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肌袖性房性心律失常38例

臨床工作中,室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)、室速(室照)、室向運動(室照)和室向運動(室向運動)是一種常見的心律失常。然而,隨著對房性心律失常解剖和電生理機制研究的進展,以及對其各種心電現(xiàn)象更加細致的分析,一些房性心律失常的心電圖命名與診斷出現(xiàn)了一些易于混淆,而且滯后于電生理研究進展的現(xiàn)象。例如,如何診斷持續(xù)時間僅有零點幾秒或數(shù)秒的類似房撲或房顫表現(xiàn)的心電圖(圖1)如何診斷圖形似房撲,頻率為房速的心電圖表現(xiàn)(圖2)如何診斷同一份心電圖上出現(xiàn)3種,甚至3種以上的房性心律失常?這些“紊亂性房性心律失?!庇泻闻R床意義?其發(fā)生機制是什么?是否可以通過導管射頻消融的方法根治?目前的心電圖診斷標準和臨床知識對于以上類似表現(xiàn)常常難以肯定。隨著心臟電生理學的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累,我們發(fā)現(xiàn)這些有著獨特心電圖特點的心律失常有其固有的臨床特征,潛在相似的電生理和解剖機制,以及共同的轉歸——房顫。我們對38例房性心律失?;颊叩男碾娚砗团R床資料進行了分析,發(fā)現(xiàn)這些房性心律失常與肌袖(muscularsleeve,MS)電活動有關。因此,我們結合文獻,對這種房性心律失常提出了一個新的命名——肌袖性房性心律失常。一、肌色心律失常的表現(xiàn)肌袖性房性心律失常是指由纏繞于肺靜脈或腔靜脈壁上的心肌組織(肌袖)發(fā)放的單個或連續(xù)、有序或無序的快速電沖動,觸發(fā)或驅動心房肌所致的房性心律失常。觸發(fā)是指由肌袖組織發(fā)出的沖動傳至心房引起心房組織的與肌袖電活動類型不同或無關的快速電活動,當肌袖電活動終止后,心房肌的快速電活動依然存在。典型現(xiàn)象是肌袖性房早誘發(fā)陣發(fā)性房顫或肌袖連續(xù)電活動誘發(fā)的峽部依賴性房撲。驅動是指引起房性心律失常的心房肌的快速電活動,其發(fā)生和持續(xù)恒定與肌袖的快速電活動有關,當肌袖電活動終止后,或隔離肌袖與心房的電或解剖連接后,心房的快速電活動隨之終止,如肌袖驅動性房速、房撲或房顫。命名為肌袖性心律失常的依據(jù)有:①纏繞于肺靜脈和腔靜脈壁上的肌袖組織可自發(fā)快速、有序或無序的電活動;②肌袖與心房之間既有解剖學上的連續(xù),也有生物電的相互傳導;③肌袖的電活動傳至心房可引起各種房性心律失常(觸發(fā)或驅動機制);④這種與肌袖電活動相關的心律失常有自己的心電圖和心電生理特點;⑤對診斷、臨床處理、預后有一定意義。二、肌肉大廳性心律失常的臨床特征和分類(一)病例對照治療①中老年多發(fā),本組38例的平均年齡為53歲,男性略多于女性(3∶2);②平時多有陣發(fā)性心悸、氣短、胸悶和/或乏力等癥狀,病史多為數(shù)年(0.5~20年)。發(fā)作時常無明確誘因,以活動或情緒激動后發(fā)作多見,白天發(fā)作多于晚間;③多數(shù)患者無器質性心臟病史。部分病例有高血壓史和/或左心房增大;④有2種或者2種以上的房性心律失常并存;⑤抗心律失常藥物治療效果不佳,所有病例均服用過3種以上抗心律失常藥物,其中5例應用鈣拮抗劑和β受體阻滯劑后發(fā)作減少;⑥長期多次發(fā)作后,易轉變?yōu)槌掷m(xù)性或慢性房顫,需復律治療(7/38,18%)。(二)房顫心動過分肌袖性房性心律失常的分類是根據(jù)心房的電活動特點而不是根據(jù)肌袖的電活動類型和頻率分類的。例如,肌袖的快速連續(xù)和不規(guī)律的電活動,傳到心房可以表現(xiàn)為房速、房撲,也可以表現(xiàn)為房顫。