我國冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療現(xiàn)狀調(diào)查

我國冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療現(xiàn)狀調(diào)查

近年來，隨著介入治療器械的不斷進(jìn)步和專家經(jīng)驗(yàn)的積累，我國動(dòng)脈慢性完全封閉病變（ct）的介入治療成功率不斷提高。由于地區(qū)間的發(fā)展不平衡,各心臟介入中心的水平亦不一。為了能反映目前我國CTO介入治療的現(xiàn)狀,我們在2008中國冠狀動(dòng)脈CTO病變介入治療俱樂部(CTOCC)活動(dòng)進(jìn)行的同時(shí),對全國45位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入治療專家進(jìn)行了問卷調(diào)查,現(xiàn)報(bào)道如下。1血管內(nèi)超聲iiius介入治療時(shí)最常使用的技術(shù)本次調(diào)查采用匿名問卷的方法,對國內(nèi)45位介入治療專家進(jìn)行調(diào)查。所有接受問卷調(diào)查的專家均為CTOCC會(huì)員(年手術(shù)量>400例)。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括:①CTO介入治療時(shí)最常使用哪類導(dǎo)引鋼絲;②第1根導(dǎo)引鋼絲無法通過閉塞病變時(shí),術(shù)者選擇哪種導(dǎo)引鋼絲;③導(dǎo)引鋼絲無法通過閉塞病變后術(shù)者最常使用的技術(shù);④如何確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲是否位于血管真腔;⑤使用逆向?qū)б摻z技術(shù)的例數(shù);⑥如果球囊無法通過閉塞病變,術(shù)者首選何種技術(shù);⑦CTO介入治療中血管內(nèi)超聲(IVUS)的使用比例;⑧CTO介入治療前患者接受冠狀動(dòng)脈多排CT檢查的比例;⑨CTO介入治療時(shí),橈動(dòng)脈入徑的比例;⑩CTO介入治療的手術(shù)成功率。2引導(dǎo)中前煤系中ct介入的情況本次調(diào)查共發(fā)出調(diào)查問卷45份,收回43份(95.6%)。結(jié)果顯示,CTO介入治療時(shí)48.8%的術(shù)者最常使用硬導(dǎo)引鋼絲,44.2%的術(shù)者使用親水多聚物涂層導(dǎo)引鋼絲,僅7.0%的術(shù)者使用軟導(dǎo)引鋼絲嘗試開通閉塞病變。在硬導(dǎo)引鋼絲系列中術(shù)者最常使用Miracle系列導(dǎo)引鋼絲(34.5%),親水多聚物涂層導(dǎo)引鋼絲中術(shù)者最常使用Pilot系列導(dǎo)引鋼絲(33.3%),而ChoicePT或PTGraphic導(dǎo)引鋼絲的使用率最低(2.3%),其他導(dǎo)引鋼絲的使用比例由高到低依次為CrosswireNT系列(11.9%)、CrossIT-XT系列(8.3%)、Conquest系列(6.0%)、Fielder/FielderFC(3.6%)。當(dāng)?shù)?根導(dǎo)引鋼絲無法通過閉塞病變時(shí),術(shù)者最常使用的技術(shù)為平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)(71.4%),見表1;此時(shí)術(shù)者最常使用的導(dǎo)引鋼絲為Miracle系列導(dǎo)引鋼絲(46.0%),其他導(dǎo)引鋼絲的使用比例由高到低依次為Conquest系列(28.6%)、Pilot系列(11.1%)、CrosswireNT(7.9%)、Cross-IT-XT系列(4.8%)和Fielder/FielderFC(1.6%),無使用ChoicePT或PTGraphic者。此次調(diào)查顯示,術(shù)者最常用于確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲是否位于血管真腔的方法為對側(cè)冠狀動(dòng)脈造影(69.0%),而此時(shí)IVUS的使用率為3.4%,僅有7.0%的術(shù)者的IVUS使用率>5%。67.4%的術(shù)者讓患者術(shù)前接受冠狀動(dòng)脈CT檢查的比例<5%。當(dāng)球囊無法通過閉塞病變時(shí),國內(nèi)術(shù)者最常使用的技術(shù)為多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)(45.5%),其次為錨定技術(shù)(32.7%),而Tornus導(dǎo)管(9.1%)或5F-in-6F(5.5%)的使用率較低。在介入路徑的調(diào)查選項(xiàng)中,44.2%的術(shù)者其經(jīng)橈動(dòng)脈CTO介入治療的比例>15%,其中有2位術(shù)者通過橈動(dòng)脈途徑行CTO介入治療的比例為100%,僅有11.6%的術(shù)者從不通過橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行CTO介入治療。在逆向?qū)б摻z技術(shù)選項(xiàng)中,34.9%的受訪者從未開展過此項(xiàng)技術(shù),41.9%的受訪者使用該技術(shù)的例數(shù)<5例,僅1個(gè)介入中心(2.2%)的手術(shù)量>20例。見表1。受訪者中CTO介入手術(shù)成功率為50%～60%者占9.3%,61%～70%者占27.9%,71%～80%者占46.5%,81%～90%者占11.6%,>90%者占4.7%。絕大部分受訪者(83.7%)的手術(shù)成功率<80%。3討論3.1內(nèi)外引導(dǎo)絲的選擇CTO介入治療中導(dǎo)引鋼絲的選擇至關(guān)重要。