職業(yè)性肌肉骨骼疾患的診斷與治療

職業(yè)性肌肉骨骼疾患的診斷與治療

職業(yè)肌肉骨骼疾?。╫lt）是指由重復(fù)操作、不良姿勢(shì)、靜態(tài)負(fù)荷、負(fù)荷、振動(dòng)和職業(yè)安排引起的肌肉或骨骼損傷引起的職業(yè)活動(dòng)。它主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)荷不足、靜態(tài)負(fù)荷、負(fù)荷、振動(dòng)和采物頻率等引起的肌肉或骨骼損傷，主要表現(xiàn)為下背痛、肩痛、頸痛、前臂痛、手痛、僵硬、痙攣和癱瘓。OMD診斷缺少客觀的、特異性的診斷指標(biāo),主要依據(jù)職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)工效學(xué)調(diào)查、病史、體格檢查以及有關(guān)檢查,排除其他原因所致的慢性肌肉骨骼損傷性疾病后進(jìn)行綜合判定。依據(jù)發(fā)生損傷的部位以及目前國(guó)際上的狀況和發(fā)展趨勢(shì),OMD大致可分為職業(yè)性下背痛(occupationallowbackpain,OLBP)和上肢肌肉骨骼疾患(musculoskeletaldisorderoftheupperextremity,UEMSD)兩大類,上肢肌肉骨骼疾患又包括頸肩腕綜合征、腕管綜合征、肌腱炎和手臂振動(dòng)征等。國(guó)內(nèi)外大量職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查顯示,OMD幾乎可發(fā)生于各個(gè)行業(yè),不僅影響勞動(dòng)者的工作效率和健康,也給國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成了巨大的直接、間接損失,尤其是在發(fā)展中國(guó)家,因而關(guān)于OMD好發(fā)職業(yè)人群、危險(xiǎn)因素、干預(yù)措施等備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。1下背痛的定義OLBP是指職業(yè)性起因、與職業(yè)有因果關(guān)系的下背痛。OLBP是職業(yè)人群短期或長(zhǎng)期喪失工作能力的主要原因之一,約80%的職業(yè)人群患過下背痛。通過在工作場(chǎng)所對(duì)工效學(xué)進(jìn)行干預(yù),采取預(yù)防措施,可防止發(fā)病,并能將病癥引向好轉(zhuǎn)。但對(duì)于下背痛目前國(guó)際上尚無明確的、被廣泛接受的定義,比較權(quán)威的是美國(guó)衛(wèi)生保健政策與研究協(xié)會(huì)(AHCPR)對(duì)其所下的定義:由于背部(位于胸7~骶1及臂部)癥狀(主要包括背部以及與背部有關(guān)的疼痛,如坐骨神經(jīng)痛)所導(dǎo)致的活動(dòng)限制和不適(包括酸、麻、脹、痛),并除外腫瘤、骨折、感染所致的腰背痛。另一個(gè)常用于判定下背痛的定義是“胸12肋下下緣至髂嵴連線之間的一側(cè)或兩側(cè)的疼痛,或痛連腰骶脊柱的病癥,并排除內(nèi)臟器官牽涉痛、腫瘤和感染性疾病”。1.1好的頭發(fā)中心1.1.1下背痛的原因金屬加工手工作業(yè)(manualmaterialhanding,MMH)是引起背部疾患的重要原因。肖國(guó)兵等選擇69名從事手工操作的金屬加工工人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果在過去12個(gè)月內(nèi),下背痛持續(xù)24h以上的占63.77%,持續(xù)一周以上的占26.09%。MMH任務(wù)包括提舉、放下、推、拉、握、搬各種材料等,其中提舉是最突出的因素,此外工作負(fù)荷、不良姿勢(shì)、重復(fù)動(dòng)作、工齡和體重都與OLBP的發(fā)生密切相關(guān)。目前我國(guó)鑄造行業(yè)自動(dòng)化程度低,仍以手工作業(yè)為主,從業(yè)者是下背痛的高發(fā)人群。徐建國(guó)等對(duì)617名鑄造工人進(jìn)行調(diào)查,下背痛現(xiàn)患率為88.4%,疼痛強(qiáng)度多為中等度。鑄造行業(yè)存在不良姿勢(shì)、過度用力和振動(dòng)等引起下背痛的危險(xiǎn)因素,靜態(tài)彎腰作業(yè)和重體力彎腰作業(yè)也與下背痛患病率關(guān)系密切。