呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理主要內(nèi)容概念流行病學(xué)危害防治策略—VAP的集束化管理概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是指病人接受機(jī)械通氣治療48h后發(fā)生的肺炎。屬院內(nèi)獲得性肺炎是機(jī)械通氣患者最常見的ICU獲得性感染是機(jī)械通氣嚴(yán)重的并發(fā)癥之一

美國(guó)ATS,IDSA于2007年3月聯(lián)合發(fā)布的《HAP,VAP,HCAP治療指南》中對(duì)幾種不同肺炎的定義美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS，AmericanThoracicSociety)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA，InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)概念

醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(HCAP）包括以下肺炎患者：最近90d內(nèi)曾入住急性病醫(yī)院2d以上者；在護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中生活者；最近30d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者；在醫(yī)院或門診接受血液透析治療者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP）患者經(jīng)氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，雖然不包括在該定義內(nèi)，但其處理與VAP相似醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）入院時(shí)未處于潛伏期而入院≥48h后發(fā)生的肺炎，患者在入院時(shí)不用氣管插管概念

HAP和VAP定義HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)：入院后至少48小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。VAP(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)：氣管內(nèi)插管后至少48小時(shí)發(fā)生的肺炎。分類早發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP或VAP。遲發(fā)性HAP或VAP：發(fā)生在住院5天后的HAP或VAP。概念流行病學(xué)

VAP具有很高的發(fā)病率和病死率

國(guó)外最近的研究報(bào)道發(fā)病率13.2—51例每1000機(jī)械通氣日

70%的機(jī)械通氣病人上機(jī)>2天即發(fā)生VAP

其中50%死于VAP或死亡原因與VAP有關(guān)危害已證明VAP能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住

ICU的時(shí)間，增加ICU的死亡率VAP不管是死亡還是存活，都會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間=增加醫(yī)療費(fèi)用存活病人往往有繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，從而造成肺功能損害呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治策略——

VAP的集束化管理VAP集束化管理也稱VAPbundles—

綜合管理采用各種被循證醫(yī)學(xué)證明行之有效的措施對(duì)

VAP進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防。由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的干預(yù)的集合一個(gè)集束化方案通常包括3～6個(gè)元素，每個(gè)元素都獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行。方案執(zhí)行不具備強(qiáng)制性，根據(jù)患者的具體情況可以納入或排除一些元素IHI方案（健康照護(hù)改善協(xié)會(huì)）抬高床頭每日喚醒計(jì)劃每日評(píng)估能否脫機(jī)拔管預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理新?。?006-2008的一個(gè)多中心研究分析結(jié)果：以IHI方案干預(yù)后VAP發(fā)生率減少38-60%2010年，Al-Tawfiq等也報(bào)道了采用IHI方案后VAP發(fā)生率降低：20069.3例/1000

20072.3例/1000

20082.2例/1000降！?。?80000美元IHI方案（健康照護(hù)改善協(xié)會(huì)）FASTHUG方法對(duì)于如何提高ICU患者的監(jiān)護(hù)質(zhì)量，2005年比利時(shí)危重病專家Jean-LouisVincent首次提出了“FASTHUG”的概念，即對(duì)ICU的患者，重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)需每日至少一次關(guān)注其以下七個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、預(yù)防血栓、床頭抬高、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和血糖控制。外科ICU住院患者VAP的發(fā)生率：執(zhí)行前：19.3例/1000機(jī)械通氣日?qǐng)?zhí)行2年后：7.3例/1000機(jī)械通氣日是否可以通過VAP的集束化管理使VAP=0？巴西圣保羅醫(yī)院Marra等研究：第1階段：指南實(shí)施↓16.4第2階段：指南實(shí)施+床旁監(jiān)測(cè)↓15.0第3階段：IHI+口腔護(hù)理+聲門下吸引↓10.4結(jié)論：當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的依從性超過95%時(shí)，VAP的發(fā)生率可能為零！集束化管理依從性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理一、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生VAP集束化護(hù)理方案醫(yī)務(wù)人員的手——是最主要的院感傳播途徑上海市19所醫(yī)院ICU環(huán)境采樣醫(yī)務(wù)人員的手需要頻繁接觸物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況不容樂觀用肥皂洗手不習(xí)慣用快速手消毒劑VAP集束化護(hù)理方案肥皂含菌濃度：3×103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×106-7個(gè)/g單純洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2007年上海市速干手消毒液消耗量

