等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感組專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審細(xì)節(jié)（包括檢查科室檢查內(nèi)容檢查方法）

評(píng)審記錄（院感組）檢查日期：4月牙4日上午檢查科室檢查情況備注神經(jīng)外科病房查看5份手術(shù)病歷，2份沒(méi)有使用（1份介入）、另3份使用，頭孢孟多2份、1份克林。查看監(jiān)控小組工作記錄，詢(xún)問(wèn)：一般小組成員包括哪些成員？科內(nèi)做得較多的院感工作是哪些？答：手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物收集、職業(yè)暴露等知識(shí)培訓(xùn)。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)是多少？答不出，要求查看依從性與正確性監(jiān)測(cè)資料，無(wú)法提供。問(wèn)監(jiān)控醫(yī)生：你對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，手衛(wèi)生包括哪些內(nèi)容？回答成了二前三后。一名醫(yī)生口罩佩戴錯(cuò)誤，解釋是剛查完房。問(wèn)：你科的醫(yī)院感染率是多少？一名醫(yī)生不清楚，另一名醫(yī)生回答8%。誰(shuí)監(jiān)測(cè)的？人工還是信息系統(tǒng)？要求查盾監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，科室提供了相關(guān)監(jiān)測(cè)資料（PPT打印），感染部位？下呼吸道最多。主要通過(guò)什么確診？答：痰培養(yǎng)。痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率是多少？醫(yī)生回答的是送檢率。預(yù)防性使用抗菌藥物有哪些規(guī)定？回答基本正確但不是根據(jù)預(yù)防使用的原則回答的，是舉不同的手術(shù)如乳腺手術(shù)等，對(duì)可以使用的特殊情況進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明。神經(jīng)外科的I類(lèi)切口預(yù)防使用率是多少？50%。術(shù)后最多用長(zhǎng)時(shí)間？一般72小時(shí)。神經(jīng)外科重癥病房共有13位在院患者，查看隔離單間的患者?；颊邽槎嘀啬退幘颊撸笠幻o(hù)士演示吸痰：護(hù)士穿準(zhǔn)備的隔離衣，戴面罩與薄膜手套，問(wèn)一天吸幾次痰？12-16次，每次都這樣使用一次性的嗎？回答肯定。護(hù)士在吸痰過(guò)程中薄膜手套污染了吸痰管。要求醫(yī)生此患者是什么菌？鮑曼，詢(xún)問(wèn)是多耐、泛耐、還是全耐？答只有多粘菌素敏感，是泛耐。問(wèn)：你采取了哪些院內(nèi)防護(hù)措施？回答：床邊隔離、注意個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、有創(chuàng)操作時(shí)的防護(hù)、生活垃圾的處理、另一名護(hù)士補(bǔ)充查房與診療的順序。這是固定的人員護(hù)理嗎？一名護(hù)士答只護(hù)理此人。詢(xún)問(wèn)采取了哪些措施？回答物表消毒每天2次，回答不流暢。漏掉了器械的使用管理、外出管理、物表消毒方法等，提示從人機(jī)料水法環(huán)測(cè)梳理。醫(yī)生是怎么知道MDR信息的，答檢驗(yàn)科電話(huà)危急值報(bào)告。查看此患者使用呼吸機(jī)，要求一名醫(yī)生就已經(jīng)采取的VAP預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)，醫(yī)生只回答了抬高床頭，其余內(nèi)容均無(wú)關(guān)。要求一名護(hù)士進(jìn)行回答，從護(hù)理的角度進(jìn)行回答，回答的內(nèi)容包括了床頭抬高、每日評(píng)估拔管、過(guò)濾器、冷凝水、加濕器更換、口腔護(hù)理、但沒(méi)有強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理頻次，經(jīng)提示回答正確。