王寶河等對(duì)580名焊接工進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果下背痛患病率為41.55%,與對(duì)照組相比(16.99%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。管道焊接工在管道鋪設(shè)過程中多采取強(qiáng)迫體位(俯、蹲、仰位)作業(yè),下背痛患病率較高,另外靜態(tài)負(fù)荷也是管道焊接工產(chǎn)生下背痛的主要原因。鋁生產(chǎn)行業(yè)在我國(guó)規(guī)模較大,且多采用電解法生產(chǎn)工藝,屬勞動(dòng)密集型企業(yè),工人OLBP患病率較高。胡傳來等對(duì)某鋁廠403人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果OLBP總體患病率為45.4%,其中打殼工患病率最高為57.1%,鋁加工最低為41.0%,但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)Logistic回歸分析提示OLBP與勞動(dòng)姿勢(shì)、工作緊張感等因素有關(guān)。1.1.2下背痛發(fā)生率及與經(jīng)驗(yàn)的關(guān)系很多行業(yè)因不良姿勢(shì)、過度負(fù)荷和重復(fù)動(dòng)作都會(huì)導(dǎo)致工人OLBP,坐位作業(yè)與站位作業(yè)相比,腰部肌肉和脊柱緊張度增加,從站位到無支撐坐位腰椎間盤壓力增加約35%,因而進(jìn)一步增加了患下背痛的可能性。雷玲等對(duì)75名縫紉女工進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果下背痛患病率為72.0%,且91.8%的下背痛發(fā)生于工作時(shí)間。縫紉女工88.1%的時(shí)間處于強(qiáng)迫坐位,77.2%的時(shí)間背部前彎,可見縫紉女工的姿勢(shì)負(fù)荷與下背痛高發(fā)有直接關(guān)系。張玉彬等對(duì)選板、修補(bǔ)、貼面三個(gè)工種共299名木材裝飾女工進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果選板和修補(bǔ)工的下背痛發(fā)生率明顯高于貼面工,分別是53.8%、58.7%和30.1%,選板和修補(bǔ)工最大彎腰幅度大于貼面女工,彎腰次數(shù)和日彎腰時(shí)間也明顯高于貼面女工,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),長(zhǎng)時(shí)間和高頻率的彎腰體位是導(dǎo)致女工OLBP的主要原因。夏良平等對(duì)3476名從事海洋捕撈作業(yè)的船員進(jìn)行調(diào)查,下背痛總發(fā)病率為37.01%,其中捕撈員與機(jī)艙人員發(fā)病率最高,工齡越長(zhǎng)其下背痛發(fā)病率越高。該文同時(shí)研究了下背痛與吸煙的關(guān)系,結(jié)果顯示下背痛船員其吸煙率為84.35%,而無下背痛船員其吸煙率為38.02%,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、煙量越大者其下背痛發(fā)病率越高,疼痛感越重,且持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。李國(guó)軍等對(duì)776名養(yǎng)路工人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果下背痛患病率為46.78%。養(yǎng)路工為露天作業(yè),主要為手工生產(chǎn),體力勞動(dòng)負(fù)荷重,故好發(fā)下背痛。1.1.3其他類型罪犯在治療crp患者中,總的危險(xiǎn)行為以樹立正確的規(guī)范描述,見表1OLBP是影響護(hù)士健康的一個(gè)嚴(yán)重的問題,國(guó)內(nèi)學(xué)者采用回顧性、橫斷面和前瞻性縱向研究方法,以調(diào)查問卷形式對(duì)護(hù)理人員OLBP進(jìn)行調(diào)查研究。