慢性心衰患者常見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷與治療

慢性心衰患者常見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷與治療

1房撲與房顫的關(guān)系慢性心力衰竭也可合并室上性心動(dòng)過(guò)速，包括室間碰撞運(yùn)動(dòng)（地面碰撞）、室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速基質(zhì)和室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速（地方速度）。心房撲動(dòng)是心房快速而規(guī)律的電活動(dòng),介于房性心動(dòng)過(guò)速與心房顫動(dòng)之間的快速性心律失常。頻率一般為250～350次/分,至少在一個(gè)體表心電圖導(dǎo)聯(lián)上心房波間無(wú)明確的等電位線。常呈2:1和4:1下傳心室。如果房室以不同比例傳導(dǎo)則表現(xiàn)為心室率不等。根據(jù)折返環(huán)路的解剖位置,可分為峽部依賴性房撲和非峽部依賴性房撲兩類。右房依賴性房撲又稱典型房撲,是右心房?jī)?nèi)大折返性心動(dòng)過(guò)速,左心房被動(dòng)激動(dòng),折返依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導(dǎo)。非峽部依賴性房撲通常無(wú)固定折返環(huán)路,與房顫關(guān)系較密切,有時(shí)非典型房撲可能是一種不穩(wěn)定的心律失常,很容易轉(zhuǎn)化為房顫。非典型房撲還可以表現(xiàn)為不純房撲,即心房的一部分為房撲,另一部分為房顫,或者其體表心電圖特點(diǎn)符合房撲,但心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)表現(xiàn)為紊亂心房律或房顫;或體表心電圖特點(diǎn)符合房顫,在心內(nèi)電生理檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)為房?jī)?nèi)大折返引起的非典型房撲。房撲往往有不穩(wěn)定的傾向,可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng),但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。房速常分為局灶性房速和多源性房速。局灶性房速指起源于心房某一局灶部位的規(guī)律性心動(dòng)過(guò)速,心房率常為100～250次/分。多源性房速是一種不規(guī)則房速,特點(diǎn)是P波形態(tài)多變、頻率不一、節(jié)律不整。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速。診治與無(wú)心衰患者相似。癥狀明顯,反復(fù)發(fā)作,可在心功能穩(wěn)定狀況下進(jìn)行射頻消融治療。在此不再贅述。2房速和房撲發(fā)生率低目前尚無(wú)慢性心力衰竭與室上性心動(dòng)過(guò)速的流行病學(xué)資料。慢性心衰患者心房壓力升高、心房增大、心肌重構(gòu)、纖維化,心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、心臟自主神經(jīng)功能不平衡和房性期前收縮增多,易發(fā)生房速和房撲的重要原因或誘因。外科術(shù)后及導(dǎo)管消融術(shù)后也可并發(fā)各種室上性心動(dòng)過(guò)速,國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示消融術(shù)后房速和房撲發(fā)生率分別為3.9%、1.6%。慢性心衰患者房速也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、低血鉀,此時(shí)常伴房室阻滯。3肌纖維化、房撲房速發(fā)生機(jī)制常為觸發(fā)、自律性異?；蛭⒄鄯怠＝^大多數(shù)為房?jī)?nèi)折返機(jī)制。慢性心衰患者常存在器質(zhì)性心臟病,心肌重塑,心肌纖維化,導(dǎo)致局部慢傳導(dǎo)或單向阻滯,形成折返。慢性心衰患者如果過(guò)量使用洋地黃,可產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng),產(chǎn)生房速。自律性房速常表現(xiàn)為短暫發(fā)作,一般100～175次/分,受兒茶酚胺影響顯著。房撲發(fā)生機(jī)制為大折返激動(dòng),慢性心衰可發(fā)生典型房撲,也可發(fā)生非典型房撲。在心房肌受累明顯或外科/導(dǎo)管消融術(shù)后,與心肌纖維化或瘢痕相關(guān)的非典型房撲發(fā)生率增高。