酶A活性為9.2～21.4nmol/(mL·h),平均16.0nmol/(mL·h)。3例男性患者的酶活性為1.2～2.9nmol/(mL·h),平均2.0nmol/(mL·h),約為正常對照者的12%。4例女性患者酶活性為4.1～6.1nmol/(mL·h),平均5.0nmol/(mL·h),約為正常對照者的31%。3血管內(nèi)皮功能異常目前國內(nèi)報道的近20例Fabry病患者中一半出現(xiàn)了神經(jīng)痛,本報道中的23例患者均出現(xiàn)手足發(fā)作性疼痛,高于國外的報道,顯然不同家族之間臨床表現(xiàn)存在很大的差異。盡管許多患者受到疼痛的嚴重困擾,但很少出現(xiàn)客觀性的感覺障礙,和國內(nèi)其他報道一樣,報道中的患者常規(guī)神經(jīng)傳導速度檢查也無明顯異常,可能和本病主要累及與痛覺傳導密切相關的小纖維有關,此病的周圍神經(jīng)損害屬于小纖維周圍神經(jīng)病的范疇。神經(jīng)痛的發(fā)生機制目前尚不明確,寒冷經(jīng)常是神經(jīng)痛的誘發(fā)因素,表明參與痛溫覺傳導的Aδ和C纖維受累。另一方面,脂質(zhì)在脊髓背根神經(jīng)節(jié)的沉積也與疼痛的發(fā)作密切相關。但是另一項研究表明,神經(jīng)痛的發(fā)生更傾向于外周原因。在運動或冷水刺激后,皮下小神經(jīng)纖維的功能迅速失代償。供應周圍組織的病變小血管產(chǎn)生溫度依賴性的血管收縮反應,導致周圍組織血流的廣泛下降,病變的Aδ和C纖維因為缺血而出現(xiàn)功能失代償,導致了疼痛的產(chǎn)生。本研究的觀察以及國內(nèi)其他報道顯示腎功能不全比國外患者的發(fā)生率高,國外報道出現(xiàn)腎病表現(xiàn)的平均年齡為27歲,但我們發(fā)現(xiàn)腎功能不全在有的家族中早期即出現(xiàn),而有的家族中無腎臟損害。此外,本研究中的患者還出現(xiàn)了肥厚性心肌病、高血壓病和眼部受累,雖然觀察資料有限,似乎在不同的家族也存在較顯著的差異,這些差異可能和基因改變有關。與國外的報道一致,α-半乳糖苷酶A測定的結(jié)果顯示Fabry患者的酶活性水平顯著低于正常對照者,而且,男性與女性患者之間的酶活性也存在明顯差異。3例男性患者殘存的酶活性水平只有正常對照者的12%,這一比例和文獻報道的男性患者的酶活性水平相似。女性雜合子的血漿酶活性變異很大,在我們測定的女性患者中,沒有發(fā)現(xiàn)文獻報道的酶活性水平正常而出現(xiàn)癥狀的患者。Fabry病血管內(nèi)皮細胞脂質(zhì)沉積可以導致可溶性細胞間粘附分子-1、血管細胞粘附分子-1、P選擇蛋白、纖溶酶原激活抑制劑和血小板聚集的水平升高,單核細胞整聯(lián)蛋白CD11的表達也顯著升高,血漿TM水平下降。TM是一種血管內(nèi)皮細胞膜表面的糖蛋白受體,TM-活化蛋白C的抗血栓機制在缺血性心臟病、彌漫性血管內(nèi)凝血以及腦卒中發(fā)生中都具有重要的微血管保護功能。我們發(fā)現(xiàn)Fabry病患者小血管內(nèi)皮細胞TM表達強度和數(shù)量顯著弱于對照者,類似的改變也出現(xiàn)在糖尿病患者的外周血管內(nèi)皮細胞,提示TM-活化蛋白C抗血栓保護機制遭到破壞,從而增加了形成血栓的傾向,小血管的結(jié)構和功能異常是出現(xiàn)周圍神經(jīng)以