余秋月等調(diào)查了752名護(hù)士,結(jié)果顯示OLBP患病率高達(dá)56.9%(428/752),其中86.0%(368/428)為間歇痛,有壓痛者占48.4%(207/428),經(jīng)常疼痛者占74.3%(318/428)。孫靜等對(duì)159名ICU病房護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示OLBP現(xiàn)患率為87%,OLBP發(fā)作頻率每月在1次以上者占48%,因OLBP而誤工的護(hù)理人員比例為7%。護(hù)理人員OLBP與多種因素有關(guān),如個(gè)體因素、職業(yè)因素、社會(huì)心理因素、組織管理因素等,最主要的是職業(yè)因素中的工作負(fù)荷、靜態(tài)負(fù)荷和操作危險(xiǎn)姿勢(shì)如高頻率彎腰、扭轉(zhuǎn)。98%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)理人員OLBP與在床上搬抬患者有關(guān),81%的護(hù)士認(rèn)為與彎腰工作有關(guān),其次是身體前傾(61%)和下蹲(37%)。1.1.4專業(yè)時(shí)間和空間馬強(qiáng)等對(duì)710名從事坦克專業(yè)的干部戰(zhàn)士進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果腰骶痛占OMD發(fā)病的72.7%,其中駕駛員發(fā)病率最高,車長(zhǎng)最低。疼痛呈漸進(jìn)性,訓(xùn)練或作業(yè)時(shí)加重,暫停原作業(yè)或休息、熱敷、推拿后癥狀大多緩解。從事專業(yè)時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)病率越高,>10年者發(fā)病率為52.9%,疼痛緩解慢,治療效果不明顯。坦克兵在訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)時(shí),活動(dòng)空間極小,始終處于直腰低頭姿勢(shì),不良姿勢(shì)、重復(fù)動(dòng)作和靜力緊張易致血供減弱,使組織缺血、缺氧、無氧代謝增大而導(dǎo)致OMD。60.2%的坦克乘員認(rèn)為疼痛和工作姿勢(shì)有關(guān),36.7%和33.7%的坦克乘員認(rèn)為疼痛和工作負(fù)荷以及振動(dòng)有關(guān)。1.2預(yù)防運(yùn)動(dòng)化針對(duì)OLBP好發(fā)職業(yè)人群和危險(xiǎn)因素,建議通過下述干預(yù)措施預(yù)防,減少OLBP發(fā)病或使現(xiàn)有病癥好轉(zhuǎn)。(1)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育,使職業(yè)人群充分了解OLBP發(fā)生的原因及防護(hù)知識(shí),保持良好的工作姿勢(shì),養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。(2)加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn),提高自我保健意識(shí),加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù),勞動(dòng)時(shí)不要勉強(qiáng)去搬動(dòng)太重的東西以免腰部扭傷,避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時(shí)突然用力,盡量采取下蹲位即髖膝屈曲位,減少腰部壓力。(3)根據(jù)人類工效學(xué)原理適當(dāng)調(diào)整工作臺(tái)面的高度,使工作面高度盡可能與作業(yè)者身高相適應(yīng),以減少?gòu)澭臅r(shí)間、次數(shù)和幅度,改變操作方式和姿態(tài),適當(dāng)增加工休時(shí)間,尤其是下午作業(yè)時(shí),應(yīng)在工間安排數(shù)次短暫的休息,以利于工人及時(shí)消除疲勞、恢復(fù)體力,既可降低OLBP的發(fā)生,也可提高生產(chǎn)效率。(4)運(yùn)動(dòng)療法,調(diào)查顯示鍛煉,尤其是正確的腰背肌的鍛煉對(duì)預(yù)防OLBP的發(fā)生,特別是預(yù)防復(fù)發(fā)有著極為重要的意義。