按照房性心律失常的心電圖表現(xiàn),可分為以下幾類:①肌袖性房早;②肌袖性房速;③肌袖性房撲;④肌袖性房顫;⑤肌袖性紊亂心房律。如果按心臟電生理學特點和發(fā)作時與肌袖電活動的關系可進一步分類為:①肌袖性房早(1∶1驅動性、非1∶1驅動性);②肌袖性房速(1∶1驅動性、非1∶1驅動性;觸發(fā)性);③肌袖性房撲(1∶1驅動性、非1∶1驅動性;觸發(fā)性-峽部依賴性、非峽部依賴性);④肌袖性房顫(1∶1驅動性、非1∶1驅動性;觸發(fā)性);⑤肌袖性紊亂心房律(驅動性、觸發(fā)性)。三、肌瓣性室性心律失常的定義、心電圖和心理特征(一)心律失常事件竇性心律時心電圖多正常,部分病例有P波異常,表現(xiàn)為P波較寬、圓鈍或者有明顯切跡。多在Ⅱ導聯(lián)明顯,P波較高大,與QRS波電壓不呈比例。尤其在心律失常發(fā)作后明顯。本組有16例,占42%(圖3)。這種P波異常是否反映心房解剖或電的異常,以及與肌袖性房性心律失常之間的聯(lián)系尚不明了。(二)肌腱、袖子和早搏1.定義起源于肌袖組織的單一或連續(xù)數(shù)個電沖動傳到心房引起心房的單一或連發(fā)的提前激動。2.房早二聯(lián)律時間表12p①配對間期短,多在200~400ms之間,又稱為P在T上(PonT)房早。由于配對間期短,易出現(xiàn)P′R延長、室內差異傳導和P′波不下傳,房早二聯(lián)律時如連續(xù)出現(xiàn)P′不下傳,易誤診為竇性心動過緩。如P′波與T波完全重疊同時伴室內差異傳導易誤診為室早。如房早連發(fā),由于第二個房性激動不能下傳心室,往往與第一個房早下傳的QRS波重疊,在常規(guī)心電圖上僅表現(xiàn)為單一的房早;②發(fā)作頻,數(shù)量多,24h動態(tài)心電圖房早總數(shù)可達數(shù)千至數(shù)萬個;③易與其他肌袖性房性心律失常并存,如房早伴短陣房速、房早伴短陣或持續(xù)性房顫等。3.向病房阻滯且局部電位明顯引起房早的肌袖組織的電沖動可以是單次的,稱為1∶1驅動性房早,也可以是多次電沖動伴向心房阻滯(非1∶1驅動性房早,圖4)。共同的特點是肌袖局部電位明顯較體表P′波提前,可達50~80ms。同時也可見到肌袖組織的隱匿沖動,即由于肌袖沖動出現(xiàn)太早,心房與肌袖連接處組織尚處于不應期而未能向心房傳導,可以稱為“袖-房阻滯”(圖4)。(三)室內心動過速1.定義起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、有序或相對有序的電沖動傳導至心房引起頻率150~250次/min的規(guī)則或相對規(guī)則的心房激動。2.房撲、房顫和房顫可分為短陣型和持續(xù)無休止性,前者心房頻率快,節(jié)律可略不齊,持續(xù)時間多數(shù)秒或數(shù)分鐘,多與房早、房撲或房顫交替出現(xiàn),后者可為持續(xù)或無休止性。發(fā)作時心房率多為150~250次/min,P′P′之間有等電位線。如頻率快和心房波與T波或QRS波重疊,不易與房撲鑒別;如頻率快和房室傳導不規(guī)則,不易與房顫鑒別。此時可行經(jīng)食管記錄心電圖以明確診斷。3.肌色、房性心動過速根據(jù)房速時肌袖組織的電沖動與心房激動的關系,進一步分為肌袖1∶1驅動性和非1∶1驅動性。肌袖1∶1驅動性房速是指肌袖組織的電沖動與心房電沖動呈1∶1關系,但局部尖峰電位(spikepotential,肌袖組織激動的電位)明顯較體表P′波提前,在該部位行S1S1刺激奪獲心房時,心房激動順序與房性心動過速時完全相同。在肌袖組織的最早激動處發(fā)放射頻電流可終止心動過速的發(fā)作。