小兒肺結(jié)核引起發(fā)熱誤診分析

小兒肺結(jié)核引起發(fā)熱誤診分析

發(fā)燒是兒童器官疾病的共同特征。由于受影響器官的癥狀和體征往往較晚，發(fā)熱通常是兒童早期或獨(dú)特的診斷癥狀，因此容易診斷。結(jié)核病引起的發(fā)熱是不明原因發(fā)熱中的常見主要原因之一,當(dāng)引起注意。因小兒最常見的結(jié)核病是肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎,本文主要分析肺結(jié)核發(fā)熱和結(jié)核性腦膜炎發(fā)熱誤診的原因。1急性粟粒性實(shí)驗(yàn)案各型肺結(jié)核均可表現(xiàn)為長期發(fā)熱,體溫升高程度不一。因此,各型肺結(jié)核引起的發(fā)熱均可誤診。原發(fā)性肺結(jié)核引起的發(fā)熱一般伴有輕微的或間斷的呼吸道癥狀,能夠提醒醫(yī)生考慮到呼吸道疾病,其胸片的異常與發(fā)熱幾乎同步出現(xiàn),若能及時進(jìn)行胸片檢查,可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn),但常誤診為肺炎,根據(jù)我們對誤診病例的分析,認(rèn)為誤診的主要原因是:(1)未曾考慮到肺結(jié)核的診斷;(2)不了解原發(fā)性肺結(jié)核的臨床和影像特點(diǎn):患兒呼吸道癥狀較輕、體征少,與胸片的異常不相稱,胸片和CT可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大,這些與肺炎不同;(3)忽視結(jié)核感染的依據(jù):不仔細(xì)詢問結(jié)核病接觸史,不進(jìn)行PPD檢查。因此,只要考慮到原發(fā)性肺結(jié)核是長期發(fā)熱的原因之一,并仔細(xì)閱讀胸片和CT,對可疑者及時做PPD試驗(yàn),一般能夠避免誤診。急性粟粒性肺結(jié)核發(fā)熱引起的誤診是兒童結(jié)核病發(fā)熱誤診中最多見的。急性粟粒性肺結(jié)核可僅表現(xiàn)為長期發(fā)熱,無呼吸道癥狀,病后1~2周胸片可能正常,可誤診為敗血癥、傷寒等疾病或考慮為不明原因發(fā)熱。從國內(nèi)兒科有關(guān)急性粟粒性肺結(jié)核誤診的多篇報道分析,臨床僅表現(xiàn)為長期發(fā)熱的急性粟粒性肺結(jié)核多誤診為敗血癥、上感或原因不明,與我們遇到的誤診病例相似。此外,我們還發(fā)現(xiàn)由于急性粟粒性肺結(jié)核有長期發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高、中毒癥狀相對較輕、抗生素治療無效、病程早期胸片正常的特點(diǎn),若隨后未動態(tài)復(fù)查胸片,或胸片出現(xiàn)粟粒樣陰影,但呈非典型的三均勻表現(xiàn),患兒因病情重、PPD陰性或未檢查PPD,可誤診為結(jié)締組織疾病,這種情況似有增多的趨勢。又由于急性粟粒性肺結(jié)核早期的胸片表現(xiàn)為肺紋理增多和變粗,有網(wǎng)狀影或毛玻璃影或有稀疏的、分布欠均勻的結(jié)節(jié)影,易誤診為肺炎。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為急性粟粒性肺結(jié)核發(fā)熱誤診的原因主要是:(1)未考慮到本病是長期發(fā)熱的原因之一,尤其對于有結(jié)核病高危因素者(農(nóng)村居住、無卡疤);(2)未及時尋找結(jié)核病感染的依據(jù),如結(jié)核病接觸史,常規(guī)PPD試驗(yàn),PPD陽性反應(yīng)是早期考慮發(fā)熱原因?yàn)榧毙运诹Ｐ苑谓Y(jié)核的重要依據(jù);(3)未仔細(xì)閱讀胸片和胸部CT:因兒童急性粟粒性肺結(jié)核主要由原發(fā)性肺結(jié)核惡化而來,在典型的三均勻(密度、大小、分布)粟粒陰影出現(xiàn)之前,胸片可有原發(fā)性肺結(jié)核的征象,如縱隔淋巴結(jié)腫大和(或)原發(fā)病灶,也可有胸腔積液。早期胸片可呈網(wǎng)狀影或毛玻璃影或稀疏的、分布欠均勻的粟粒結(jié)節(jié)等;(4)未動態(tài)觀察胸片的變化:胸片表現(xiàn)不典型又不能除外急性粟粒性肺結(jié)核的診斷時,應(yīng)動態(tài)復(fù)查X線片,有時需復(fù)查2~3次,胸片才有典型發(fā)現(xiàn)。以下是我們遇到的誤診病例中的2例:例1,女,1歲,主因發(fā)熱10d入院。入院后查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常,胸片報告未發(fā)現(xiàn)異常?？紤]敗血癥,給予三代頭孢菌素等治療,1周后患兒體溫仍未降,因患兒無卡疤,入院后常規(guī)PPD試驗(yàn)陽性,考慮結(jié)核病不除外,再次復(fù)查胸片出現(xiàn)粟粒性陰影,診斷急性粟粒性肺結(jié)核。予四聯(lián)抗結(jié)核治療,1周后體溫正常。復(fù)習(xí)患兒第1次胸片,發(fā)現(xiàn)當(dāng)時胸片有縱隔輕度增寬,考慮有支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,因延誤診斷和治療,病情惡化導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核。