另一名護(hù)士補(bǔ)充氣囊壓力監(jiān)測(cè)。查看了口腔護(hù)理的洗必泰護(hù)理液。查看一名留置導(dǎo)尿患者，要求醫(yī)生回答預(yù)防措施核心要點(diǎn)，醫(yī)生與護(hù)士共同回答基本完整。問(wèn)醫(yī)生：科內(nèi)培訓(xùn)了哪些內(nèi)容？答：要多輸液，另一名醫(yī)生補(bǔ)充了插管指征、評(píng)估每日拔管、尿液性狀的觀(guān)察、定期尿常規(guī)檢查、必要時(shí)培養(yǎng)。要求一名醫(yī)生演示采尿標(biāo)本，一醫(yī)二護(hù)士共同完成錯(cuò)誤（采樣處錯(cuò)誤，不是用注射器抽取）。要求一名醫(yī)生演示洗手，此名醫(yī)生洗完后害怕忘記了使用干手紙。查看該科的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料、詢(xún)問(wèn)監(jiān)測(cè)采樣誰(shuí)在做？目標(biāo)性監(jiān)測(cè)3月份三管感染率為0，要求看在眼里2016年的監(jiān)測(cè)資料，詢(xún)問(wèn)護(hù)士如何監(jiān)測(cè)的？值為百分率，數(shù)據(jù)來(lái)源與計(jì)算錯(cuò)誤，不能提供來(lái)源，值不能與全省其它醫(yī)院比較。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)中有兩個(gè)值（0。33，括號(hào)旁還有個(gè)頭。25，不能解釋是什么意思。ICU為十萬(wàn)級(jí)的凈化，回答十萬(wàn)級(jí)的正常值回答錯(cuò)誤。問(wèn)還有哪些監(jiān)測(cè)資料？提供了醫(yī)院感染病例等監(jiān)測(cè)資料，2017年感染較多的是銅綠與鮑曼，但一名醫(yī)生回答錯(cuò)誤，回答的前第一位是大腸。醫(yī)生均不清楚銅綠的耐藥情況，回答銅綠的經(jīng)驗(yàn)用藥是阿米卡星，不是抗假單胞菌B類(lèi)酰胺類(lèi)。詢(xún)問(wèn)監(jiān)測(cè)護(hù)士怎樣布點(diǎn)的？回答基本正確。住院檢驗(yàn)科微生物室是層流凈化的，檢查人員按要求進(jìn)入。查看微生物室菌種保管情況，符合要求。免疫生化工作區(qū)無(wú)工作人員洗手設(shè)施，外面的洗手設(shè)施只有四樣，差廢紙簍。詢(xún)問(wèn)工作人員痰標(biāo)本的合格是多少？答95%，詢(xún)問(wèn)檢查前最重要一步是什么？答涂片?；卮鹆颂禈?biāo)本合格的條件。查看了標(biāo)本滅菌室，查看了醫(yī)療廢物交接記錄（只有標(biāo)本重量，無(wú)標(biāo)本數(shù)量記錄）查看耐藥監(jiān)測(cè)資料，醫(yī)院不能做同源性分析，提供了耐藥菌檢出分析，無(wú)耐藥直接趨勢(shì)圖，2016年的也沒(méi)有。詢(xún)問(wèn)發(fā)現(xiàn)了MDRO如何與臨床溝通，電話(huà)溝通，查看了危急值溝通記錄。詢(xún)問(wèn)每季度向臨床發(fā)布耐藥分析，臨床有無(wú)反饋？沒(méi)有。查看了醫(yī)療廢物桶內(nèi)的醫(yī)療廢物分類(lèi)收集情況，免疫生化區(qū)有一個(gè)收集廢液的消毒桶，反復(fù)詢(xún)問(wèn)什么作用？答處理患者標(biāo)本，問(wèn)是否高致病性的才這樣？答都這樣處理。消毒供應(yīng)中心去污區(qū)，問(wèn)：你怎樣保證需要外來(lái)器械必須通過(guò)消毒供應(yīng)中心？答：手術(shù)通知單和設(shè)備科的高值耗材相關(guān)清單。器械能否不通過(guò)這里直接到手術(shù)室？不能。查看外來(lái)器械接收的所有登記，無(wú)使用后返回的清洗相關(guān)記錄，護(hù)士長(zhǎng)回答在信息系統(tǒng)中，但在信息系統(tǒng)中查看了兩個(gè)包（蚊氏包和乳腺包），沒(méi)有展示外來(lái)器械植入物包的返洗消毒記錄。去污區(qū)其它工作人員正在手工清洗器械，但在水流下直接洗，不是在液面下洗。去污區(qū)外面的洗手設(shè)施為非接觸式。