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),國內(nèi)術(shù)者在CTO介入治療時(shí)選擇導(dǎo)引鋼絲的種類和方式與日本醫(yī)師不盡相同。近年來,日本醫(yī)師通常使用FielderFC、FielderXT等軟導(dǎo)引鋼絲嘗試尋找閉塞病變內(nèi)的微通道從而開通閉塞病變(21%),如果這類導(dǎo)引鋼絲無法通過病變,則常選用硬導(dǎo)引鋼絲(60%),僅有19%的病例選用親水多聚物涂層導(dǎo)引鋼絲。在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),與日本醫(yī)師相比,國內(nèi)使用Fielder或FielderFC導(dǎo)引鋼絲嘗試開通閉塞病變的術(shù)者較少(3.6%),而親水多聚物涂層導(dǎo)引鋼絲的使用率較高(47.6%),硬導(dǎo)引鋼絲的使用率(48.8%)較低,這些差異對CTO手術(shù)成功率的影響程度尚未可知。在硬導(dǎo)引鋼絲的選擇上,國內(nèi)術(shù)者多首先選擇Miracle系列導(dǎo)引鋼絲(34.5%),其次為CrossIT-XT系列導(dǎo)引鋼絲(8.3%),而Conquest系列導(dǎo)引鋼絲的使用率僅為6.0%。這可能與Miracle導(dǎo)引鋼絲具有極好的操控性能,其扭矩傳遞為1:1,能為術(shù)者提供較好的觸覺反饋有關(guān),同時(shí)也與術(shù)者擔(dān)心Conquest導(dǎo)引鋼絲頭端較硬(9-12g),易導(dǎo)致血管穿孔有關(guān)。值得注意的是,當(dāng)?shù)?根導(dǎo)引鋼絲無法通過閉塞病變時(shí),國內(nèi)術(shù)者選擇導(dǎo)引鋼絲的種類與日本醫(yī)師相似,46.0%的術(shù)者選擇Miracle系列導(dǎo)引鋼絲,28.6%的術(shù)者選擇Conquest系列導(dǎo)引鋼絲,其原因除了與這類導(dǎo)引鋼絲的特性及病變特征有關(guān)外,還有可能與近年來學(xué)術(shù)交流不斷增加,日本醫(yī)師采用此類導(dǎo)引鋼絲明顯提高手術(shù)成功率,國內(nèi)醫(yī)師受此鼓舞有關(guān)。3.2手術(shù)成功率及相關(guān)因素既往資料表明,CTO介入治療的成功率約為70%,其原因?yàn)閷?dǎo)引鋼絲及球囊導(dǎo)管無法通過閉塞病變。隨著新型CTO專用導(dǎo)引鋼絲的問世、術(shù)前冠狀動(dòng)脈CT檢查和IVUS在CTO治療中應(yīng)用的增加、平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)以及各種新器械的應(yīng)用(如Tornus導(dǎo)管、管腔擴(kuò)張導(dǎo)管等),近年來CTO介入治療的手術(shù)成功率逐漸提高。僅以日本Toyohashi醫(yī)院為例,其2002年CTO介入治療的平均手術(shù)成功率為80.0%,至2008年增至近90.0%,2002—2008年間平均手術(shù)成功率為87.5%。與Toyohashi醫(yī)院較高的手術(shù)成功率相比,本次調(diào)查顯示83.7%的受訪者的平均手術(shù)成功率<80%,僅有11.6%的受訪者的手術(shù)成功率為80%～90%。其差異除與術(shù)者的手術(shù)量及經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外,還可能與下列因素有關(guān)。①IVUS的使用率較低:Toyohashi醫(yī)院從2002年開始嘗試在CTO介入治療過程中使用IVUS,其平均使用率為15%～21%,而我們的調(diào)查中僅7.0%的術(shù)者IVUS的使用率>5%。②術(shù)前冠狀動(dòng)脈CT檢查的應(yīng)用不廣:研究表明,CTO介入治療失敗的預(yù)測因素包括病變長度>15mm、血管嚴(yán)重迂曲、中度/重度鈣化等,通過冠狀動(dòng)脈CT檢查可準(zhǔn)確測量閉塞病變的長度、判斷其解剖走向和鈣化程度,從而提高手術(shù)成功率。③新型介入治療器械的應(yīng)用較少:本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),當(dāng)球囊無法通過閉塞病變時(shí),受訪者多采用多導(dǎo)絲擠壓技術(shù)和錨定技術(shù),而Tornus導(dǎo)管(9.1%)及子母導(dǎo)管(5.5%)的使用率較低,這在一定程度上可能影響了手術(shù)成功率。④逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)使用率較低:研究表明,對于前向?qū)б摻z技術(shù)失敗的病例或者解剖結(jié)構(gòu)不適宜進(jìn)行前向?qū)б摻z技術(shù)的病變,當(dāng)存在可視側(cè)支血管時(shí),采用逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)可進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前國內(nèi)逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)僅在幾個(gè)比較大的心臟介入中心進(jìn)行,41.9%的受訪者從未進(jìn)行過逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù),34.9%的受訪者使用逆行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)的例數(shù)<5例,與我國情況不同,日本