腰痛患者行腰骶部肌肉和腰5骶1后關(guān)節(jié)同時損傷一例

腰痛患者行腰骶部肌肉和腰5骶1后關(guān)節(jié)同時損傷一例

急性腰痛是一種常見的疾病和多發(fā)性（約12%的臨床腰痛和10%的骨科門診率）。臨床表現(xiàn)為腰肌部肌肉、筋膜、上下頜前支帶、腰椎后關(guān)節(jié)、仙女骨關(guān)節(jié)等損傷。中醫(yī)對急性腰扭傷有較深刻的認識,《金匱翼》上說:“瘀血腰痛者,閃挫及強力舉重得之?！粢挥袚p傷,則血脈凝澀,經(jīng)絡(luò)壅滯,令人率痛不能轉(zhuǎn)側(cè),…”故有“閃腰”之稱;《醫(yī)部全錄》說:“腰脊者,身之大關(guān)節(jié)也,故機關(guān)不利而腰不可以轉(zhuǎn)也?！庇钟小白倒清e縫”之稱。中醫(yī)推拿治療急性腰扭傷,可以活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)。已是廣大患者首選的治療方法之一?，F(xiàn)綜述如下。1臨床特點1.1腰椎后關(guān)節(jié)損傷急性腰扭傷發(fā)病部位既可在腰部肌肉、韌帶等軟組織,又可在腰椎后關(guān)節(jié),常導(dǎo)致軟組織和關(guān)節(jié)同時損傷。有學(xué)者認為急性腰扭傷主要是腰部軟組織急性撕裂傷(或扭挫傷);有學(xué)者認為是腰骶部軟組織同時伴有腰椎后關(guān)節(jié)急性損傷;也有學(xué)者認為是腰骶部軟組織和腰椎后關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)三者的急性損傷]。1.2腰椎后關(guān)節(jié)反應(yīng)一是有明顯外傷史。常因搬運重物等腰骶部體位姿勢不當、二人共同抬起重物時配合不善、生活中跌跤摔倒等引起;二是無明顯外傷史。常因突然間的扭轉(zhuǎn)、彎腰和挺腰等突然性體位改變,生活中彎腰掃地、刷牙洗臉、上站掛窗簾、踏空、取物、咳嗽、打噴嚏,舞蹈和京劇演員練功時等引起。三是有腰部疲勞史。常因不良姿勢久坐、長時間彎腰勞作或腰部受震蕩等引起。四是腰椎后關(guān)節(jié)退變。椎間盤和腰椎后關(guān)節(jié)退變以及韌帶、關(guān)節(jié)囊等支持結(jié)構(gòu)松弛致椎間關(guān)節(jié)活動度增加,其中腰4-5和腰5骶1后關(guān)節(jié)最明顯(26～45歲有15%腰椎后關(guān)節(jié)退變,而45歲以上此關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎高達60%),常因在某一運動時出現(xiàn)腰椎后關(guān)節(jié)不穩(wěn)而發(fā)生半脫位引起。五是解剖生理變異。因腰骶部解剖結(jié)構(gòu)異常(23～32%腰椎后關(guān)節(jié)不對稱)或女性內(nèi)分泌改變(經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)后或哺乳期婦女因全身激素因素致韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛)等引起。急性腰扭傷一般多見于青壯年體力勞動者、體育運動者,久坐及腰部長時間受震蕩的長途運輸或出租司機和電腦操作員。中年女性,經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)后或哺乳期婦女,舞蹈和京劇演員并不少見。還見于體重過重、肥胖、消耗性疾病者;后關(guān)節(jié)、腰骶角異常者等。當腰扭傷時,一方面腰骶部肌肉等軟組織撕裂而產(chǎn)生炎性反應(yīng);另一方面由于脊椎兩側(cè)后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突受到肌肉張力的牽拉造成關(guān)節(jié)面輕微錯動,使腰椎后關(guān)節(jié)解剖位置發(fā)生改變,使后關(guān)節(jié)囊滑膜受到過度牽扯,從而引發(fā)腰痛。