從醫(yī)務(wù)人員通道進(jìn)行檢查包裝滅菌區(qū)，在醫(yī)務(wù)人員通道處有潔具間，潔具分區(qū)明確，但拖把直接掛在墻壁上，下面無(wú)接水裝置或水池，水會(huì)直接流于地面。查看壓差表，詢(xún)問(wèn)有無(wú)維護(hù)記錄，供應(yīng)室追溯系統(tǒng)不能提供手術(shù)醫(yī)生信息其它能查詢(xún)到。要求供應(yīng)室護(hù)士演示信息系統(tǒng)的所有功能模塊。一次性物品也入庫(kù)和庫(kù)存，不能顯示手術(shù)室布類(lèi)敷料信息。查看消毒供應(yīng)室高壓、低溫滅菌器的所有監(jiān)測(cè)，等離子體監(jiān)測(cè)是設(shè)備自帶的監(jiān)測(cè)，不需要人工監(jiān)測(cè)，詢(xún)問(wèn)監(jiān)測(cè)發(fā)報(bào)告人員的資質(zhì)，沒(méi)有進(jìn)行資質(zhì)管理。詢(xún)問(wèn)外來(lái)植入物有無(wú)提前放行的時(shí)刻，反復(fù)詢(xún)問(wèn)3次，回答無(wú)。詢(xún)問(wèn)監(jiān)測(cè)的要求，工作人員回答正確。入去污區(qū)查看工作人員防護(hù)情況，要求看氫氧化鈉，回答按?；穼?zhuān)柜管理。

評(píng)審記錄（院感組）檢查日期：4月25日檢查科室檢查情況備注綜合ICU入口處有負(fù)壓病室，進(jìn)入。問(wèn)：收什么樣的病人？收病情危重的需要隔離的患者。什么叫負(fù)壓？負(fù)壓病房需要滿(mǎn)足什么樣的標(biāo)準(zhǔn)？均不知道，房間無(wú)壓差表，只有廠(chǎng)家來(lái)檢測(cè)無(wú)記錄。進(jìn)風(fēng)系統(tǒng)正確，回風(fēng)系統(tǒng)不正確。緩沖間較小，所有設(shè)施不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，收治患者無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，工作人員也不知曉標(biāo)準(zhǔn)。只有1位患者，有呼吸機(jī)與尿管。查看單間病房，使用面積不達(dá)標(biāo)。查看衛(wèi)生間，患者所有便壺等由家屬提供，出院時(shí)帶回。查庫(kù)房，有一次性氣管管路，而在院患者使用的是可重復(fù)使用的，專(zhuān)家在后來(lái)的檢查中反復(fù)詢(xún)問(wèn)為什么？回答節(jié)約成本。在一次性物品庫(kù)房里有導(dǎo)管插管包，里面有孔巾。后來(lái)在核查防范措施中，就此問(wèn)題反復(fù)追問(wèn)，直接暴露科室沒(méi)有落實(shí)最大的無(wú)菌屏障。在治療室里，有醫(yī)院滅菌的器械包，反復(fù)查看相關(guān)標(biāo)識(shí)。要求醫(yī)生回答示范如何進(jìn)行中心靜脈置管？回答中關(guān)于核心防控措施中“無(wú)菌巾盡量擴(kuò)大范圍，遵守?zé)o菌措施”，專(zhuān)家反復(fù)詢(xún)問(wèn)如何無(wú)菌措施包括哪些？無(wú)菌巾的范圍指哪些？結(jié)合包，說(shuō)明醫(yī)院沒(méi)有落實(shí)最大的無(wú)菌屏障。詢(xún)問(wèn)護(hù)士再回答如何護(hù)理？護(hù)士回答正確，要求查看記錄，但醫(yī)院表示不能提供，隨病歷已存檔。查看在院患者所有病歷文書(shū)，在導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施中，只有體溫等，無(wú)核心防控措施。查看以前的出院患者，科室大部分插管患者為手術(shù)室置管的患者，科室沒(méi)有進(jìn)行插管。查看2016年三管目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，2016年VAP平均值56.5‰。詢(xún)問(wèn)醫(yī)生護(hù)士，基本回答正確。專(zhuān)家要求看整改資料，但科室無(wú)法提供。詢(xún)問(wèn)監(jiān)控護(hù)士如何布點(diǎn)采樣？回答錯(cuò)誤。要求查看依據(jù)，無(wú)法提供。查看治療車(chē)上的無(wú)菌物品，潔具間。