病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

病區(qū)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染的管理要求、布局與設(shè)施、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)防護(hù)本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照?qǐng)?zhí)行。病區(qū)醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)性引用文《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部GBZ/T213

血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)那么WS310.1

醫(yī)院消毒供給中心第1局部：管理標(biāo)準(zhǔn)WS310.2

醫(yī)院消毒供給中心第2局部：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS310.3

醫(yī)院消毒供給中心第3局部：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T311

醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T313

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)WS/T367

醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)WS/T367

醫(yī)院空氣凈化管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原那么〔中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2004年〕術(shù)語(yǔ)與定義病區(qū)由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室〔房〕，組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室〔房〕、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。病室〔房〕病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。床單元病室〔房〕內(nèi)每位住院患者配備的根本效勞設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。管理要求

醫(yī)院感染管理小組應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。

人員構(gòu)成病區(qū)負(fù)責(zé)人應(yīng)為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。

醫(yī)院感染管理小組人員應(yīng)包括醫(yī)生和護(hù)士。醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師宜為主治醫(yī)師以上職稱。職責(zé)

醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染的特點(diǎn)制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原菌、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)。配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)的記錄。結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。負(fù)責(zé)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。工作人員應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求；隔離工作應(yīng)遵循WS/T311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循WS/T367的要求。應(yīng)掌握并遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。應(yīng)了解本部門醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。在從事無(wú)菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。應(yīng)遵循國(guó)家抗菌藥物合理使用的管理原那么，合理使用抗菌藥物。保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。教育與培訓(xùn)病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好考核掌。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)工作。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。布局與設(shè)施病區(qū)內(nèi)病房〔室〕、治療室準(zhǔn)備室、治療室等各功能區(qū)域應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離備件、獨(dú)立市區(qū)、病房?jī)?nèi)通風(fēng)良好。設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。治療室等診療區(qū)域應(yīng)布局合理，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；保持清潔枯燥，通風(fēng)良好。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的應(yīng)配置空氣凈化設(shè)施。新建、改建病房〔室〕宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距宜大于0.8M，床單元之間可設(shè)置隔簾，單排病室床位數(shù)不就超過(guò)3床，雙排不應(yīng)進(jìn)過(guò)6床。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染爆發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)、侵入性操作相關(guān)感染監(jiān)測(cè)等，具體監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循WS/T312的要求。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控主要特點(diǎn)開展針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，疑心醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。二、消毒相關(guān)監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)病區(qū)使用消毒方法的要求，按照WS/T367要求開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應(yīng)在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求前方可使用。采用紫外線燈進(jìn)行物體外表及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度。疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與空氣、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行空氣、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等的監(jiān)測(cè)，并針對(duì)目標(biāo)微生物的檢測(cè)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告醫(yī)院感染預(yù)防與控制

一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行手消毒。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，應(yīng)戴外科口罩、防護(hù)眼鏡或面屏；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或有可能污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)‘應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品’應(yīng)保證光線充足。醫(yī)院感染預(yù)防與控制一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施使用后針頭不應(yīng)回帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的專用利器盒中；重復(fù)使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)運(yùn)輸和處理。接觸患者粘膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴手套。應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。有呼吸道病癥〔如咳嗽、鼻塞、流涕等〕的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生、咳嗽禮儀、相關(guān)感染控制措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制二、手衛(wèi)生應(yīng)配備符合WS/T313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施〔如干手紙巾〕、速干手消毒劑，設(shè)施位置方便醫(yī)務(wù)人員和患者使用；有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖和洗手圖示等。清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。醫(yī)院感染預(yù)防與控制三、清潔與消毒應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)清潔、枯燥，無(wú)衛(wèi)生死角。應(yīng)按照《消毒管理方法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，所使用物品應(yīng)到達(dá)以下要求：1、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙、或接觸人體破損皮膚、破損粘膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；2、接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)達(dá)進(jìn)行毒；3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；4、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；5、一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。醫(yī)院感染預(yù)防與控制四、診療用品的清潔與消毒重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等應(yīng)WS310.1—310.3的規(guī)定清洗、消毒或滅菌，接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔物品，下層放置使用后物品，治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。醫(yī)院感染預(yù)防與控制五、患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂〔杯〕、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對(duì)其使用過(guò)的生活衛(wèi)生用品進(jìn)行終末消毒。有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。醫(yī)院感染預(yù)防與控制六、床單元的清潔與消毒應(yīng)進(jìn)行定期清潔和〔或〕消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換，患者住院時(shí)間超過(guò)一周時(shí)，應(yīng)每周更換，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者，使用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB19193相關(guān)要求處理。消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與本卷須知等遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。醫(yī)院感染預(yù)防與控制七、物體外表、地面的清潔與消毒物體外表〔包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等的外表〕應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、枯燥；遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。擦拭物體外表的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同病房與區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，枯燥保存。應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染病〔麻疹除外〕時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒，消毒方法應(yīng)遵循WS/T368的相關(guān)要求醫(yī)院感染預(yù)防與控制八、隔離隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。隔離確實(shí)診或疑似傳染病患者或隔離的非感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。隔離患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡應(yīng)進(jìn)行終末消毒。接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)院感染預(yù)防與控制九、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染等的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。醫(yī)院感染預(yù)防與控制十、抗菌藥物的使用管理應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》進(jìn)行抗菌藥物的使用管理。應(yīng)對(duì)感染患者及時(shí)采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。應(yīng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。使用特殊使用抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)〔剖宮產(chǎn)手術(shù)除外〕，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。醫(yī)院感染預(yù)防與控制十一、消毒物品與無(wú)菌物品的管理應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)；啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)翻開，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)；干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效使用期限應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/ML連續(xù)使用不應(yīng)超過(guò)7天；對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌容器，應(yīng)到達(dá)相應(yīng)的消毒與滅菌水平。醫(yī)院感染預(yù)防與控制十二、一次性醫(yī)療器械的管理一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用。一次性醫(yī)療器械應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用。使用過(guò)程中密切觀察患者反響，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，并及時(shí)按照醫(yī)院要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤Ｓ煤蟮囊淮涡葬t(yī)療器械的處理，應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理中要求管理。醫(yī)院感染預(yù)防與控制十三、醫(yī)療廢物的管理應(yīng)做好醫(yī)療廢物分類。醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其配套文件的要求。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過(guò)包裝物或容器容量的3/4。應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封口。隔離的〔疑似〕傳染病患者或隔離的非傳染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。不應(yīng)取出放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。