瓣環(huán)附近消融成功房速的病理生理基質(zhì)

瓣環(huán)附近消融成功房速的病理生理基質(zhì)

房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）是指心臟控制軸的快速心力衰竭。病理生理基質(zhì)是心臟肌肉。沒(méi)有必要參與室速的維持和希浦系統(tǒng)的參與。創(chuàng)造房屋的速度機(jī)制包括轉(zhuǎn)換和異常的自律性。房速常見的成功消融部位有界嵴,冠狀竇口,右心耳,左心耳,肺靜脈開口部,近年來(lái)陸續(xù)報(bào)道房速也可在二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)消融成功。筆者就二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)消融成功房速的研究進(jìn)展做一綜述。1瓣環(huán)和冠狀竇口間的延伸日本學(xué)者Tawara于1906年發(fā)現(xiàn)了致密房室結(jié),并發(fā)現(xiàn)致密房室結(jié)和心房肌并不是鈍性連結(jié),有一些規(guī)律排列的纖維束從房室結(jié)發(fā)出后向右和向左后延伸,分別形成致密房室結(jié)的右側(cè)后延伸和左側(cè)后延伸,較長(zhǎng)的右側(cè)后延伸位于三尖瓣環(huán)和冠狀竇口之間,較短的左側(cè)后延伸位于冠狀竇近端上方二尖瓣環(huán)附近(圖1),當(dāng)時(shí)這兩條后延伸未引起學(xué)者們的注意,1998年這兩條后延伸又被Inoue等和Becker重新研究,發(fā)現(xiàn)其電生理特點(diǎn)和致密房室結(jié)類似,對(duì)腺苷敏感;McGuire等用微電極記錄技術(shù)在犬的動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)10mm范圍內(nèi)為類房室結(jié)樣組織細(xì)胞的分布區(qū)域,這些細(xì)胞在組織學(xué)上是心房肌細(xì)胞,但電生理特點(diǎn)也和房室結(jié)類似,對(duì)腺苷敏感。因此,瓣環(huán)附近消融成功房速的病理生理基質(zhì)為類房室結(jié)樣組織,而不是心房肌或結(jié)締組織。房速可以發(fā)生在瓣環(huán)或瓣環(huán)附近可能是由于類房室結(jié)樣組織和心房肌在瓣環(huán)附近相互移行,兩種組織的不應(yīng)期、傳導(dǎo)速度不均一,使折返、自律性異常容易發(fā)生。2瓣環(huán)院下造成的像質(zhì)損害瓣環(huán)的成分為結(jié)締組織,并無(wú)心房肌、心室肌的分布,結(jié)締組織無(wú)電活動(dòng),不會(huì)發(fā)生或參與心動(dòng)過(guò)速,房速可以在瓣環(huán)上消融成功可能有以下原因:①瓣環(huán)上有類房室結(jié)樣組織的異位分布;②瓣環(huán)上雖無(wú)類房室結(jié)樣組織的異位分布,但在瓣環(huán)上消融時(shí)因傳導(dǎo)作用,熱能可能會(huì)損傷瓣環(huán)附近心房側(cè)的類房室結(jié)樣組織;③消融靶點(diǎn)的定位是根據(jù)X線影像和消融導(dǎo)管頭端電位特點(diǎn)間接判定消融導(dǎo)管頭端位于瓣環(huán)上,但其真實(shí)靶點(diǎn)可能會(huì)因偏差位于瓣環(huán)心房側(cè),且目前尚無(wú)病理解剖證據(jù)證實(shí)瓣環(huán)消融成功的房速其消融損傷位置在瓣環(huán)上;④消融時(shí)導(dǎo)管雖定位在瓣環(huán)上,但因心臟的收縮和舒張消融導(dǎo)管頭端移動(dòng)幅度較大,也可能同時(shí)損傷瓣環(huán)附近心房側(cè)的類房室結(jié)樣組織。因此,此類房速稱為瓣環(huán)起源的房速或瓣環(huán)消融成功的房速并不恰當(dāng),稱為瓣環(huán)附近消融成功的房速更為恰當(dāng)。3致密室結(jié)venrt近年來(lái)報(bào)道的瓣環(huán)附近消融成功的房速,其消融靶點(diǎn)以三尖瓣環(huán)下壁和下側(cè)壁最多見,三尖瓣環(huán)側(cè)壁次之,三尖瓣環(huán)前壁、前側(cè)壁和二尖瓣環(huán)少見[6,7,8,9,10,11,12,17],這些部位均為類房室結(jié)樣組織的分布區(qū)域,而不是心房肌組織的分布區(qū)域。Tawara于1906年發(fā)現(xiàn)的房室結(jié)右側(cè)后延伸和左側(cè)后延伸當(dāng)時(shí)未引起學(xué)者們的注意,近年來(lái)對(duì)這兩條后延伸的研究表明右側(cè)后延伸較左側(cè)后延伸長(zhǎng)且部分患者左側(cè)后延伸缺如,這些后延伸具有和致密房室結(jié)一樣的細(xì)胞學(xué)和電生理學(xué)特點(diǎn),并可能參與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)折返環(huán)的構(gòu)成。