ICU污物通道與手術(shù)室麻醉復(fù)蘇室相通。布局不合理。在污染通道備有一個(gè)便盆供患者使用，使用醫(yī)療廢物袋裝著。詢(xún)問(wèn)醫(yī)生利奈唑胺怎么用？回答正確。詢(xún)問(wèn)常見(jiàn)的多耐品種？耐藥率是多少？與檢驗(yàn)科分布的數(shù)據(jù)核實(shí)。手術(shù)室查看正在進(jìn)行的剖宮產(chǎn)手術(shù)器械臺(tái)，詢(xún)問(wèn)器械如何處理？應(yīng)擦凈血液，保濕處理。剖宮產(chǎn)手術(shù)，該院沒(méi)有在手術(shù)室使用抗菌藥物。詢(xún)問(wèn)如何術(shù)中保溫，回答使用加溫輸液器，反復(fù)詢(xún)問(wèn)都是這樣回答。要求提供此手術(shù)間當(dāng)天所有手術(shù)的開(kāi)臺(tái)時(shí)間記錄，查詢(xún)是否落實(shí)了保證手術(shù)室自?xún)舻臅r(shí)間，提供的記錄每?jī)膳_(tái)手術(shù)之間都間隔30分鐘，專(zhuān)家指出這是清潔時(shí)間，不能保證潔凈系統(tǒng)自?xún)舻臅r(shí)間。查看手術(shù)室柜子里的物品，麻醉管道、氣囊、面罩等均是一次性物品。有一個(gè)無(wú)菌盤(pán)，有抽好的藥液，詢(xún)問(wèn)護(hù)士答此患者備用的，回答多長(zhǎng)時(shí)間效期，回答錯(cuò)誤（4小時(shí)）；查看另一名手術(shù)室患者取內(nèi)固定，查麻醉知情同意書(shū)，查抗菌藥物使用情況，無(wú)。通過(guò)面板詢(xún)問(wèn)正常濕度，面板上濕度已超標(biāo)，問(wèn)如何處理？護(hù)士當(dāng)場(chǎng)調(diào)整。詢(xún)問(wèn)醫(yī)生預(yù)防性抗菌藥物如何使用？回答正確。追溯正在使用的無(wú)菌包，能提供消毒與滅菌記錄，但不能提供是否合格的判斷。神經(jīng)外科手術(shù)室正在進(jìn)行的手術(shù)，自體血回輸，專(zhuān)家查看所有輸血相關(guān)記錄，反復(fù)詢(xún)問(wèn)管理情況，查看了患者所有的檢驗(yàn)結(jié)果，驗(yàn)證是否落實(shí)了外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南的術(shù)前控制措施。查看緊急滅菌處，無(wú)換鞋提示，專(zhuān)家當(dāng)場(chǎng)指出。該院的腔鏡器械在手術(shù)室處理鏡頭等光學(xué)器械，其它部分送供應(yīng)室，有追溯系統(tǒng)，但不能追溯清洗至包裝的過(guò)程，只能追溯滅菌部分。專(zhuān)家指出布局的不合理處。該院無(wú)隔離手術(shù)間，查看了復(fù)蘇室里所有儲(chǔ)備的一次性無(wú)菌物品。脊柱外科查看了在院的6份病歷，除1份沒(méi)有手術(shù)沒(méi)有使用抗菌藥物外，其余均使用，品種為一代頭孢，且使用時(shí)間沒(méi)有超過(guò)48小時(shí)。詢(xún)問(wèn)醫(yī)生相關(guān)知識(shí)，回答正確。急診預(yù)檢分診臺(tái)詢(xún)問(wèn)如何分診？答：按主訴病情輕重分診為1-4級(jí)，反復(fù)詢(xún)問(wèn)，沒(méi)有回答感染性疾病的分診方法。詢(xún)問(wèn)醫(yī)院怎樣進(jìn)行培訓(xùn)的？誰(shuí)培訓(xùn)的？要求查看培訓(xùn)考核資料。能提供，但實(shí)際不能落實(shí)。查看防護(hù)設(shè)備，詢(xún)問(wèn)哪種情況使用口罩？怎樣知道發(fā)熱？查看體溫計(jì)處理情況，查看分診登記，該院有分診系統(tǒng)和登記本兩種方式，在分診系統(tǒng)上流行病學(xué)史只有是或否的選項(xiàng)，不符合要求。詢(xún)問(wèn)急診兒科醫(yī)生，如果突然有一位傳染性患兒你要處理，你怎樣處理？從接診到收院，回答正確。查看疫情上報(bào)，醫(yī)生演示。詢(xún)問(wèn)過(guò)程中醫(yī)生提供了收治手足口病患兒，在公共衛(wèi)生科核實(shí)該院確實(shí)收治過(guò)此類(lèi)患兒，且收治過(guò)水痘患者，因?yàn)樵撛簾o(wú)條件收治，工作解釋為衛(wèi)計(jì)委定點(diǎn)醫(yī)院，要求查看文件。