caro系統(tǒng)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)房性心動(dòng)過(guò)速射頻消融的臨床效果

caro系統(tǒng)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)房性心動(dòng)過(guò)速射頻消融的臨床效果

房性心動(dòng)過(guò)速（室速）目標(biāo)測(cè)量方法包括最早的激發(fā)測(cè)量法、采集測(cè)量法和隱瞞拖帶標(biāo)量法，但必須將x線曝光與x射線圖像結(jié)合起來(lái)選擇匹配點(diǎn)。這些方法對(duì)局灶性房速可能較為簡(jiǎn)捷,而對(duì)復(fù)雜心律失常(尤其為手術(shù)切口性房速或心肌纖維化所引起的大折返房速)標(biāo)測(cè)則較為困難,操作過(guò)程長(zhǎng),X線曝光時(shí)間也長(zhǎng),定位可能不準(zhǔn)確。新近應(yīng)用于臨床的三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto,Biosense-Cordis-Webster,Inc.)可有助于克服這些缺點(diǎn)。本研究對(duì)Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)和常規(guī)X線下電生理標(biāo)測(cè)指導(dǎo)射頻消融治療房速的方法學(xué)進(jìn)行比較,期望能找到一種對(duì)各種房速較為實(shí)用的標(biāo)測(cè)方法,以提高房速射頻消融的成功率。房速及主要參數(shù)檢查方法臨床資料自1999年5月至2001年3月在我院經(jīng)簽字同意接受心內(nèi)電生理檢查(EPS)和射頻消融治療的住院患者,經(jīng)EPS證實(shí)房速患者31例,男性10例,女性21例,平均年齡(45.5±15.1)歲。有11例合并有器質(zhì)性心臟病,其中高血壓病7例,擴(kuò)張性心肌病2例,風(fēng)濕性心臟病1例,先天性心臟病法洛氏三聯(lián)癥矯正術(shù)后1例。術(shù)前服用1～4種抗心律失常藥物不能控制房速。31例房速行33例次EPS和射頻消融,分為常規(guī)X線下電生理標(biāo)測(cè)組(常規(guī)組)和Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)組(Carto組)。電生理檢查和靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)和射頻消融術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。導(dǎo)管放置和常規(guī)電生理檢查方法如文獻(xiàn)所述。房速據(jù)其發(fā)生機(jī)制分為自律性與非自律性。房速靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)在常規(guī)組采用最早激動(dòng)標(biāo)測(cè)方法。Carto系統(tǒng)設(shè)置和標(biāo)測(cè)如文獻(xiàn)所述,局灶性房速采用“熱點(diǎn)”標(biāo)測(cè)法,即選擇激動(dòng)圖上最早激動(dòng)點(diǎn),結(jié)合標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄的A波提前于心動(dòng)過(guò)速時(shí)體表心電圖P波情況確定消融靶點(diǎn)。大折返房速選擇激動(dòng)圖、傳導(dǎo)圖和電壓圖,確定折返環(huán)上緩慢傳導(dǎo)區(qū)域的關(guān)鍵峽部進(jìn)行線性消融。消融采用溫控放電,溫度設(shè)定為60～65℃,線性消融每點(diǎn)放電60s。如放電時(shí)心動(dòng)過(guò)速終止,仍需按預(yù)先設(shè)置的徑線完成此徑線的消融。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性。u3000carto組兩組一般臨床情況比較列于表1,從中可看出兩組在年齡、性別和心臟疾患之間差異無(wú)顯著性。根據(jù)電生理檢查,31例房速中8例為自律性房速,23例為非自律性房速,房速發(fā)作時(shí)心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)為(356±68)ms。常規(guī)組15例中有12例即時(shí)消融成功,有3例未成功。未成功3例中有1例誘發(fā)出3種頻率房速,試放電10次消融失敗;另2例合并有器質(zhì)性心臟病(1例為先天性心臟病法洛三聯(lián)癥術(shù)后,1例為高血壓病),第2次行Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)和消融,故歸入Carto組。Carto組進(jìn)行18例RFCA,均即時(shí)消融成功。30例消融成功患者中有靶點(diǎn)31個(gè)(其中有1例2個(gè)病灶),靶點(diǎn)部位分布情況:右心房26個(gè),其中右心房上側(cè)壁7個(gè);中側(cè)壁3個(gè);下側(cè)壁2個(gè);右心房中間隔4個(gè);下間隔(包括冠狀靜脈竇口附近,冠狀靜脈竇口上、下部位)8個(gè);希氏束旁2個(gè)。左心房5個(gè),其中右上肺靜脈口下方2個(gè);左上肺靜脈口下方1個(gè);左下肺靜脈口下方1個(gè);左心房中側(cè)壁1個(gè)。成功消融靶點(diǎn)處AP間期為(36±9)ms。