工作間隙中,可組織作業(yè)者做促進(jìn)脊柱彎伸、加強(qiáng)胸廓擴(kuò)張、活動(dòng)四肢的輕量運(yùn)動(dòng)。(5)加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督,衛(wèi)生人員深入工作現(xiàn)場(chǎng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腰背痛,防止轉(zhuǎn)化為慢性腰背痛。2上肢肌肉骨骼疾病uemsdUEMSD是上肢和頸肩部肌肉骨骼疾患的統(tǒng)稱,不適的工作姿勢(shì)、強(qiáng)迫體位、手部的重復(fù)性活動(dòng)均能導(dǎo)致UEMSD。2.1一般職業(yè)群體2.1.1vmd作業(yè)人群隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,電子計(jì)算機(jī)在各行業(yè)中的應(yīng)用日益廣泛,使用個(gè)人電腦、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的職業(yè)人群也隨之增多。伴隨計(jì)算機(jī)的應(yīng)用出現(xiàn)了一種全新的作業(yè)形式——視頻顯示終端,簡(jiǎn)稱VDT作業(yè)。何健民等對(duì)65名辦公室職員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果頸部、肩部肌腱不適發(fā)生率分別為44%、47%。每天操作電腦4~8h組職員頸部、肩部不適癥狀發(fā)生率較2~4h組高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,大量的職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,VDT作業(yè)人群腕管綜合征、鼠標(biāo)手等疾病患病率均較高。從事電腦操作是一項(xiàng)靜力作業(yè),長(zhǎng)時(shí)間地保持同一姿勢(shì)并進(jìn)行大量重復(fù)性操作,這種強(qiáng)迫緊張的體位一方面可以造成精神緊張,另一方面會(huì)造成慢性肌肉骨骼的損傷。VDT作業(yè)人群職業(yè)性疾患突出表現(xiàn)為UEMSD。2.2.2危險(xiǎn)因素流水線作業(yè)是一種生產(chǎn)組織方式,是把整個(gè)加工過程分成若干不同的工序,各工序相隔一定時(shí)間依次投入生產(chǎn),相同的工序依次進(jìn)行,不同工序平行進(jìn)行,象流水似的不斷進(jìn)行的作業(yè)方法,如汽車組裝流水線作業(yè)、家禽加工流水線作業(yè)、電視機(jī)和有線通訊設(shè)備流水線作業(yè)等。不同流水線作業(yè)引起的UEMSD并不完全相同。劉鶴云等對(duì)285名汽車生產(chǎn)工人進(jìn)行調(diào)查,操作工人頸、肩部疾患發(fā)病率處于較高水平,尤其是裝配工因頻繁使用電動(dòng)扳手,接觸局部振動(dòng),導(dǎo)致手腕痛明顯增多,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。汽車和發(fā)動(dòng)機(jī)流水線裝配作業(yè)人群常處于前傾彎腰狀態(tài),以反復(fù)性操作和靜態(tài)作業(yè)為主,手部的重復(fù)性活動(dòng)頻率很高,對(duì)頸肩部的穩(wěn)定性要求也較高,尤其是對(duì)速度和活動(dòng)精確性的要求更高,導(dǎo)致相應(yīng)的肌肉活動(dòng)大幅度增加,易患UEMSD。王連明等對(duì)149名家禽加工流水線作業(yè)女工進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)觀察組職業(yè)性頸肩腕疾患(如肩周炎、尺管綜合征、腕管綜合征、腱鞘炎、肱骨內(nèi)外髁炎)總發(fā)生率為39.60%,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。職業(yè)危險(xiǎn)因素主要是上肢反復(fù)用力活動(dòng)、靜態(tài)作業(yè)、不合理的操作姿勢(shì),另外低溫、高溫的作業(yè)環(huán)境對(duì)UEMSD的發(fā)生也起到一定的促進(jìn)作用。