柴松巖治療非雜病性痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)

柴松巖治療非雜病性痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)

柴松巖是我院國家級的著名中醫(yī)。他從事婦科臨床工作60年，以善于治療月經(jīng)疾病和不孕癥。對該類患者,柴師臨診尤重基礎(chǔ)體溫(basalbodytemperature,BBT),對初診者囑其認(rèn)真監(jiān)測,復(fù)診必看,并以此指導(dǎo)臨床用藥。筆者有幸作為第四批全國老中醫(yī)藥專家?guī)煶械膶W(xué)員,跟隨柴師臨診學(xué)習(xí)近3年,現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)作一歸納,以饗同道,或有所得。1雙相體溫和月經(jīng)周期對和中氣候變化的認(rèn)識實(shí)現(xiàn)了以促進(jìn)提取食食受精神的方法治療理自1904年VandeVelde發(fā)現(xiàn)BBT與卵巢功能的關(guān)系后,由于其方法簡單、易行,已被廣泛應(yīng)用,尤其在不孕的診治中為不可缺少的檢查方法之一。所謂BBT,是指在基礎(chǔ)狀態(tài)下測得的體溫,又稱“靜息體溫”。從基礎(chǔ)體溫的變化,可以了解卵巢功能。BBT有單相和雙相之分,正常女性每月在排卵前卵泡期BBT維持較低水平,排卵后由于孕酮作用,BBT大約上升0.3～0.5℃,一直維持到下次來月經(jīng),這樣的體溫變化稱為“雙相體溫”；如未發(fā)生排卵,則體溫在月經(jīng)中期沒有升高,稱為“單相體溫”。BBT的變化與月經(jīng)周期密切相關(guān),而月經(jīng)周期是否正常,決定于氣血是否充盛以及沖任、胞宮的功能是否正常。所謂“有諸內(nèi)必形諸外”,BBT實(shí)質(zhì)上是體內(nèi)氣血陰陽變化表現(xiàn)于外的一種反應(yīng)。目前,臨床結(jié)合BBT,在月經(jīng)周期的不同階段,通過辨證結(jié)合經(jīng)驗(yàn)用藥以達(dá)到中藥促排卵、改善黃體功能、助子宮內(nèi)膜剝脫等的相關(guān)研究已有報道；而對中藥療效的評判,BBT的變化也是重要的客觀依據(jù)。2bct的形態(tài)柴師將BBT運(yùn)用到臨床已有數(shù)十年。因柴師門診患者以不孕及月經(jīng)失調(diào)占絕大多數(shù),這些患者均需進(jìn)行BBT監(jiān)測,并以此指導(dǎo)用藥及同房、估計(jì)病程、判斷療效等。臨床上,BBT個體差異很大,變化復(fù)雜。從BBT的基線溫度水平,可分為BBT基線偏高(一般低溫相高于36.5℃,或高溫相高于37℃)和BBT基線偏低(一般低溫相低于36.5℃,或高溫相低于36.7℃左右)。從BBT的形態(tài)看,可分成單相和雙相異常兩大類：其中單相BBT為無高溫相；異常雙相BBT,為BBT雖有高溫相,但高溫期短(<12d),或呈坡型上升或下降(上升或下降>3d),臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先期、經(jīng)期延長或經(jīng)間出血。2.1陽液中社會模糊病原—基礎(chǔ)體溫基線偏高者常見于不孕或月經(jīng)失調(diào)合并子宮內(nèi)膜異位癥,或盆腔炎、子宮內(nèi)膜結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等病的患者,臨床宜從血熱或陰虛內(nèi)熱論治,故藥多用苦寒清熱解毒或甘寒滋陰養(yǎng)血之品。柴師認(rèn)為,BBT基線高,其本質(zhì)為腎陰不足,陰不斂陽,虛陽上越,單純清熱或滋陰效果欠理想。柴師治療此類患者方中常用藥對：淫羊藿-桃仁-熟地黃。其中淫羊藿味辛、甘,性溫,以從其性,走血脈,鼓動氣化；熟地黃味甘,性微溫,補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓,尤其大補(bǔ)腎陰,以斂虛陽；桃仁味苦,性平,入血分,有引陽入陰之妙。三藥配伍,補(bǔ)陰潛陽,使BBT得以恢復(fù)正常。案例1：患者,女,24歲,已婚,2008年12月20日初診。