陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者肺靜脈電隔離術(shù)后誘發(fā)房性心律失常的長期隨訪研究

陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者肺靜脈電隔離術(shù)后誘發(fā)房性心律失常的長期隨訪研究

經(jīng)過10多年的發(fā)展，導(dǎo)管融合已成為治療矩陣性心動(dòng)作用（如家庭作用）的重要治療方法之一。根據(jù)《歐洲心臟病學(xué)會房顫治療指南》2012年更新,對有癥狀、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者施行導(dǎo)管消融治療已被列為ⅠA類建議,而導(dǎo)管消融做為陣發(fā)性房顫的一線治療也成為Ⅱa類適應(yīng)證。就術(shù)式而言,肺靜脈隔離做為陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融的基石已得到公認(rèn)。然而,對于未明確肺靜脈以外機(jī)制參與證據(jù)的陣發(fā)性房顫,在肺靜脈隔離后是否應(yīng)進(jìn)行左心房基質(zhì)干預(yù)或肺靜脈外局灶消融尚存爭議。另外,陣發(fā)性房顫消融是否應(yīng)以不能誘發(fā)做為終點(diǎn)尚無定論,尤其是對于快速起搏等作為術(shù)后誘發(fā)方案的爭議較大。本研究對陣發(fā)性房顫患者經(jīng)雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù)后,快速起搏誘發(fā)心動(dòng)過速的起源部位及長期隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。心動(dòng)過速誘發(fā)致死量trig本研究納入2010年2月至2010年10月在北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行陣發(fā)性房顫初次導(dǎo)管消融的患者198例,排除有以下情形的患者:(1)未行或僅行單側(cè)肺靜脈隔離。(2)術(shù)前明確存在下腔靜脈-三尖瓣環(huán)峽部(CTI)依賴性心房撲動(dòng)(房撲)或上腔靜脈(SVC)相關(guān)心動(dòng)過速而于術(shù)中行CTI消融或SVC隔離。(3)因肺靜脈隔離后心動(dòng)過速未終止而繼續(xù)行左心房線性消融或復(fù)雜碎裂電位(CFAEs)消融。(4)未行快速起搏誘發(fā)試驗(yàn)。所有患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)排除心房血栓。于術(shù)前停用抗心律失常藥(除胺碘酮外)5個(gè)半衰期以上,不停用華法林。電生理檢查和導(dǎo)管消融均于清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行,予芬太尼和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛。常規(guī)置入冠狀竇電極(AvailTM,美國BiosenseWebster公司),行單次房間隔穿刺術(shù),并將8F長鞘(SL1,美國StJude公司)和3.5mm冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(NavistarThemocoolTM,美國BiosenseWebster公司)置入左心房。在CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下完成左心房建模并以單導(dǎo)管法行雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù),其具體方法參見既往報(bào)道。消融溫度和功率設(shè)為45℃/35W,冷生理鹽水流速17ml/min。消融終點(diǎn)為環(huán)狀電極(TriguyTM,惠泰公司)記錄的肺靜脈電位消失或分離。所有患者于肺靜脈隔離完成后行誘發(fā)試驗(yàn)。予異丙腎上腺素靜點(diǎn)2~4μg/min,以高于起搏閾值兩倍的輸出行快速起搏,從250ms開始,以10ms遞減,直至180ms或心房不應(yīng)期,每個(gè)刺激周長持續(xù)5s,以誘發(fā)出心動(dòng)過速持續(xù)大于1min定義為誘發(fā)陽性。誘發(fā)陰性者為未誘發(fā)組共159例,結(jié)束手術(shù)。誘發(fā)陽性者為誘發(fā)組共39例,按以下順序處理:(1)重新驗(yàn)證肺靜脈隔離并予補(bǔ)點(diǎn)消融。(2)依次行左心房頂部線、二尖瓣環(huán)峽部(MI)和CTI消融。(3)行左心房和右心房CFAEs消融。如誘發(fā)規(guī)則房性心動(dòng)過速(房速),則在CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測和拖帶標(biāo)測識別心動(dòng)過速機(jī)制及起源,并予針對性消融。