（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告：24～75ml/d.床VAP集束化護(hù)理方案洗手是一種最簡(jiǎn)單、最基本、最簡(jiǎn)便易行的預(yù)防手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施在ICU、手術(shù)室、新生兒室等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門，應(yīng)當(dāng)配備充足的洗手池、抗菌皂液和含醇類速干手消毒劑（消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20ml以上）。二、加強(qiáng)口腔護(hù)理VAP集束化護(hù)理方案加強(qiáng)口腔護(hù)理可以將VAP的發(fā)生率降低50%方法：1、插管和氣切前口腔護(hù)理1-2次；2、插管和氣切后口腔護(hù)理4-6次/日，污染嚴(yán)重要增加次數(shù)

根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液：

pH值高選用2%~3%硼酸擦拭；

pH值低采用2%碳酸氫鈉擦拭；

pH值中性用1%~3%過氧化氫溶液或生理鹽水。操作時(shí)要求2人協(xié)作，1人固定插管，另1人進(jìn)行擦拭擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止刺激患者，減少誤吸機(jī)會(huì)。VAP集束化護(hù)理方案三、重視氣道濕化：使用復(fù)合式過濾器VAP集束化護(hù)理方案VAP集束化護(hù)理方案氣管插管術(shù)鼻腔上呼吸道自然屏障喪失細(xì)菌病毒污染病人、機(jī)器和醫(yī)務(wù)人員（大約1/3的VAP是由吸入氣所引起的）分泌物粘稠加濕器占有床旁空間，安裝困難需要水增加了微生物感染的可能性VAP集束化護(hù)理方案用于人工氣道可收集病人呼出氣的熱量和濕度保護(hù)病人免受細(xì)菌、病毒等顆粒侵襲防止醫(yī)務(wù)人員及其它病人交叉感染保護(hù)麻醉設(shè)備的污染使用復(fù)合式過濾器VAP集束化護(hù)理方案復(fù)合式過濾器過濾器人工鼻VAP集束化護(hù)理方案過濾器與人工鼻

Filters

FiltersHME’sFiltersHME’s機(jī)器病人Filters：過濾器HME：Heatandmoistureexchanger熱量和濕度交換器（人工鼻）VAP集束化護(hù)理方案過濾器：過濾作用防止呼吸回路系統(tǒng)內(nèi)微生物的交叉污染完成對(duì)病人設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的雙向保護(hù)可替代氣管內(nèi)插管導(dǎo)致的上呼吸道清除吸入氣體中污染物能力喪失的狀況VAP集束化護(hù)理方案過濾器的過濾效能：

可濾過最小顆粒0.02

m細(xì)菌銅綠假單胞菌0.5

1.5mm

金黃色葡萄球菌0.1～7

m枯草桿菌0.71.0mm

結(jié)核桿菌0.4

3.0mm病毒愛滋病毒0.4～1.0

m丙肝病毒0.6～3.0

mVAP集束化護(hù)理方案機(jī)械式過濾器靜電式過濾器過濾器分類VAP集束化護(hù)理方案兩類過濾器材質(zhì)比較機(jī)械濾過膜網(wǎng)狀陶瓷纖維膜成摺狀孔徑小不透水濾過效能>99.999%靜電濾膜網(wǎng)狀聚丙烯纖維膜平鋪較厚永久電極性低氣流阻力濾過效能>99.99%過濾器機(jī)械濾膜(電境x3,500)過濾器機(jī)械濾膜濾過原理1攔截（顆粒>1μm）2慣性（顆粒1～0.3μm）3擴(kuò)散（顆粒<0.3μm）過濾器靜電濾膜(電境x3,500)過濾器靜電濾膜濾過原理低氣流阻力VAP集束化護(hù)理方案人工鼻：濕化作用人工鼻(heatandmoistureexchanger，HME)部分能保存呼出氣中的部分水分和熱量，并能將其返還至吸入氣中。人工鼻部分是由疏水性材料制成，達(dá)到熱量和濕度的平衡時(shí)間為3～5分鐘。能夠模擬正常呼吸道中溫度和濕度的波動(dòng)，不會(huì)產(chǎn)生過度水化。（濕熱交換+溫濕交換）人工鼻放置位置呼吸回路的呼氣端（過濾器）氣管導(dǎo)管開口處（人工鼻）呼吸回路的吸氣端（過濾器）FiltersHME’s