主訴：2次胎停育,清宮術(shù)后3個月。患者13歲初潮,月經(jīng)5～7/33～35d,量中,無痛經(jīng),孕2產(chǎn)0,2007年3月和2008年9月2次胎停育后清宮,現(xiàn)避孕中。外院測BBT為雙相,低溫相基線在36.8℃左右,高溫相在37.3℃左右,末次月經(jīng)2008年11月20日,無不適,二便調(diào),舌黯紅,苔略厚,脈細(xì)滑無力。處方：冬瓜皮20g,蓮子心3g,金銀花12g,百部10g,黃連3g,女貞子15g,桑寄生15g,阿膠珠12g,青蒿6g,熟地黃10g,桃仁10g,淫羊藿6g,車前子10g。20劑,每日1劑,水煎,月經(jīng)第5日開始服。2009年1月20日二診：末次月經(jīng)2008年12月27日,現(xiàn)BBT典型上升5d,低溫相基線為36.6℃,高溫相在36.9～37.0℃,舌苔厚,脈細(xì)滑。處方：菊花10g,合歡皮10g,續(xù)斷12g,茵陳10g,白扁豆6g,枳殼6g,夏枯草10g,白芍10g,地骨皮10g,鉤藤10g,墨旱蓮20g。繼服7劑即可。按：柴師認(rèn)為,本案患者以腎陰不足為其本,故用對藥淫羊藿、桃仁和熟地黃；因舌象提示濕濁停滯,有蘊(yùn)而化熱之征,故宜扶正與祛邪兼顧,用冬瓜皮、黃連、青蒿、車前子、金銀花等清熱祛濕。2.2建議治療“雙相”此乃脾虛運(yùn)化失司、氣血生化無源,腎虛氣化不足,鼓動乏力而見諸于外的表現(xiàn),臨床以脾腎不足之證較為多見。據(jù)柴師多年觀察,此類患者治療周期較長,見效較慢。因此,對于BBT基線偏低而呈雙相的患者,當(dāng)囑其勿急于試孕,否則受孕后因胎失所養(yǎng)而易致胎停育或流產(chǎn)。BBT基線偏低而呈單相,以閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)者常見,此時醫(yī)者勿急于動血,治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎養(yǎng)血為主,常用太子參、阿膠珠、枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、當(dāng)歸、何首烏等,待BBT有上升趨勢,氣血充盛而脈見滑象時,再配以溫動、通利之品,如蛇床子、桂枝、三棱、桃仁、絲瓜絡(luò)、薏苡仁等,使水到渠成。治療過程正如柴師常用的比喻：杯子里無水,即使覆杯仍無水,而杯子水滿,外力稍推之,則傾瀉無余。為醫(yī)者所為,非覆杯之舉,用藥乃助杯中水滿,不過一“推”之功而已。2.3多囊卵巢綜合征臨床最常見于閉經(jīng)和崩漏患者,BBT形態(tài)多樣,根據(jù)其波動的幅度,可大致分為BBT單相平穩(wěn)和BBT單相波動,波動與生活不規(guī)律密切相關(guān),但其臨床意義還需進(jìn)一步觀察。此類患者記錄于BBT表格上的各種信息顯得尤為重要,常常是辨證基礎(chǔ)上針對性用藥的依據(jù)。如崩漏患者出血時間及出血量的變化；閉經(jīng)患者治療過程中帶下的質(zhì)和量的描述和變化；如有生育要求,一是指導(dǎo)其同房時機(jī),二是根據(jù)同房時間指導(dǎo)用藥,如閉經(jīng)不孕患者,出現(xiàn)帶下增多、BBT突然上升時,囑患者把握“的候”,及時同房,增加妊娠機(jī)會；若BBT高溫相在1周內(nèi),柴師用藥不忌活血通絡(luò)之品,常用桃仁、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、路路通等,但服藥不超過1周；若BBT上升已過1周,則常建議其經(jīng)后服藥,以避免妊娠禁忌藥的誤用等。案例2：患者,女,33歲,已婚,2010年3月9日初診。主訴：未避孕不孕5年,閉經(jīng)1年。既往月經(jīng)5～6d/2～6月,量少,孕1產(chǎn)0,2002年人流1次。末次月經(jīng)2009年3月2日,2009年7月在某醫(yī)院查黃體生成激素(LH)19.35mIU/mL,卵泡生成激素(FSH)5.37mIU/mL,雌二醇(E2)49.35pg/mL,睪酮(T)88.16ng/dL,診為“多囊卵巢綜合征”。雙乳有毳毛,現(xiàn)閉經(jīng)1年,帶下少,妊娠相關(guān)檢查均為陰性,舌淡黯,脈細(xì)滑。