如經(jīng)上述步驟后誘發(fā)心動(dòng)過速仍未終止,則予電復(fù)律。所有患者于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月行24h動(dòng)態(tài)心電圖和電話隨訪,此后每6個(gè)月電話隨訪1次,至少隨訪至術(shù)后3年。以術(shù)后3個(gè)月后發(fā)生的持續(xù)大于30s的癥狀性房顫、房速,或大于10min的無癥狀房顫、房速定義為復(fù)發(fā)。術(shù)后服用抗心律失常藥3個(gè)月,并按指南予以口服抗凝治療。所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量數(shù)據(jù)以ue0af±s表示。連續(xù)變量以獨(dú)立樣本成組t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,非連續(xù)變量以卡方檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較,非正態(tài)數(shù)據(jù)以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。誘發(fā)組與未誘發(fā)組隨訪期間以Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析,兩組復(fù)發(fā)率以LogRank檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年2月至2010年10月在北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行初次導(dǎo)管消融術(shù)的265例陣發(fā)性房顫患者,排除前述4類患者后,共198例患者納入本研究。平均年齡為(59.6±11.0)歲,男130例(65.7%),房顫病史平均6.6個(gè)月(1個(gè)月~5年),術(shù)前平均服用抗心律失常藥1(0~4)種[119例(60.1%)服用胺碘酮],左心房內(nèi)徑(37.2±5.6)mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(64.9±6.6)%,合并結(jié)構(gòu)性心臟病7例(3.5%)(表1)。在198例患者中,39例(19.7%)于環(huán)肺靜脈電隔離(CPVA)術(shù)后經(jīng)靜點(diǎn)異丙腎上腺素及快速起搏可誘發(fā)心動(dòng)過速。誘發(fā)組左心房內(nèi)徑大于未誘發(fā)組[(39.5±6.6)mm比(36.7±5.2)mm,P=0.004],而年齡、性別、房顫病史、服用抗心律失常藥種類、胺碘酮服用史、結(jié)構(gòu)性心臟病比例和LVEF等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。上述39例患者中共誘發(fā)出49種心動(dòng)過速,其中35種為規(guī)則房速,14種為房顫。經(jīng)CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下激動(dòng)標(biāo)測和拖帶標(biāo)測均可判斷出其起源和機(jī)制。折返是CPVA術(shù)后誘發(fā)規(guī)則房速中最常見的機(jī)制,有29種(82.8%)。而其中28種為大折返機(jī)制,占全部35種規(guī)則房速的80.0%,1種(2.9%)為左心房間隔面局限性折返。大折返中尤以MI依賴者最為多見,共17種(48.6%),其次為CTI依賴,有10種(28.6%),還有1種(2.9%)為左心房頂部依賴的折返。局灶機(jī)制導(dǎo)致的誘發(fā)規(guī)則房速有6種(17.1%),其中4種(11.4%)為肺靜脈(PV)傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān),2種(5.7%)為SVC來源。所有誘發(fā)出的規(guī)則房速均于相應(yīng)部位消融成功。在誘發(fā)出的14種房顫中,3種經(jīng)激動(dòng)標(biāo)測判定起源,其中2種與PV傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān),1種為SVC起源。在未能判定起源的11種房顫中,3種于MI或冠狀靜脈竇(CS)內(nèi)消融終止、2種于CTI消融終止、3種于左心房間隔面CFAEs消融終止,3例經(jīng)左心房頂部線、MI、CTI和CFAEs消融后仍未終止,予直流電復(fù)律成功。23例行MI消融的患者中有20例(87.0%)達(dá)雙向阻滯,15例行CTI消融的患者均100%達(dá)阻滯。共誘發(fā)的49種心動(dòng)過速中,起源或消融關(guān)鍵部位最常見的是MI,有20種(40.8%),其次為CTI12種(24.5%),PV6種(12.2%,其中右肺靜脈2種、左肺靜脈4種),左心房間隔面4種(8.2%),SVC3種(6.1%),左心房頂部1種(2.0%)和其他3種(6.1%)。