宮肌瘤的診斷與治療

宮肌瘤的診斷與治療

子宮腫瘤僅占子宮腫瘤的2%6%，但患者預(yù)后較差。本文對我院近30年的子宮肉瘤病例進行回顧性分析,以期對子宮肉瘤能早期診斷,改進治療,改善其預(yù)后。臨床數(shù)據(jù)一、臨床資料分析自1970年1月～1996年12月,我院共收治子宮肉瘤69例,本文對在我院手術(shù)治療、臨床資料完整的60例進行分析。其中子宮平滑肌肉瘤37例(包括子宮肌瘤肉瘤變20例),子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤10例,子宮惡性苗勒管混合瘤13例。根據(jù)國際抗癌協(xié)會分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ期48例,占80%,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為1例、7例和4例。二、術(shù)后化療藥物有16例因考慮第一次手術(shù)范圍不夠,又行第二次開腹手術(shù),其中切除殘留的子宮及雙側(cè)附件4例,雙側(cè)附件4例,一側(cè)附件8例。6例平滑肌瘤肉瘤變因術(shù)中未診斷而保留了一側(cè)附件,明確診斷后未再次手術(shù)而均給予化療。有37例術(shù)后加用全身化療,化療藥物包括順鉑、阿霉素、氮烯嘧胺、長春新堿等,化療療程1～6個。10例患者術(shù)后進行了放射治療(表1)。結(jié)果一、子宮腫瘤的臨床表現(xiàn)1.罪犯及其他肉質(zhì)瘤患者年齡25～67歲,平均46.7歲。其中子宮惡性苗勒管混合瘤患者的平均年齡為56.5歲,大于平滑肌肉瘤(44.4歲)和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(42.0歲),經(jīng)t檢驗,P<0.005。惡性苗勒管混合瘤84.6%(11/13)發(fā)生在絕經(jīng)后,其百分率高于平滑肌肉瘤(29.7%)和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(30%),經(jīng)χ2檢驗,P<0.005。2.陰道排液量及臟器損害情況本組資料腹痛發(fā)生率為38.3%,惡性苗勒管混合瘤高于其它兩種類型,經(jīng)χ2檢驗,P<0.005。異常陰道出血的發(fā)生率為75%。平滑肌肉瘤以月經(jīng)量過多為主,而其它兩種類型以絕經(jīng)后出血及不規(guī)則陰道出血為主。陰道排液及腹部包塊的發(fā)生率分別為31.7%和50%,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,各組間無顯著性差異(表2)。子宮增大是常見體征,占83.3%。平滑肌肉瘤子宮大小平均為11.2孕周,明顯大于惡性苗勒管混合瘤(9.1孕周)和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(7.1孕周),經(jīng)方差分析發(fā)現(xiàn),P<0.05。但子宮質(zhì)地多為硬或中等硬度,質(zhì)地較軟者僅占11.7%。另有16.7%可見陰道內(nèi)脫出物。二、惡意程序診斷結(jié)果有18例(30%)患者在開腹手術(shù)前因陰道內(nèi)脫出物或異常陰道出血行診斷性刮宮或經(jīng)陰道脫出物摘除術(shù),病理診斷為肉瘤,與開腹后診斷相符。另有3例因異常陰道出血行診斷性刮宮,術(shù)前病理診斷為內(nèi)膜腺癌(2例)或鱗癌(1例),但術(shù)后診斷為惡性苗勒管混合瘤。惡性苗勒管混合瘤的術(shù)前診斷率為53.8%,內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤為60%,高于平滑肌肉瘤(13.5%),經(jīng)χ2檢驗,P<0.05。另有8例平滑肌肉瘤術(shù)前因子宮短期內(nèi)增長迅速而考慮肉瘤可能。還有8例因術(shù)中可疑平滑肌肉瘤或肌瘤肉瘤變行冰凍切片病理檢查,有6例診斷為肉瘤,2例漏診,漏診率為25%。三、組織病理學(xué)檢查一側(cè)或雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移4例,轉(zhuǎn)移率為6.7%,均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。16例再次開腹手術(shù)的病例中,第一次手術(shù)時保留的卵巢均未見轉(zhuǎn)移。10例盆腔淋巴結(jié)剔除的病例中4例有轉(zhuǎn)移,其中惡性苗勒管混合瘤3例,內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例。10例切除的大網(wǎng)膜中這兩種腫瘤各有1例轉(zhuǎn)移。術(shù)前發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移3例,三種類型各1例。四、、、、期存活率對所有患者進行了隨訪,隨訪時間半年至13年。用直接法計算患者的5年存活率。Ⅰ期的5年存活率為45.9%,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期尚無一例存活五年以上。平滑肌肉瘤的5年存活率為48%,其中原發(fā)性平滑肌肉瘤為41.7%,肌瘤肉瘤變?yōu)?3.8%。內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤為50%,惡性苗勒管混合瘤為33.3%。討論一、術(shù)前診斷及鑒別診斷子宮肉瘤發(fā)病率較低,且臨床表現(xiàn)缺乏特異性,因此術(shù)前早期診斷較困難,一般文獻報道術(shù)前診斷率僅30%～39%。為提高術(shù)前早期診斷率,對患者的臨床癥狀包括腹痛、異常陰道出血、陰道排液、腹部包塊、子宮增大等應(yīng)予重視,并根據(jù)不同類型的臨床表現(xiàn)特點在術(shù)前對其進行診斷及鑒別診斷。診斷性刮宮對子宮肉瘤的診斷具有重要意義,特別是對惡性苗勒管混合瘤及內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。本文分別有7例和6例經(jīng)診刮在開腹手術(shù)前確診。平滑肌肉瘤因不易刮到肉瘤組織,因此術(shù)前診斷率較低。白萍報道的結(jié)果與本文結(jié)果相似。但需注意因刮宮標(biāo)本取材少,個別病例有可能診斷不確切。另外,因受取材及制片等原因的限制,術(shù)中冰凍切片病理檢查也有漏診的可能。二、腫瘤的切除子宮肉瘤的手術(shù)治療一般行全子宮切除及雙附件切除,是否需行擴大的子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)剔除、大網(wǎng)膜切除,尚無定論。近年發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤除血行轉(zhuǎn)移外,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移也較常見。因此有作者建議應(yīng)行常規(guī)淋巴結(jié)剔除。為達到全部切除腫瘤的目的,我們認為淋巴結(jié)剔除及大網(wǎng)膜切除似有必要,但對改善預(yù)后是否有幫助還需進一步研究。本文資料顯示,附件轉(zhuǎn)移并不是子宮肉瘤常見的轉(zhuǎn)移部位,其發(fā)生率僅6.7%,且有卵巢轉(zhuǎn)移者均能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。因此我們認為對年輕患者術(shù)中探查卵巢正常者可不必常規(guī)切除雙側(cè)卵巢而至少