有學(xué)者認為腰骶部位于軀干和骨盆交界處,活動最多范圍最大,變異畸形也多,故腰骶部肌肉和腰5骶1后關(guān)節(jié)容易遭受損傷為臨床常見。其損傷與扭傷時外力的作用程度有關(guān),或與扭傷時腰部的位置和應(yīng)力的大小有關(guān)。根據(jù)常見病因、易損程度和易患人群,急性腰扭傷臨床上最常見為急性腰肌扭傷和/或腰椎后關(guān)節(jié)紊亂。1.3腰椎后關(guān)節(jié)紊亂急性腰扭傷的臨床表現(xiàn)多為骶棘肌或腰背筋膜自起止點處撕裂、斷裂、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂(關(guān)節(jié)突跳躍交鎖、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜嵌頓),有學(xué)者認為腰椎后關(guān)節(jié)紊亂約占腰部軟組織損傷的35%,在急性腰扭傷中更為多見?；颊吲R床特征是腰部疼痛(或伴交鎖感)、腰部呈前傾強迫位,痛苦表情而行走困難。較重者臨床特征是腰部僵直劇痛,輕微的活動甚至說話、呼吸等都感到腰痛難忍,表情極其痛苦,活動和行走受限。而其嚴重者可伴有腰椎后關(guān)節(jié)囊撕裂,或棘上、棘間韌帶撕裂、斷裂,甚至伴有關(guān)節(jié)突、棘突骨折。急性腰扭傷治療不當,能長期疼痛不愈,轉(zhuǎn)為慢性腰痛。1.4腰痛關(guān)節(jié)的檢查根據(jù)病史、癥狀和體征,結(jié)合X線檢查,診斷并不困難。除腰部扭傷等外傷史外,應(yīng)詢問有無突然改變體位、腰部疲勞等病史;其特點是腰痛并活動受限、不能翻身、彎腰或挺腰困難、常保持一定強迫姿勢、改變體位時腰痛加重,一般無下肢疼痛或麻木。檢查時應(yīng)注意腰部僵硬感和肌痙攣,應(yīng)重點檢查棘突旁、棘突上、棘突間、腰骶關(guān)節(jié)等處有無壓痛,偏歪的棘突有無壓痛。有學(xué)者認為腰痛主訴點比損傷關(guān)節(jié)偏低2～3個椎骨平面。應(yīng)重視神經(jīng)根刺激體征、屈腰屈膝和“4”字等試驗、骶髂關(guān)節(jié)局部壓痛、髂后上棘是否等高和X線等檢查。2按摩治療2.1治療防結(jié)果的治療一般認為推拿適于急性腰肌扭傷和/或腰椎后關(guān)節(jié)紊亂及骶髂關(guān)節(jié)損傷(半脫位)。也有學(xué)者認為棘上、棘間韌帶的急性損傷不宜推拿治療,而其慢性損傷宜輕柔手法治療。而合并椎骨及附件骨折、肋骨骨折、韌帶嚴重撕裂或斷裂、皮下血腫、皮膚損傷、皮膚潰瘍等損傷,或有結(jié)核、腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松癥、腰椎弓根崩裂、腰椎滑脫癥(Ⅲ°以上)等疾病者,不適于推拿。2.2松解粘連手法能加強局部組織循環(huán)、提高局部組織痛閾、拉長緊張和痙攣的肌肉,促進損傷組織修復(fù)和血腫水腫吸收,松解粘連(消除創(chuàng)傷性無菌炎癥),所以手法能直接放松肌肉而解除肌肉緊張、痙攣,以達到舒筋活血、化瘀通絡(luò)的作用。同時手法可糾正解剖位置異常(關(guān)節(jié)錯位),表現(xiàn)為手法能調(diào)整椎體同一節(jié)段的前后、左右、軸向位移和不同節(jié)段的成角位移。2.3治療非織造法經(jīng)過長期臨床實踐,各地都有治療急性腰肌扭傷和/或腰椎后關(guān)節(jié)紊亂實用性很強的手法,主要手法有搖腿揉腰法、側(cè)臥搖按法、定向捶正法、牽抖沖壓法、抱膝滾動法、按腰搬腿法、坐位旋轉(zhuǎn)搖搬法;絞腰法、前俯牽拉掌(指)壓法、膝頂法、仰扳過伸法、提腿壓腰法、撳壓法等。有直接在病位操作的,有遠離病位操作的,也有兩者相結(jié)合的。