198例入選患者中181例(91.4%)完成隨訪。誘發(fā)組和未誘發(fā)組隨訪率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(92.3%比91.2%,P=0.352)。隨訪至術(shù)后第36個(gè)月,總成功率為61.3%,誘發(fā)組和未誘發(fā)組成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(63.9%比60.7%,P=0.592)(圖1)。兩組仍服用抗心律失常藥比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(26.9%比30.2%,P=0.432)。(1)在無肺靜脈外機(jī)制參與證據(jù)的陣發(fā)性房顫患者中,肺靜脈隔離術(shù)后約19.7%的患者可經(jīng)異丙腎上腺素靜點(diǎn)及快速起搏誘發(fā)房性心律失常,左心房大小與誘發(fā)陽性比例相關(guān)。(2)誘發(fā)出的房性心律失常多為規(guī)則房速,尤以MI或CTI依賴的大折返最為多見,而誘發(fā)出的房顫亦常與MI或CTI關(guān)系密切,肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)或其他肺靜脈外局灶所致的誘發(fā)心動(dòng)過速較為少見。(3)誘發(fā)出的房性心動(dòng)過速可經(jīng)針對性消融成功消除,長期隨訪提示,因誘發(fā)陽性而行雙側(cè)心房線性消融、CFAEs消融或肺靜脈外局灶消融患者并不增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融是否應(yīng)以不能誘發(fā)心動(dòng)過速做為消融終點(diǎn)一直存在爭議。一些研究者認(rèn)為,誘發(fā)出的房性心律失常特異性不高,會增加不必要消融。如Leong-Sit等報(bào)道,在145例房顫消融患者中,高達(dá)89例(61.8%)可于術(shù)后以心房快速起搏誘發(fā)出心動(dòng)過速,其中37例(41.6%)為規(guī)則房速,其他52例(58.4%)為房顫,但兩者對術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均無影響(P=0.65)。而Kumar等在44例無房顫病史的室上性心動(dòng)過速患者中以快速起搏行誘發(fā)試驗(yàn),亦有29.5%可誘發(fā)出持續(xù)心動(dòng)過速。然而,Crawford等對陣發(fā)性房顫不同誘發(fā)方式的作用進(jìn)行研究,認(rèn)為快速起搏的優(yōu)勢在于對規(guī)則房速誘發(fā)敏感性較高,這種規(guī)則房速對預(yù)后有意義,但誘發(fā)出的房顫無意義,還可能增加不必要的消融。很多研究者認(rèn)為,在肺靜脈隔離后以快速起搏誘發(fā)對于篩選需要行左心房基質(zhì)干預(yù)的陣發(fā)性房顫患者具有一定價(jià)值。而對誘發(fā)心動(dòng)過速實(shí)施干預(yù)的研究提示,如能達(dá)到消融線阻滯,以線性消融去除誘發(fā)心動(dòng)過速也取得了較好的消融效果。與既往研究相比,本研究專門針對陣發(fā)性房顫患者,除了因各種原因進(jìn)行了肺靜脈外消融的患者,在誘發(fā)試驗(yàn)前只進(jìn)行了肺靜脈隔離。在CPVA術(shù)患者中快速起搏誘發(fā)的心動(dòng)過速以規(guī)則房速為主,尤其以MI、CTI依賴的大折返最為多見。本研究隨訪時(shí)間長達(dá)3年,這是目前有關(guān)術(shù)中誘發(fā)房顫的研究中隨訪時(shí)間最長的。隨訪結(jié)果顯示,雖然誘發(fā)組心房內(nèi)徑明顯大于未誘發(fā)組,但誘發(fā)組遠(yuǎn)期成功率與未誘發(fā)組相當(dāng)。這可能提示,在心房較大的陣發(fā)性房顫患者中,在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上加用線性消融不僅不會產(chǎn)生致心律失常作用,反而可能是保證遠(yuǎn)期成功率的必要手段。另一方面,既往研究多數(shù)認(rèn)為快速起搏誘發(fā)房顫特異性不高,不必消融。但在本研究中,14種房顫中3種可判定為肺靜脈或上腔靜脈起源,應(yīng)予消融,這可能與本研究同時(shí)采用了異丙腎上腺素靜點(diǎn)有關(guān);而不能判定來源的房顫多可經(jīng)消融終止。不能消融終止的患者在電復(fù)律并阻斷MI、CTI和左心房頂部線后亦未復(fù)發(fā)。(1)本研究為回顧性研究,可能受到多方面混雜因素影響。(2)本研究對所有誘發(fā)出的心動(dòng)過速均施行消融,因此,無法回答誘發(fā)出的心動(dòng)過速是否具有臨床意義這一問題。(3)本研究在術(shù)后6個(gè)月后僅行電話隨訪,未行長程動(dòng)態(tài)心電圖等隨訪,對