處方：車前子10g,菟絲子15g,白術(shù)10g,茯苓10g,茜草12g,丹參10g,薏苡仁12g,杜仲10g,夏枯草10g,浙貝母10g,川芎5g,女貞子15g,郁金6g。7劑,每日1劑,水煎服。2010年3月23日二診：末次月經(jīng)2009年3月2日,BBT不穩(wěn)定,舌黯,脈沉細(xì)無力。處方：阿膠珠12g,續(xù)斷15g,川芎5g,茵陳10g,桃仁10g,益母草12g,百合12g,地骨皮10g,菟絲子20g,香附10g,甘草5g。繼服20劑。2010年4月13日三診：末次月經(jīng)2009年3月2日,BBT上升趨勢,舌黯,脈細(xì)滑。處方：當(dāng)歸10g,續(xù)斷15g,川芎5g,益母草10g,何首烏10g,夏枯草10g,香附10g,月季花6g,桃仁10g,車前子10g,杜仲10g。繼服7劑。2010年5月25日四診：末次月經(jīng)2010年4月21日,BBT經(jīng)前不典型雙相,現(xiàn)BBT上升11d。舌黯紅,脈沉滑。2010年4月22日查：FSH5.88mIU/mL,LH4.51mIU/mL,E259.13pg/mL,T65.9ng/dL。處方：覆盆子15g,當(dāng)歸10g,川芎5g,益母草10g,阿膠珠12g,香附10g,白術(shù)10g,茯苓10g,遠(yuǎn)志5g,杜仲10g。20劑,月經(jīng)第5天開始服。2010年7月20日五診：末次月經(jīng)2010年5月30日,現(xiàn)BBT上升26d,尿HCG(+)。舌黯紅,脈細(xì)滑無力。處方：覆盆子15g,側(cè)柏炭15g,大薊炭、小薊炭各15g,椿皮5g,白芍10g,墨旱蓮12g,苧麻根6g,藕節(jié)12g,菟絲子20g,荷葉10g。繼服7劑。按：本案為典型的脾腎不足型多囊卵巢綜合征,初診因無BBT的資料,故治療以健脾補(bǔ)腎、化痰通絡(luò)為法,藥用菟絲子、女貞子、杜仲補(bǔ)腎；白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾祛濕；車前子、夏枯草、浙貝母化痰通絡(luò)；痰凝則血滯,故少用血分藥郁金、茜草、川芎活血化瘀。二診時,BBT為單相波動,在益腎養(yǎng)血的同時,明顯加大血分藥的力量,如桃仁、益母草、川芎、香附以加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。三診時,BBT上升趨勢,脈細(xì)滑提示血海充足,柴師用當(dāng)歸、川芎、益母草、桃仁、車前子、杜仲等以達(dá)順?biāo)浦壑?。四診時,BBT已上升11d,處方囑其月經(jīng)第5日服,一則避免患者如為妊娠所用藥物可能有不當(dāng)之處,二則月經(jīng)第5日為舊血當(dāng)去、新血再生的相對平和階段,處方用藥也相對平穩(wěn),故以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主,兼以活血通絡(luò)。五診時,BBT上升26d,尿HCG(+),妊娠確定,治療轉(zhuǎn)以益腎固沖安胎為主,遂頑疾告愈。2.4高溫、高溫相正常BBT通常要滿足4個條件：(1)高溫相持續(xù)時間不少于12d；(2)高溫相與低溫相相差0.3℃；(3)移行期(低溫相和高溫相的轉(zhuǎn)化時間)小于3d；(4)高溫相的波動小于0.1℃。其中有1項(xiàng)異常,即為異常雙相BBT,臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間出血、月經(jīng)先期等病癥,這幾種病的鑒別診斷主要依靠BBT。2.4.1見“能不全”時以固澀藥為主,注意使用的藥物指月經(jīng)周期、經(jīng)量基本正常,經(jīng)期超過7d。柴師認(rèn)為,經(jīng)期延長還應(yīng)根據(jù)BBT以區(qū)分經(jīng)前淋漓抑或經(jīng)后淋漓。經(jīng)前淋漓是指正常月經(jīng)來潮前先淋漓出血,可見BBT緩慢下降(移行期大于3d)或BBT不下降即出血,以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“黃體功能不全”多見,多為脾腎不足、沖任失固所致,治療宜在健脾益腎基礎(chǔ)上,尤其在BBT上升后加養(yǎng)血固沖之品,使氣血充盛,則統(tǒng)攝有權(quán)。