本例患兒誤診的原因是未仔細(xì)閱讀胸片,未發(fā)現(xiàn)支持診斷的跡象(縱隔輕度增寬),但我們發(fā)現(xiàn)患兒有結(jié)核病高危因素(農(nóng)村居住、無卡疤),入院后患兒常規(guī)行PPD檢查,因PPD試驗(yàn)陽性,提高了結(jié)核病的警惕性,動態(tài)復(fù)查胸片得以確診。例2,14歲,主因間斷發(fā)熱2個月余入院。病初患兒高熱,伴有輕度咳嗽,胸片報告雙側(cè)少許胸腔積液,外周血白細(xì)胞升高達(dá)20×109/L,當(dāng)?shù)叵群蟀醇?xì)菌性感染、支原體感染治療1個月,咳嗽消失,但體溫不降,再次診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身型,給予潑尼松治療,期間仍間斷發(fā)熱,未復(fù)查胸片,用藥1個月之后,潑尼松減量,患兒體溫持續(xù)升高,轉(zhuǎn)入我院。復(fù)查胸片見雙側(cè)胸膜肥厚,并出現(xiàn)稀疏的、分布欠均勻的粟粒結(jié)節(jié),考慮不能除外粟粒性肺結(jié)核,進(jìn)行了胸部CT檢查,粟粒樣陰影較胸片更明顯,7d后復(fù)查X線片,粟粒樣陰影明顯增多,雖PPD陰性,仍考慮粟粒性肺結(jié)核,抗結(jié)核治療1周后,體溫基本正常,繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月,粟粒樣陰影消失,最后診斷為急性粟粒性肺結(jié)核。我們認(rèn)為此例急性粟粒性肺結(jié)核是原發(fā)性疾病而不是因全身應(yīng)用激素誘發(fā),其根據(jù)是血行播散型肺結(jié)核可合并雙側(cè)胸腔積液,我們雖未看到患兒在外院早期的胸片,不知此時有無早期粟粒陰影,但粟粒樣陰影在病后2個月明顯增多是因?yàn)樵缙趹?yīng)用了激素,激素有助于粟粒樣陰影的吸收,待激素減量后粟粒樣陰影顯現(xiàn),患兒抗結(jié)核治療后體溫正常,胸腔積液吸收,確診為急性粟粒性肺結(jié)核,3個月后復(fù)查PPD為陽性。本例涉及到長期發(fā)熱的鑒別診斷,誤診的原因是未曾考慮到急性粟粒性肺結(jié)核,也未采取其他措施如動態(tài)觀察胸片、PPD試驗(yàn)等。也有一些急性粟粒性肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型,可誤診為其他疾病。避免誤診的原則仍是尋找結(jié)核病感染的依據(jù),PPD試驗(yàn)陽性或胃液、痰液結(jié)核菌檢查陽性,對診斷起關(guān)鍵作用,必要時根據(jù)抗癆治療的反應(yīng)診斷。2結(jié)核性fig充意見在結(jié)核性腦膜炎的病程早期,患兒以發(fā)熱為主,神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀輕微,易被忽視,可誤診為不明原因發(fā)熱或上感等其他發(fā)熱性疾病。由于部分結(jié)核性腦膜炎兒童合并急性粟粒性肺結(jié)核,突出表現(xiàn)為高熱,神經(jīng)癥狀被掩蓋,也易造成誤診。我們體會結(jié)核性腦膜炎引起發(fā)熱誤診的主要原因是:(1)未考慮到結(jié)核性腦膜炎也是長期發(fā)熱的原因之一;(2)忽視結(jié)核性腦膜炎的早期診斷線索,如忽視早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(嘔吐、頭痛、性情改變等),未及時進(jìn)行腦脊液檢查,尤其是對于有結(jié)核病高危因素的兒童。在結(jié)核性腦膜炎的早期,由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕,或呈間歇性,腦膜刺激征缺乏,常將神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如嘔吐、頭痛)誤為發(fā)熱的伴隨癥狀,未及時進(jìn)行腦脊液檢查,造成誤診。如一女孩,12歲,主訴發(fā)熱、頭痛1個月,嗜睡3d入院。患兒入院前1個月,因高熱伴輕微頭痛,診斷為上感,治療后體溫不降,頭痛無緩解。又因患兒神情淡漠、不愿說話、食欲差,考慮傷寒,治療后體溫仍無下降趨勢,頭痛加重,并出現(xiàn)嗜睡,轉(zhuǎn)入我院。檢查胸片發(fā)現(xiàn)有稀疏的、分布不均勻的粟粒結(jié)節(jié),腦脊液呈典型結(jié)腦表現(xiàn),PPD(++),診斷為結(jié)核性腦膜炎合并急性粟粒性肺結(jié)核,現(xiàn)已治愈。3肝和或脾粘結(jié)的并發(fā)癥單獨(dú)的肝和(或)脾結(jié)核也可以是長期發(fā)熱的原因,因肝和(或)脾結(jié)核少見,常被誤診。誤診的原因多是:(1)不了解單獨(dú)的肝和(或)脾結(jié)核也是長期發(fā)熱的原因,未考慮到診斷;(2)不熟悉肝和(或)脾結(jié)核的表現(xiàn):若肝和(或)脾結(jié)核引起長期發(fā)熱,其病理表現(xiàn)為干酪性壞死,B超可發(fā)現(xiàn)肝脾內(nèi)有低密度病灶,腹部強(qiáng)化CT可發(fā)現(xiàn)肝脾低密度病灶周圍強(qiáng)化,有這些表現(xiàn)時應(yīng)及時進(jìn)行PPD檢查,PPD陽性對診斷