肌袖非1∶1驅動房速是指房速時肌袖組織的電沖動頻率明顯快于心房電沖動頻率,此時肌袖的激動頻率可達280~400次/min且相對勻齊,由于向心房傳導速度和比率的不同可引起規(guī)則的心房律(2∶1袖-房阻滯),也可由于文氏型袖-房阻滯使心房律不規(guī)則。隔離靶肌袖組織與心房組織的電連接和/或解剖連接可終止房速而維持穩(wěn)定的竇性心律,而肌袖的快速電沖動可不受影響(圖5)。(四)心肌疾病的室內作用1.定義起源于肌袖組織的快速、連續(xù)、有序或無序的電沖動觸發(fā)或驅動心房引起頻率大于250次/min的規(guī)則或相對規(guī)則的心房激動。2.靜脈內生性及其分布觸發(fā)引起的房撲心電圖表現(xiàn)同峽部依賴性或非峽部依賴性房撲。肌袖快速電沖動引起的驅動性房撲,房撲波多在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立和高大,提示右上肺靜脈或腔靜脈起源,心房波之間無基線,頻率多為280~320次/min,持續(xù)時間短,數(shù)秒至數(shù)分鐘(圖6),常與房顫交替出現(xiàn)。24h動態(tài)心電圖有時可記錄到對于肌袖性房撲的診斷具有特異性的現(xiàn)象,即頻發(fā)和短陣由連續(xù)3~6個撲動波組成的心電圖,可伴連續(xù)房室阻滯(圖2),易誤判為基線干擾。3.動房撲部位的診斷肌袖觸發(fā)引起的峽部依賴或非峽部依賴性房撲的診斷較困難,同時有其他肌袖性心律失常并存提示這個診斷,心內電生理檢查記錄到誘發(fā)過程才能確定診斷。對于肌袖驅動性非1∶1驅動房撲,由于在靶肌袖組織可記錄到頻率明顯大于心房電沖動的局部電位(可達450~500次/min),因此診斷容易明確(圖6),此時心房頻率和節(jié)律取決于肌袖電沖動向心房傳導的比例和速度,但由于心房與肌袖連接處組織的不應期相對穩(wěn)定,肌袖內的電沖動相對規(guī)則,因此心房可保持頻率250~350次/min的相對規(guī)則的激動。如為肌袖1∶1驅動性房撲,則靶肌袖組織的局部電位最早。同肌袖驅動性房速一樣,隔離靶肌袖組織與心房組織的電連接和/或解剖連接可使心房維持穩(wěn)定竇性心律,肌袖的快速電沖動可不受影響。(五)室內心室的振動1.房顫的心功能起源于肌袖的快速、連續(xù)、相對有序或無序的電沖動觸發(fā)或驅動心房,引起頻率大于350次/min的無規(guī)則或欠規(guī)則、常規(guī)心電圖表現(xiàn)為房顫的心房激動。2.第三,基線干擾房顫多為房早或驅動性房撲誘發(fā),早期發(fā)作持續(xù)時間極短,可數(shù)秒或僅持續(xù)1~2個RR間期,易漏診或誤認為基線干擾(圖1),多同時與其他肌袖性心律失常如頻發(fā)房早、肌袖性房撲等并存,晚期發(fā)作持續(xù)時間逐漸延長,可轉變?yōu)槌掷m(xù)性或慢性房顫。3.驅動和觸發(fā)機制陣發(fā)性或短陣的肌袖性房顫可為房早觸發(fā)引起,心內電圖可見肌袖性房早后快速紊亂的短陣快速的心房激動。也可為肌袖內的快速紊亂的短陣沖動驅動心房所致。如房顫持續(xù),驅動和觸發(fā)機制常并存或交替出現(xiàn),此時肌袖的沖動可以是快速有序,也可以是快速無序。隔離靶肌袖與心房組織的電連接和/或解剖連接,可通過減少或完全避免肌袖性房早的觸發(fā)作用,或肌袖紊亂電活動的觸發(fā)和驅動作用,使心房維持穩(wěn)定的竇性心律。我們觀察到在電隔離后,靶肌袖的自身電活動較電隔離前明顯減少或消失,因此電隔離也可能使肌袖免受心房的影響而減少肌袖內紊亂電活動的發(fā)生。從這種意義上講,肌袖和心房的電活動是相互影響的,即可能存在心房觸發(fā)的肌袖驅動性房性心律失常(圖7)。(六)肌肉和袖子混亂1.房速、房撲、房顫心電圖為快速房性心律失常,頻率變化大,常在160~300次/min之間,甚至更快,

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