脊髓髓內(nèi)動靜脈畸形的血管構筑

脊髓髓內(nèi)動靜脈畸形的血管構筑

近年來，通過選擇性脊柱血管成像技術的長期發(fā)展，對脊柱髓內(nèi)動脈畸形（avm）的研究日益增多。到重視,盡管患有髓內(nèi)AVM的大多數(shù)病人已經(jīng)得到成功治療,但因其治療效果并非理想,故其治療方式的選擇仍有爭議。本文回顧性地分析了自1984年10月至2000年10月在我中心治療的120例髓內(nèi)AVM病人的臨床資料、選擇性脊髓血管造影的影像資料、治療方法及治療效果,現(xiàn)將分析結果報告如下,以期對治療有所啟示。1數(shù)據(jù)和方法1.1髓內(nèi)靜脈內(nèi)造影本中心共治療120例髓內(nèi)AVM病人,男72例,女48例,年齡15個月～69歲;其中30歲以下65例(54.1%),男性多見。臨床表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血31例(腰穿證實)。突發(fā)或進行性運動、感覺障礙,括約肌功能障礙89例。病變位于頸段者SAH多見。而胸腰段則以脊髓功能障礙多見。從發(fā)病到就診時間為7天至6年。所有病人均在抗凝狀態(tài)下行脊髓選擇性血管造影,即選擇發(fā)出供血動脈的肋間動脈、腰動脈、椎動脈、甲狀頸干、肋頸干進行造影。其中112例接受超選擇脊髓血管造影,即用微導管超選入畸形的供血動脈內(nèi)(如前后根髓動脈或脊髓前后動脈)進行造影。根據(jù)SAVM的血管構筑學特點,選擇微導管、微導絲和栓塞材料。微導管分漂浮導管和導絲導向的微導管,多選擇軟頭較長的微導管和微導絲。將微導管超選擇進入畸型團內(nèi),或供血動脈內(nèi)盡量靠近畸形團處。栓塞材料包括NBCA、顆粒、線段和彈簧圈。1.2栓塞療效評價標準選擇栓塞治療的標準:①微導管能到達畸形團內(nèi),用膠栓塞;②微導管在供血動脈內(nèi),但沒有到達畸形團內(nèi),用線段或顆粒栓塞;③伴有動脈瘤,且微導管可以到達動脈瘤內(nèi),用彈簧圈栓塞動脈瘤。栓塞的原則:①首先栓塞較大的動脈靜瘺及動脈瘤;②觀察血流速度的變化,以血流速度減慢、畸型團變小為終止栓塞的標準;③一定保留供血動脈主干。手術病人的選擇:①成熟型AVM,病灶占據(jù)脊髓實質(zhì)的后方或側方;②栓塞后仍有殘余,或供血動脈過分迂曲至微導管不能進入供血動脈,而且手術可以達到的部位,進行手術治療。85例經(jīng)過單純栓塞治療,其中48例用線段或顆粒栓塞,37例用膠栓塞。27例用線段或顆粒栓塞后行手術切除畸形團。單純手術8例。病人栓塞后3個月、6個月、1年來我中心復查或再治療,復查的內(nèi)容包括臨床癥狀及體征的變化,造影對比。隨訪時間最短3個月,最長13年。術后短期和長期隨訪的治療效果根據(jù)以下標準來評價:優(yōu),病人完全恢復正常,血管畸形消失或閉塞90%以上;良,病人癥狀較原先改善,血管畸形減少50%以上;尚可,病人癥狀無改善,血管畸形有所減少;差,癥狀加重,有永久并發(fā)癥,血管畸形沒有減少。2團塊型avm的臨床治療根據(jù)選擇性肋間動脈或腰動脈等造影,將SAVM分為團塊型(GlomousType)和幼稚型(JuvenileType)。團塊型是指畸形團位于脊髓實質(zhì)內(nèi),呈團塊狀。幼稚型是指畸形團結構疏松,侵及脊髓,范圍幾乎占據(jù)整個椎管。供血動脈有:單純脊髓前動脈;單純脊髓后動脈;前動脈和后動脈及軟膜動脈同時供血。用微導管超選擇進入供血動脈及畸型團內(nèi)造影分析其血管構筑:(1)終末型供血形式,供血動脈直接注入到畸形血管團,然后引流入向上或向下的脊髓靜脈;85例終末型供血經(jīng)過單純栓塞治療,大多數(shù)病人經(jīng)過多次栓塞;48例病人用線段或顆粒栓塞,37例用膠栓塞;19例團塊型AVM行術前栓塞,減少了術中出血;對于27例幼稚型AVM因其供血動脈數(shù)量多、明顯迂曲、角度大,微導管到位困難,進行了多次栓塞后,造影復查仍有殘留的AVM,故行手術治療;(2)穿支供血形式,在微導管不能再前進的情況下,供血動脈除了供血畸形血管團外,同時還供應正常脊髓組織;本組16例病人接受線段或顆粒行少量部分栓塞治療,臨床癥狀均改善,并保留了ASA;(3)動靜脈直接交通,在AVM內(nèi)有的供血動脈直接與引流靜脈交通;(4)AVM伴有動脈瘤,動脈瘤的存在是AVM出血的主要因素,其可以在供血動脈近端的主血流方向,由高血流造成的動脈囊性膨隆,也可在非主流方向或畸形血管團內(nèi),因動脈結構不良形成。