我中心在本病推拿治療方面,系統(tǒng)總結(jié)前人經(jīng)驗,結(jié)合各地文獻報道經(jīng)驗,根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗和人體解剖生理特點,運用生物力學(xué)原理,對手法的力度、角度、頻率等通過數(shù)字、線形或圖象等表達出來,進行量化而規(guī)范起來,同時對手法的臨床操作更適合解剖生理和患者個體差異,符合以人為本的要求,提出三步法原則,即松解、調(diào)整和通絡(luò),尤其是對腰椎后關(guān)節(jié)調(diào)整手法進行改良。其手法選擇,一是松解肌痙攣手法,有按揉、彈撥、扌滾法等;二是調(diào)整關(guān)節(jié)錯位手法,有斜扳法等;三是活血化瘀通絡(luò)手法,有擦法等。2.4按彈撥法進行內(nèi)固定急性腰扭傷推拿治療在具體手法操作時,解除肌肉痙攣、調(diào)整后關(guān)節(jié)錯位、活血化瘀通絡(luò)是三個基本治療要點。按揉、彈撥法解除肌肉痙攣。傳統(tǒng)按揉、彈撥法提倡輕巧柔和;改良按揉、彈撥法應(yīng)發(fā)展輕巧柔和性,根據(jù)病情,實施按揉、彈撥法時需輕而不浮、重而不滯,輕重交替適宜,即平和按揉、彈撥法。除在俯臥位上腰骶部痛點及周圍按揉、彈撥法操作外,在側(cè)臥位上繼續(xù)施于按揉、彈撥法,以達解痙的目的。痛點及周圍施與扌滾法,也利于肌解痙。斜扳法調(diào)整后關(guān)節(jié)錯位。傳統(tǒng)斜扳法患者側(cè)臥位,健側(cè)下肢在下自然伸直,患肢在上屈曲;醫(yī)者面對患者,兩手分別扶住患者的肩部及臀部,以相反方向緩緩用力扳動,使腰部扭轉(zhuǎn),當腰部扭轉(zhuǎn)到有阻力時,再增大扳動的力量和幅度;或腰部被動地旋轉(zhuǎn)至最大限度后,兩手同時用力作相反方向扳動。而改良斜扳法取傳統(tǒng)斜扳法體位和類似方法,患者側(cè)臥位,健側(cè)下肢在下自然伸直,患肢在上屈曲;醫(yī)者面對患者,兩手分別扶住患者的肩內(nèi)上部及臀外上部,一是先兩手同一方向輕緩小幅度地搖動腰部,并逐漸過渡到兩手相反方向轉(zhuǎn)動腰部(消除患者緊張、促進醫(yī)患配合、提高手法成功率);二是當腰旋轉(zhuǎn)到一定角度、病變節(jié)段處于扳動的支點時,只需用較輕的力就能扳動該支點(符合解剖和生物力學(xué)原理、手法操作控制性強)。擦法活血化瘀通絡(luò)。用冬青膏腰骶部擦法,取傳統(tǒng)手法操作時,控制手掌對體表的壓力,稍長距離的直線來回摩擦且不間歇停頓,壓力均勻且頻率約每分鐘100次;透熱為度。2.5改良斜工具法療效分析文獻顯示,急性腰扭傷推拿治療效果肯定。近四年的臨床醫(yī)學(xué)雜志顯示,推拿治療急性腰扭傷有一次性治愈[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19](約占5～80%不等),治愈率約80～84%,總有效率90～100%;腰椎后關(guān)節(jié)紊亂推拿治療或手法治療前配合用局封、牽引、針刺等松解肌痙攣,在推拿手法整復(fù)后療效滿意,多有一次性治愈[20,21,22,23,24,25](約占60～92%不等),治愈率約83～98%,總有效率98～100%;療程為一天至二周。有許多報道[16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33]僅個別急性腰扭傷患者推拿治療不理想。我中心運用改良斜扳法推拿治療急性腰扭傷和/或腰椎后關(guān)節(jié)紊亂的初步療效是治愈率98%、總有效率100%、平均療程為三天。有報道推拿配合局封、電針治療棘上、棘間韌帶損傷(勞損)效果好。有報道推拿治療骶髂關(guān)節(jié)急性損傷有效率100%?？陀^地講,任何治療方法都有不足之處。推拿療法雖安全有效,但手法及操作選擇的不同和患者個體差異,推拿臨床仍時有不良反應(yīng)。如患者的局部皮膚治療后出現(xiàn)刺激性痛或紫斑或擦傷;也因手法選擇錯誤或手法操作不當出現(xiàn)腰痛不減或腰痛加重。3臨床表現(xiàn)及操