關于全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的調研報告

關于全市醫(yī)療保障事業(yè)進展的調研報告醫(yī)療保障事業(yè)進展調研報告醫(yī)療保障局

關于全市醫(yī)療保障事業(yè)進展的調研報告適應從以治病為中心向以人民健康為中心轉變的新理念，統籌推動基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助商業(yè)補充保險等各類醫(yī)療保障高質量進展和有效連接。以下是我為大家收集的內容，希望能夠幫助到大家。

為全面學習貫徹黨的二十大精神，落實省委十二屆二次全會部署**市醫(yī)療保障局組織單位全體干部職工對標醫(yī)保職能職責，立足本職崗位，結合全市醫(yī)保運行情況及面臨的問題，進行了深入思考和討論部署、將調研活動與解決實際問題相結合，堅持保基本、全掩蓋、兜底線，可持續(xù)、促公平工作原則，不斷推動全市醫(yī)保事業(yè)迎變局開新局育勝局，廣闊參保群眾獲得感、幸福感和平安感有效提升。

一、**市醫(yī)保運行現狀（一）以制度優(yōu)化促進多層次醫(yī)療保障體系建設。一是系統推動全民參保。落實國家統一調整的基本醫(yī)保參保繳費及補助標準，進一步優(yōu)化繳費流程，規(guī)范參保管理，實現城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工應保盡保、顆粒歸倉。二是完善就醫(yī)結算機制。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，推動異地就醫(yī)直接結算，落實特殊疾病藥品五定管理和兩病門診用藥保障，全力推動職工醫(yī)保門診共濟保障改革有序開展，平穩(wěn)運行，提升生育保險實施質效，切實做好乙類乙管后新冠病毒感染患者治療費用醫(yī)療保障。三是持續(xù)夯實保障體系。全面執(zhí)行重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施意見，加強大病保險監(jiān)管和醫(yī)療救助服務管理樂觀推廣充惠保商業(yè)補保，統籌協調各類醫(yī)療保障優(yōu)勢互補，推動構建更加公平、可持續(xù)、高質量的基本醫(yī)療保障體系。四是全面提升服務效能。依托鄉(xiāng)村醫(yī)保通業(yè)務下沉落實醫(yī)保經辦服務網絡市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社四級全掩蓋，全市**家定點醫(yī)療機構，***家定點零售藥店（診所）統一執(zhí)行就醫(yī)一卡通，報銷一站式持續(xù)推動減證便民，開展村級幫辦、代辦服務，真正解決群眾醫(yī)保業(yè)務經辦最后一公里。

（二）以機制完善推動醫(yī)保扶貧連接鄉(xiāng)村振興。一是落實重點人群待遇。督促相關鄉(xiāng)鎮(zhèn)實時開展動態(tài)監(jiān)測，做好特困人員、低保對象、重度殘疾人防止返貧監(jiān)測對象已穩(wěn)定脫貧人口等重點人群的參保工作，實現對低收人人口風險點早發(fā)現、早化解。二是全力推動幫扶走實。成立**個醫(yī)保專項工作組，分**個片區(qū)開展深度督導，堅持屬地管理和一崗雙責相結合堅決做到隨時發(fā)生隨時識別、隨時扶持，有效防止因病致貧返貧，將醫(yī)保行業(yè)幫扶工作陣地向一線前移。三是建立健全長效機制。堅守?；镜拙€，增強基本醫(yī)療保險保障功能，提高大病保險保障能力，夯實醫(yī)療救助托底保障效果，統籌發(fā)揮三重制度綜合梯次減負作用，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制有效連接鄉(xiāng)村振興。

（三）以強化監(jiān)管確?；鹌桨哺咝в行蜻\行。一是馳而不息，保持高壓態(tài)勢。根據零容忍出重拳嚴打擊的工作要求，每年在**領先啟動打擊欺詐騙保，維護醫(yī)保基金平安集中宣傳活動和專項治理行動，持續(xù)打擊各種欺詐騙保行為。二是完善機制，維護基金平安。組建獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍制定出臺《**市建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯席會議制度》《**市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報嘉獎實施細則》等文件綜合運用大數據分析，進一步暢通舉報渠道，全力構筑黨委領導政府負責部門協同，社會參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。三是專常結合，強化精準治理。組建派駐紀檢組聯席會議部門，第三方社會監(jiān)督力氣參加的監(jiān)管隊伍，建立健全多種方式相結合的檢查機制，堅持醫(yī)?；饘ｍ椪魏途W格化監(jiān)管雙線并行，持續(xù)強化智能監(jiān)管平臺和醫(yī)保服務協議管理，嚴格開展抽查復查，全面推動自查自糾。四是廣泛宣傳，營造良好氛圍。開展醫(yī)保政策宣傳進鄉(xiāng)鎮(zhèn)進村社進社區(qū)進企業(yè)進機關進藥店進醫(yī)療機構七進活動，暢通舉報投訴途徑、準時回應輿論訴求，動員社會各界力氣樂觀監(jiān)督共同參加，實現醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化，專業(yè)化、社會化常態(tài)化。