常用藥如蓮須、覆盆子、墨旱蓮、白芍等。經(jīng)后淋漓為正常月經(jīng)期后淋漓出血,與經(jīng)前淋漓不同的是,BBT正常下降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“黃體萎縮不全”或“子宮內(nèi)膜炎”常見。柴師多于月經(jīng)第3-5日在辨證用藥的基礎(chǔ)上開始加用固澀藥和/或止血藥,如選用牡蠣、茜草炭、椿皮、覆盆子、大薊、小薊、側(cè)柏炭等。柴師臨床觀察發(fā)現(xiàn),此類患者行診刮時,病理報告常示合并有內(nèi)膜炎癥浸潤的現(xiàn)象,因此用藥需注意：經(jīng)期長者,多由內(nèi)膜脫落不均勻,或內(nèi)膜有炎癥,以慢性炎癥常見,可稍加清熱解毒藥,但不可過用寒涼,以防留邪,臨床可選用金銀花、紫花地丁、蒲公英、柴胡等加益母草以清熱解毒而不留瘀。2.4.2已上升前2周月經(jīng)期月經(jīng)先期指月經(jīng)周期提前7d以上,根據(jù)BBT可分為卵泡期短(即低溫期短)或黃體期短(即高溫期短)兩類。經(jīng)間出血指兩次月經(jīng)中間的出血,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂排卵期出血。臨床以腎氣不足、腎失封藏,或血海伏熱、熱擾沖任、沖任不固兩種證型最為常見。卵泡期短的月經(jīng)先期和經(jīng)間出血在月經(jīng)第3-5日開始用藥；月經(jīng)先期屬黃體期短者,BBT上升即開始用藥。腎氣不足者,以益腎固沖,常用枸杞子、菟絲子、女貞子、龍眼肉、覆盆子等；血海伏熱者,以清熱固沖,常用牡蠣、生地黃、墨旱蓮、蓮須、地骨皮、茜草炭、藕節(jié)、茅根等,其中牡蠣和生地黃為清熱固沖的對藥,牡蠣用量應(yīng)大(20～30g)；茜草炭和蓮須作為對藥,以清熱活血、化瘀固沖。這兩型均常伴有血海不足,可加當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)血固沖。需注意的是,用藥時間一般3～7d,不宜過“固”,結(jié)合BBT,即用藥至BBT有上升趨勢(排卵期)和/或BBT已上升7～10d(月經(jīng)期前)時當(dāng)因勢利導(dǎo),加用溫動、通利之品(如前所述),不能背道而馳,否則過猶不及。案例3：患者,女,22歲,未婚,四川成都人。2010年1月19日初診。主訴：月經(jīng)提前1年?；颊?2歲初潮,月經(jīng)7/25d,量中,無痛經(jīng)史。2009年初來京工作后,月經(jīng)5～7/15d,量少。曾口服避孕藥治療3個月,服藥期間周期正常,停藥后癥狀同前,此后中藥治療(具體用藥不詳),癥狀無緩解。末次月經(jīng)2010年1月6日,前次月經(jīng)2009年12月24日。主訴便秘,余無特殊不適,舌絳紅,苔薄,脈弦細(xì)滑。平素喜食辛辣。處方：北沙參15g,瓜蔞20g,丹參10g,枳殼10g,女貞子15g,槐花5g,月季花6g,茵陳10g,遠(yuǎn)志5g,甘草6g,牡蠣10g,地骨皮10g。30劑,每日1劑,水煎服。囑忌食辛辣之品。2010年2月14日二診：末次月經(jīng)2010年2月11日,周期24d,量較前增多,BBT為不典型雙相,卵泡期(低溫期)短。前次月經(jīng)2010年1月19日,量少?，F(xiàn)為經(jīng)期第4日。舌黯紅,苔薄白,脈細(xì)滑。處方：牡蠣20g,當(dāng)歸10g,川芎5g,白芍10g,墨旱蓮15g,覆盆子15g,蓮子心3g,蓮須10g,石斛15g,荷葉10g,地骨皮10g,瓜蔞20g。繼服20劑。2010年3月14日三診：末次月經(jīng)2010年3月11日,量中,經(jīng)前BBT為不典型雙相,現(xiàn)BBT單相、低溫。服藥期間大便正常,停藥后大便偏干,舌黯紅,苔白,脈細(xì)滑。處方：牡蠣15g,白芍10g,烏梅5g,蓮子心3g,合歡皮10g,女貞子15g,枳殼10g,瓜蔞15g,槐花5g,大腹皮10g,柴胡3g,墨旱蓮15g,側(cè)柏炭10g,椿皮5g。繼服20劑。按：本案患者素喜食辛辣,陽明熱盛,熱入血海,陰血暗耗,胞宮不寧,故見月經(jīng)先期、量少；而月經(jīng)頻發(fā),陰血大傷,內(nèi)熱尤重,故治療分兩步。首診重在養(yǎng)陰(藥用北沙參、瓜蔞、女貞子)、