4過(guò)快心血管并發(fā)癥慢性心衰合并室上性心動(dòng)過(guò)速臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)心臟病、室上性心動(dòng)過(guò)速類型、心率、個(gè)體情況、伴隨疾病等有關(guān),可無(wú)癥狀或癥狀輕微,但多數(shù)由于快心室率出現(xiàn)反復(fù)心悸和心衰加重表現(xiàn),如呼吸困難、頭暈乏力、水腫、頭暈,過(guò)快心室率可出現(xiàn)黑矇甚至?xí)炟实取?根據(jù)心律失常類型來(lái)診斷診斷確立需充分了解基礎(chǔ)心臟病、有無(wú)伴隨疾病(包括肺部疾病)、有無(wú)接受手術(shù)治療,既往用藥情況(特別是洋地黃類藥物)等。心律失常診斷需要心電記錄,心電圖,特別是動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)判斷心律失常類型及發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心律失常尤為重要。典型房撲的折返環(huán)位于右心房,依照激動(dòng)的傳導(dǎo)方向又分為Ⅰ型房撲(激動(dòng)的傳導(dǎo)方向?yàn)槟骁娤?和Ⅱ型房撲(激動(dòng)的傳導(dǎo)方向?yàn)轫樼娤?。前者的心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向下,V1導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向上;后者恰恰與之相反,Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向上,V1導(dǎo)聯(lián)心房撲動(dòng)波向下。非典型房撲的折返環(huán)位于右心房峽部外的解剖或功能障礙區(qū),心電圖表現(xiàn)為撲動(dòng)波非鋸齒樣,可見(jiàn)等電位線,明確診斷需要心內(nèi)電生理檢查。對(duì)慢性心衰合并室上速患者評(píng)估包括基礎(chǔ)心臟病、臨床表現(xiàn)、心律失常類型、心率及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響綜合評(píng)價(jià)。基礎(chǔ)心臟疾病、心功能狀況和心室率決定臨床決策。6治療6.1房?jī)?nèi)化療6.1.1藥物治療合并房撲房撲常呈2:1下傳,心室率較快,可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)迅速轉(zhuǎn)律,首選電復(fù)律。胸外直流電復(fù)律用于終止房撲安全、有效,成功率達(dá)90%以上。起始能量通常為50J。血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的持續(xù)性房撲可選擇電復(fù)律或食管調(diào)搏。伊布利特、多非利特、地爾硫草和索他洛爾等Ⅲ類抗心律失常藥物由于潛在的致心律失常或負(fù)性肌力作用,不推薦應(yīng)用于慢性心衰合并房撲患者。慢性心衰合并典型房撲或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,可在改善心衰基礎(chǔ)上,進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查,射頻消融治療。合并不典型房撲的癥狀型慢性心衰患者,如藥物治療不能控制心室率,或電復(fù)律不成功,可在改善心衰基礎(chǔ)上,進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查,射頻消融治療。可借助三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)激動(dòng)標(biāo)測(cè),結(jié)合傳統(tǒng)拖帶標(biāo)測(cè),確定折返徑路和折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的部位,進(jìn)一步有利于確定線性消融的部位、完成連續(xù)線性消融。同慢性心衰合并房顫治療。6.1.2控制室內(nèi)心率慢性心衰合并房撲控制心室率同慢性心衰合并房顫治療。6.1.3房撲持續(xù)時(shí)間目前還沒(méi)有陣發(fā)性或持續(xù)性房撲栓塞并發(fā)癥的流行病學(xué)資料,亦無(wú)此類病人接受抗凝治療獲益的前瞻性隨機(jī)研究的循證依據(jù)。慢性心衰仍可能增加房撲卒中風(fēng)險(xiǎn)。房撲復(fù)律后心房功能的延遲恢復(fù)更為抗凝有益提供了佐證。因此對(duì)于房撲病人,推薦抗凝治療。若房撲持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)或左室功能正常的孤立性房撲,可僅給予阿司匹林。射頻消融成功后的房撲,抗凝治療4～6周即可。詳見(jiàn)慢性心衰合并房顫治療。6.2導(dǎo)管消解療效對(duì)于局灶性房速無(wú)論是陣發(fā)性房速還是無(wú)休止房速,藥物療效均不理想?？刂坡孕乃セ颊叻克傩氖衣手委熆蛇x擇β受體阻滯劑。對(duì)于藥物無(wú)效或無(wú)休止房速,可進(jìn)行導(dǎo)管消融。三維