馬伯俐等對(duì)390名電視機(jī)和有線通訊設(shè)備流水線作業(yè)工人進(jìn)行調(diào)查,作業(yè)工人的手疲勞、右臂疲勞及肩痛,與對(duì)照人群比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電視機(jī)和有線通訊設(shè)備組裝分工十分專一,每個(gè)分工一般只負(fù)責(zé)1~2個(gè)元件的裝配,不適的工作姿勢(shì)、上肢勞動(dòng)重復(fù)性高、靜態(tài)作業(yè)且精神高度集中導(dǎo)致工人易患UEMSD。2.2提高工具的質(zhì)量(1)通過培訓(xùn)使作業(yè)者掌握正確的作業(yè)方法、作業(yè)姿勢(shì),消除不良作業(yè)習(xí)慣帶來的額外負(fù)擔(dān),減輕肌肉負(fù)荷與疲勞程度。(2)對(duì)工具的形狀以工效學(xué)原則進(jìn)行改進(jìn)、改善。將流水線或工作臺(tái)的高度、鍵盤和座椅的高度設(shè)為可調(diào)式,使作業(yè)者獲得最適人-環(huán)境系統(tǒng),減少對(duì)骨骼肌的影響。(3)調(diào)整作業(yè)制度,適當(dāng)增加工間休息時(shí)間,定期進(jìn)行工種輪換,合理安排工作節(jié)奏,避免連續(xù)工作,組織開展工間操和眼保健操。(4)定期到職業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受健康監(jiān)護(hù),及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)健康中存在的問題。3其他國(guó)家和地區(qū)的職業(yè)衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀OMD不僅是發(fā)展中國(guó)家也是許多工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家的主要職業(yè)健康問題,嚴(yán)重威脅勞動(dòng)者健康而影響工作,是20~55歲職業(yè)人群勞動(dòng)力下降的主要原因。國(guó)外報(bào)道OMD發(fā)病率在職業(yè)性疾病中占第二位,僅次于職業(yè)性皮膚病。美國(guó)每年有1900萬人受OMD威脅;聯(lián)邦德國(guó)每年因OMD缺勤天數(shù)占整個(gè)工業(yè)疾病缺勤總天數(shù)的15%~22%;瑞典每年為OMD支付保險(xiǎn)賠償費(fèi)高達(dá)24億美元;加拿大每年因肌肉骨骼疾患而導(dǎo)致的直接間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)996億美元。國(guó)際勞工組織職業(yè)病更新目錄專家會(huì)議(2005年10月)根據(jù)《職業(yè)病、職業(yè)有關(guān)疾病更新目錄修訂條款及新增條款2002》將職業(yè)性肌肉骨骼疾患列入職業(yè)病名單。將該條款列入職業(yè)病名單的國(guó)家和地區(qū)還有美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、阿根廷、巴西、意大利、葡萄牙、羅馬尼亞、香港。該項(xiàng)條款也被列入世界衛(wèi)生組織職業(yè)衛(wèi)生(1999)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)分類》(ICD-10,簡(jiǎn)稱《國(guó)際疾病分類10版》)選中的職業(yè)病。下背痛也進(jìn)入了美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所(NIOSH)21世紀(jì)優(yōu)先研究項(xiàng)目。4危險(xiǎn)因素與omd值得注意的是,隨著對(duì)OMD研究的深入,逐漸認(rèn)識(shí)到不僅靜態(tài)負(fù)荷、強(qiáng)迫姿勢(shì)、連續(xù)操作時(shí)間等是OMD主要危險(xiǎn)因素,心理社會(huì)因素對(duì)OMD也有非常重要的影響,因此心理社會(huì)因素在OMD的流行病學(xué)研究中日益受到重視。NIOSH指出,工作滿意感、高工作負(fù)荷、工作單調(diào)、工作控制和社會(huì)支持5類心理社會(huì)因素均與OLBP和UEMSD存在相關(guān)。我國(guó)