AVM內(nèi)含有動脈瘤的病人13例,首先用彈簧圈或膠栓塞動脈瘤,而后栓塞畸形團。AVM內(nèi)含有靜脈動脈瘤樣擴張,多數(shù)是由于靜脈輸出道的某處受阻或靜脈壁本身結構不良造成。本組2例病人為穿支供血的幼稚型AVM,有多個供血動脈,經(jīng)PSA進行顆粒栓塞。單純手術8例,術后即造影,均解剖治愈。本組85例接受單純栓塞治療后的短期效果:優(yōu)21例,良49例,尚可8例,無變化2例,差5例。其中2例伴有動靜脈瘺的AVM,首先進行了瘺閉塞,然后進行了畸型團的栓塞,畸型團大部分消失,病人臨床癥狀改善。本組13例AVM含有動脈瘤的病人,首先栓塞動脈瘤,其中10例經(jīng)隨訪的病人無再出血發(fā)生。27例栓塞結合手術治療的病人,除2例有一過性癥狀加重外,臨床癥狀均改善。本中心治療的病人66例接受長期隨訪,其中優(yōu)56例,良8例,尚可2例。3血管內(nèi)栓塞脊髓髓內(nèi)動靜脈畸形是脊柱、脊髓血管畸形中較常見的一種。特點是在脊髓實質(zhì)內(nèi)有一個或多個獨立的畸形血管團,有多個供血動脈和引流靜脈。脊髓前動脈為常見的主要供血動脈之一。病變可位于頸段、胸段或胸腰段,圓錐部少見。髓內(nèi)AVM的治療有栓塞、手術及栓塞加手術治療。如何選擇最佳的治療方式,關鍵在于對AVM的血管構筑進行認真的分析。根據(jù)供血動脈及畸形血管團與脊髓實質(zhì)的位置關系選擇治療方式。病灶超過2個椎體的團塊型SAVM,畸形團位于脊髓前方,或畸型團全部位于脊髓實質(zhì)內(nèi)的且脊髓前動脈供血占優(yōu)勢的,首選栓塞治療。對于幼稚型AVM,因其面積大,血流呈高流量,有多個供血動脈,手術完整切除難度大,栓塞可減少AVM的血流量,從而改善臨床癥狀。對于單純由脊髓前動脈供血的AVM,如果ASA粗且直,首選栓塞治療。如果ASA細且迂曲,則手術切除。對于單純由脊髓后動脈供血的SAVM,如果PSA粗大且直,則首先用液體膠栓塞。關鍵點在于微導管超選擇進入畸形團,確定沒有側支存在,膠的濃度不能太低,要恰當而精確的注膠,膠量一般較少。如果PSA細而且迂曲則可用微粒少量而謹慎地栓塞,做術前輔助治療。對于位于脊髓后外側,由PSA供血占優(yōu)勢,如果微導管難以到位則選擇手術治療。對于PSA供血,同時PSA又參與網(wǎng)狀吻合的SAVM,由于其栓塞治療危險性大,也可選擇手術治療。根據(jù)超選擇血管造影的血管構筑學選擇治療方式,我們認為:(1)終末型小畸形血管團適合注膠栓塞,栓塞后可使畸形團消失,或有效地縮小畸形團的體積;本組有30.8%的病人用膠栓塞;(2)穿支供血方式則適合于超選擇進入畸形團顆粒栓塞,本組占5.8%;對微導管難以到達畸形血管團內(nèi)可考慮手術治療;(3)對SAVM有時存在直接的動靜脈分流,僅在超選擇造影時發(fā)現(xiàn),本組占0.8%;這類畸形如果供血動脈粗大,可選擇彈簧圈栓塞,如果供血動脈較細,可考慮手術切除;(4)脊髓AVM伴有動脈瘤的病例,選擇栓塞治療有利于減少出血機會。本組為10.8%。動脈瘤的位置和性質(zhì)對于治療的選擇常常是不同的,有學者認為位于畸形團內(nèi)的動脈瘤大部分為假性動脈瘤。但是在血管造影像上,區(qū)別真假動脈瘤是相當困難的。我們認為動脈瘤位于畸形團內(nèi)(本組占0.8%)適用于膠栓塞。原因是畸形團內(nèi)血管直徑細,輸送彈簧圈的導管難以到位。同時少量的膠不會引起占位效應。此外,在畸形團內(nèi),特別是動脈瘤位于高血流的動靜脈分流的病灶時,膠可以完全地和持久地閉塞載瘤動脈。對于動脈瘤位于畸形團供血動脈近端(本組11例),則適用于微彈簧圈填塞。因為這種情況的載瘤動脈常較粗且直,輸送微彈簧圈的導管易于到位,同時易于保留供血動脈。不難想象,位于畸形血管遠端的動脈瘤則適于顆粒栓塞(本組2例),因為顆粒的彌散即使沒有栓塞動脈瘤,但因畸形團的消失,載瘤動脈被栓塞,動脈瘤內(nèi)有血栓形成而自行消失。本組1例,當時血管造影未栓塞動脈瘤,1年后復查見動脈瘤不再顯影。栓塞時一定要判斷動脈的危險吻合血管并做到畸型團內(nèi)栓塞,否則會造成災難性后果。與腦AVM相同,如果SAVM有多個供血動脈,盡管不可能在一兩次即治愈,但每次栓塞都能解決部分問題。在用膠栓塞時,應特別小心避免栓塞引流靜脈,膠的濃度不能太低,每次栓塞都部分閉塞畸形血管團及供血動脈,以免入路沒斷,出路已絕,引起畸形血管團破裂出血,造成脊髓功能的破壞。脊髓AVM栓塞后恢復不好的因素可有以下幾種情形:(1)沒有充分分析畸形團的血管構筑使供血動脈被栓塞的同時,供應正常脊髓組織的動脈亦被栓