詢(xún)問(wèn)急診內(nèi)科的醫(yī)生，傳染病的分類(lèi)與管理？回答正確?？己艘伤苽魅静』颊呷绾谓釉\，回答正確。要求演示傳染病上報(bào)。詢(xún)問(wèn)使用最多的抗菌藥物是哪些？詢(xún)問(wèn)使用依據(jù)？查看急診B超室的耦合劑，符合要求，就沒(méi)有再查其它。查看了急診肌注室，查看醫(yī)療廢物桶與生活垃圾桶里的廢物分類(lèi)收集情況，該院所有青霉素類(lèi)小藥瓶均按生活垃圾處理，不符合要求。進(jìn)入治療室，通過(guò)柜子里的輸液卡查詢(xún)急診科抗菌藥物使用率（29/58），其中三代頭孢4份。進(jìn)行處置室查看，查看留觀(guān)室，床間距達(dá)不到1.2米的要求，有發(fā)熱隔離觀(guān)察室與腸道隔離觀(guān)察室，均不符合要求。查看所有治療車(chē)上無(wú)菌物品情況，止血帶有效期一個(gè)月錯(cuò)誤。查看柜子里的防護(hù)用品，標(biāo)簽與內(nèi)容不相符，專(zhuān)家反復(fù)追問(wèn)，并要求提供標(biāo)簽上的物品。查看了內(nèi)科搶救室與外科清創(chuàng)室。外科清創(chuàng)室與門(mén)診手術(shù)室共用一個(gè)醫(yī)務(wù)人員通道，能相通，專(zhuān)家指出患者能進(jìn)入門(mén)診手術(shù)室，區(qū)域劃分不清楚。清創(chuàng)室內(nèi)環(huán)境不合格，所有地方均查看了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，該院所有結(jié)果一樣，專(zhuān)家置疑監(jiān)測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。詢(xún)問(wèn)了相關(guān)人員的監(jiān)測(cè)如何采樣，如果工作人員相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)不掌握，只會(huì)死背難以面對(duì)專(zhuān)家的進(jìn)一步問(wèn)題。查看門(mén)診手術(shù)室登記本，檢查前2天沒(méi)有手術(shù)患者了。專(zhuān)家也指出了這樣不對(duì)。詢(xún)問(wèn)2處如何消毒并查看。查看手術(shù)室無(wú)菌物品柜里面的物品是否落實(shí)了先進(jìn)先出原則。門(mén)診手術(shù)醫(yī)生洗手后不能自動(dòng)開(kāi)門(mén)，專(zhuān)家指出了不合理性。門(mén)診檢驗(yàn)科門(mén)診使用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本至住院檢驗(yàn)科，查看庫(kù)房物品儲(chǔ)存情況，查看采血窗口是否落實(shí)了一人一巾一片，該院使用干手紙代替一巾。查看防護(hù)設(shè)施，查看工作人員手衛(wèi)生落實(shí)情況，無(wú)患者抽血。感染性疾病科門(mén)診該院門(mén)診布局不合理，工作人員防護(hù)不到位，在專(zhuān)家的反復(fù)提示與詢(xún)問(wèn)下沒(méi)有意識(shí)到錯(cuò)誤。雖然發(fā)熱門(mén)診馬上改正，但只有護(hù)士防護(hù)正確，醫(yī)生沒(méi)有正確穿戴。在腸道門(mén)診時(shí)，專(zhuān)家通過(guò)側(cè)面的詢(xún)問(wèn)如獎(jiǎng)金問(wèn)題、患者登記等資料佐證腸道門(mén)診是否常年開(kāi)放(重點(diǎn)是病人流向符合要求，不能交叉）。在發(fā)熱門(mén)診，醫(yī)護(hù)人員穿戴一次性無(wú)菌手術(shù)衣，專(zhuān)家反復(fù)詢(xún)問(wèn)，佐證平時(shí)沒(méi)有按要求防護(hù)。因?yàn)榇碎T(mén)診的問(wèn)題，在公共衛(wèi)生科反復(fù)查相關(guān)培訓(xùn)資料。公共衛(wèi)生科查培訓(xùn)資料、考核資料、尤其是提供傳染病患者如何管理的相關(guān)流程與制度；查對(duì)社區(qū)進(jìn)行健康知識(shí)宣教的資料，要求提供較詳細(xì)；查特殊傳染病救助的所有資