兩組消融術(shù)各參數(shù)比較見(jiàn)表2,從中可看出,兩組射頻消融成功例數(shù)比較雖然有差異但無(wú)顯著性(P>0.05),常規(guī)組15例有3例失敗,其中2例改為Carto標(biāo)測(cè)和消融成功,而Carto組18例均即時(shí)消融成功。兩組在操作過(guò)程和放電次數(shù)之間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。Carto組X線曝光時(shí)間比常規(guī)組明顯縮短,兩組間比較差異有顯著性(15.4±6.2)min對(duì)(27.0±11.8)min(P=0.01)。Carto組中經(jīng)電激動(dòng)圖、傳導(dǎo)圖和電壓圖顯示分析,有3例房速為大折返環(huán)參與,在折返環(huán)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的關(guān)鍵峽部線性消融成功。31例房速患者術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。消融成功的30例患者,隨訪2～23個(gè)月,Carto組有1例左心房房速?gòu)?fù)發(fā),再次行Carto標(biāo)測(cè)和消融成功。2例擴(kuò)張性心肌病患者,術(shù)后1年隨訪時(shí)做心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟大小和心功能恢復(fù)正常,考慮為房速所致心動(dòng)過(guò)速性心肌病。u3000空間電生理指標(biāo)的確定對(duì)右心房局灶性房速,采用雙大頭導(dǎo)管交替標(biāo)測(cè),尋找最早激動(dòng)點(diǎn)射頻消融較易獲得成功。左心房房速穿房間隔后用1根大頭導(dǎo)管標(biāo)測(cè),有時(shí)較難標(biāo)測(cè)到整個(gè)左心房,不易找到消融靶點(diǎn),消融成功率相對(duì)較低。應(yīng)用Carto系統(tǒng)對(duì)左心房局灶性房速,在獲得整個(gè)左心房電解剖圖后,采用“熱點(diǎn)”標(biāo)測(cè)即在激動(dòng)圖上最早激動(dòng)部位(紅色部位)密集標(biāo)測(cè)(圖1),同時(shí)結(jié)合心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄的A波提前于P波程度確定靶點(diǎn),消融放電容易成功。本研究中5例左心房房速采用此方法射頻消融全部成功。希氏束旁房速消融放電時(shí)有損傷希氏束或房室結(jié)快徑路導(dǎo)致三度房室阻滯的危險(xiǎn)。本組中有2例希氏束旁房速,其中有1例常規(guī)X線下標(biāo)測(cè)和射頻放電時(shí)出現(xiàn)快速交界性心律和一度房室阻滯而停止操作,第2次用Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè),先標(biāo)測(cè)希氏束,確定房速的靶點(diǎn)后消融放電成功(圖2)。對(duì)先天性心臟病手術(shù)后切口性大折返房速,Kalman等用拖帶標(biāo)測(cè)方法確定房速折返環(huán)的關(guān)鍵峽部作線性消融,取得了71%成功率(15/21),但較費(fèi)時(shí),拖帶標(biāo)測(cè)中一些電生理指標(biāo)的確定很復(fù)雜。X線下為二維平面圖像,不能準(zhǔn)確地將心內(nèi)電圖定位與空間定位結(jié)合,消融徑線確定也較困難。利用Carto系統(tǒng)在電壓圖上可顯示出低電壓的灰色疤痕區(qū),激動(dòng)圖和傳導(dǎo)圖上顯示折返徑路、緩慢傳導(dǎo)區(qū)的關(guān)鍵峽部,按預(yù)先設(shè)置的消融徑線進(jìn)行線性消融。本組中有1例先天性法洛三聯(lián)癥手術(shù)后房速,第1次常規(guī)標(biāo)測(cè)和消融失敗。第2次用Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè),清楚地顯示房速為右心房中外側(cè)壁手術(shù)切口疤痕介導(dǎo),在折返環(huán)的關(guān)鍵峽部消融放電3次即時(shí)成功。另2例作Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè),有1例為右心房中外側(cè)壁大折返性房速,電激動(dòng)圖上顯示最早激動(dòng)區(qū)域(紅色)和最晚激動(dòng)區(qū)域(紫色)相連于右心房中外側(cè)壁,在此處預(yù)先設(shè)置消融徑線,按此徑線消融后房速未能終止。再仔細(xì)分析傳導(dǎo)圖,發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)緩慢區(qū)在右心房外側(cè)約3cm范圍之中,在此處放電5次消融成功(激動(dòng)圖見(jiàn)圖3)。提示要結(jié)合激動(dòng)圖和傳導(dǎo)區(qū)來(lái)確定消融徑線。另1例消融的折返環(huán)關(guān)鍵峽部在冠狀靜脈竇口與三尖瓣環(huán)之間。從常規(guī)組與Carto組消融各參數(shù)表(表2)中可以看出,Carto組X線曝光時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短,說(shuō)明Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)射頻消融可明顯減少X線曝光時(shí)間,對(duì)患者和術(shù)者均有利。雖然兩組在成功例數(shù)之間比較差異無(wú)顯著性,但常規(guī)組中未成功的2例患者第2次行Carto標(biāo)測(cè)和消融成功,Carto組18