學(xué)者們對(duì)AVNRT的研究歷史可以追溯到1913年,當(dāng)時(shí)Mines認(rèn)為心房和心室之間的環(huán)形激動(dòng)可能與一些心動(dòng)過(guò)速有關(guān);1943年Moe等認(rèn)為圍繞竇房結(jié)或房室結(jié)的環(huán)形激動(dòng)可能是心房陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制;1956年,Moe等提出致密房室結(jié)在解剖上可能縱向分離成兩條徑路的理論,激動(dòng)在這兩條徑路間折返形成了室上性心動(dòng)過(guò)速;1971年,Goldreyer和Bigger通過(guò)電生理檢查推斷一部分室上性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)在致密房室結(jié),此后,人們逐漸認(rèn)識(shí)到AVNRT為室上性心動(dòng)過(guò)速的一種,AVNRT這一名稱被確立下來(lái),并認(rèn)為致密房室結(jié)參與AVNRT折返環(huán)的構(gòu)成。近年來(lái),致密房室結(jié)在解剖上縱向分離的理論受到質(zhì)疑,研究表明對(duì)有或沒(méi)有AVNRT的患者房室結(jié)區(qū)域的解剖顯示兩者沒(méi)有差別,也沒(méi)有特殊傳導(dǎo)徑路的證據(jù)。致密房室結(jié)的右側(cè)后延伸和左側(cè)后延伸以及瓣環(huán)附近的類房室結(jié)樣組織和心房肌相互移行,其電生理學(xué)特點(diǎn)具有不均一的各向異性,具有不均一的各向異性的組織對(duì)于期前刺激可以產(chǎn)生功能性的縱向分離和折返,功能上的縱向分離不但可以形成雙徑路,還可以形成三徑路或多徑路。電生理檢查表明,有AVNRT的患者多數(shù)有功能性房室結(jié)雙徑路或多徑路,但有功能性房室結(jié)雙徑路或多徑路的患者不一定發(fā)作AVNRT,只有當(dāng)兩條功能性徑路傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期相匹配時(shí)才有可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)速。近年來(lái)研究表明致密房室結(jié)不一定參與AVNRT折返環(huán)的構(gòu)成,部分患者消融慢徑也不能根治AVNRT,其有效消融靶點(diǎn)可位于右前間隔、右中間隔、左側(cè)房間隔、冠狀竇內(nèi)[2,24,25,26,27,28],因此,AVNRT不是指致密房室結(jié)參與的折返性心動(dòng)過(guò)速,而是指房室結(jié)樣組織參與的折返性心動(dòng)過(guò)速。瓣環(huán)附近消融成功房速的靶點(diǎn)在三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)的分布特點(diǎn)和房室結(jié)右側(cè)后延伸、左側(cè)后延伸在三尖瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)的分布特點(diǎn)相同,靶點(diǎn)處為類房室結(jié)樣組織的分成區(qū)域,因此,瓣環(huán)附近消融成功的房速其病理生理基質(zhì)也是類房室結(jié)樣組織,而不是心房肌組織。瓣環(huán)附近消融成功的房速具有以下電生理特點(diǎn):突發(fā)突止;可被心房程序刺激誘發(fā)和終止;部分房速可2:1或文氏下傳心室,房室阻滯的存在不影響房速的頻率;部分房速需靜脈滴注異丙腎上腺素后程序刺激才能被誘發(fā);靜脈應(yīng)用腺苷可以終止房速,這些均為AVNRT的電生理特點(diǎn)。房速為長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速的一種,長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷包括房速,快慢型AVNRT,慢道路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速和竇性心動(dòng)過(guò)速伴一度房室傳導(dǎo)阻滯。瓣環(huán)附近消融成功的房速為長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速的一種,但既往文獻(xiàn)并未對(duì)長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別診斷,AVNRT也可以表現(xiàn)為長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速,尤其是快慢型或慢慢型AVNRT。瓣環(huán)附近消融成功的房速其病理生理基質(zhì)是類房室結(jié)樣組織,而不是心房肌組織,因此,瓣環(huán)附近消融成功的房速這一長(zhǎng)RP心動(dòng)過(guò)速應(yīng)稱為類房室結(jié)樣組織參與的折返性心動(dòng)過(guò)速,而不應(yīng)稱為房速。4心動(dòng)過(guò)速有類室結(jié)樣組織的分布區(qū)域時(shí)診斷長(zhǎng)rp心動(dòng)過(guò)速的方案電生理學(xué)檢查和射頻消融促進(jìn)了我們對(duì)瓣環(huán)附近消融