Filters

FiltersHME’sFiltersHME’s機(jī)器病人放置位置四、定時(shí)檢測(cè)氣囊壓氣囊壓力以維持在20～30cmH2O為宜,能有效避免誤吸的發(fā)生和氣管黏膜的損傷。要求：24小時(shí)調(diào)整一次套囊壓力，使之維持在20-30cmH2OVAP集束化護(hù)理方案氣囊測(cè)壓表氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵——以最小的氣體容積去避免過度的氣囊充氣放套囊之前要將套囊上方的分泌物吸凈。應(yīng)用最小閉合壓(MOP)技術(shù)充氣。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后1－2小時(shí)內(nèi)不要給套囊放氣

氣管導(dǎo)管套囊壓力應(yīng)用最小閉合壓(MOP)技術(shù)充氣囊即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時(shí)一人聽診一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止然后每次抽出0.25-0.5ml氣體，直到呼氣時(shí)出現(xiàn)少量漏氣為止。然后再?gòu)?.1ml開始注氣，注入0.25-0.5ml氣體，直至吸氣時(shí)聽不見漏氣聲為止此時(shí)的壓力為MOP最小閉合技術(shù)特點(diǎn)：可在一定程度上減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量使用廣泛五、持續(xù)聲門下吸引VAP集束化護(hù)理方案聲門下吸引可以降低誤吸量，減少細(xì)菌的接種量聲門下吸引減少口咽部細(xì)菌、氣囊上方分泌物從氣管套管周圍吸入下呼吸道。建議：定期（每2小時(shí)）作聲門下分泌物引流聲門下分泌物吸引技術(shù)壓力:－１００～－１５０mmHg持續(xù)吸引優(yōu)于間斷吸引可用２～３生理鹽水沖洗吸引管保持通暢．Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙六、呼吸機(jī)管路的管理頻繁更換管路并不能減少VAP的發(fā)生更換管路時(shí)造成管路污染2天或更長(zhǎng)時(shí)間更換一次管路，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率所以目前多數(shù)人提倡隨臟隨換VAP集束化護(hù)理方案冷凝水是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，是高污染物，其細(xì)菌主要來自患者的口咽部。應(yīng)定時(shí)排空收集瓶，避免冷凝水倒流。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。但要避免氣道灼傷。七、維持半坐臥位只要病人允許，30-45°頭高足低位目的：防反流和誤吸。在半臥位下，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液引流。VAP集束化護(hù)理方案防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)胃管的插入,使賁門防止胃液反流的功能大大減弱,從而增加了胃腸定植菌逆行入口腔而導(dǎo)致誤吸的危險(xiǎn)。抬高床頭30-45o如無禁忌癥，患者一般取半臥位，尤其是在喂食時(shí)。目的：能夠減少胃腸道反流及誤吸。體位俯臥位基本原理

改變V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促進(jìn)分泌物排出問題和翻身差不多壓痛影響生命體征監(jiān)測(cè)增加護(hù)理量

翻身治療床ProningBedProningBedProningBedProningBedPronedPatient八、正確有效的吸痰VAP集束化護(hù)理方案封閉吸痰封閉吸痰從根本上改變了機(jī)械通氣病人氣道護(hù)理的方法。減少外界對(duì)管路的污染機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率可能會(huì)降低更好的吸痰方