（四）以服務大局深化醫(yī)保支付方式改革進展。一是深入推動DIP付費方式改革。建立醫(yī)療機構質量評價指標體系，利用大數據分析重要指標運行情況，定期組織合規(guī)性、合理性審查，落實本地化DIP病種名目庫病種點數和醫(yī)院等級結算系數，全市**家定點醫(yī)療機構全面執(zhí)行DIP付費結算，付費方式改革指揮棒作用凸顯。二是常態(tài)開展藥品耗材集采。深入貫徹省局*+N藥械招采政策體系，推動藥品醫(yī)用耗材集中帶量選購工作常態(tài)化制度化開展，保障三流合一綜合管理平臺有序運行，努力實現藥品耗材價格有下降，供給有保障目標，有效節(jié)省群眾救命錢。三是落地落實醫(yī)藥服務價格改革。嚴格執(zhí)行全省統一的醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，樂觀穩(wěn)妥按要求推動醫(yī)療服務價格制定和動態(tài)調整，重點支持實際新增項目定價和中醫(yī)、精神、兒科等薄弱學科醫(yī)療服務項目價格調整工作，助力建立**市醫(yī)療服務價格協同進展機制。

（五）以調查討論打造息民親民醫(yī)保服務品牌。一是黨建引領，爭當排頭兵。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，教育引導黨員干部始終胸懷兩個大局，牢記國之大者，深刻領悟兩個確立的決定性意義，切實增強做到兩個維護的政治自覺思想自覺行動自覺。二是責任驅動，堅作守護人。以全黨大興調查討論之風為契機，開展醫(yī)保系統大調研，瞄準社會關注熱點，查找老百姓辦事堵點，不斷提升服務效能，打造對黨要忠、標準要高，制度要嚴措施要硬、工作要實，自身要清的醫(yī)療保障隊伍。三是建設賦能，甘為服務員。以開展經辦服務年活動為抓手，加強醫(yī)療保障服務大廳標準化、信息化規(guī)范化建設，切實提升一網通辦能力，通過開展創(chuàng)建優(yōu)質服務窗口評比優(yōu)質服務標兵等活動，為群眾提供服務熱心聽取細心幫助誠心答問耐心辦事專心的五心服務不斷擦亮經辦窗口品牌展現新時代醫(yī)保隊伍建設新作為新風貌新氣象

二、存在的問題（一）基金征收擴面空間有限。全市現有人口結構老齡化嚴重，人口凈流出較大，退休人員住院人數慢性病患者和異地就醫(yī)人數居高不下，醫(yī)保參保擴面空間縮小，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾娘L險將長期存在。

（二）醫(yī)保監(jiān)管面寬量大任重。從歷年開展的打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鹌桨矊ｍ椫卫砬闆r看，兩定單位仍然存在少數違規(guī)行為和現象，醫(yī)保監(jiān)管點位密集、面寬量大，我局現有人員力氣、專業(yè)知識結構與日益增長的基金監(jiān)管需求仍有較大差距。

（三）宣傳服務縱深化待開發(fā)。目前全市參保群眾人數已近**萬其中**萬左右在外地務工或居住，無法通過本地媒體了解把握本地醫(yī)保政策，在家參保群眾又以農村一老一小居多，對醫(yī)保政策和醫(yī)保新業(yè)務知悉度，關注度和接受度都不高，各項惠民政策和業(yè)務經辦流程的宣傳深入程度和推廣率有待提高，同時，老百姓對醫(yī)保經辦的服務水平和服務態(tài)度也提出了更高要求，醫(yī)保經辦服務平臺向鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（社區(qū)）延長不夠，需要不斷制造條件改善設施，從軟件和硬件兩方面同步提升辦理服務能力

三、對策建議（一）固本培根，構筑多元醫(yī)保。適應從以治病為中心向以人民健康為中心轉變的新理念，統籌推動基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助商業(yè)補充保險等各類醫(yī)療保障高質量進展和有效連接。一是提升全民參保質量。聚焦困難群眾新就業(yè)形態(tài)勞動者學生等重點人群，推動參保精準擴面，鞏固提升參保掩蓋率建立健全跨部門的參保數據共享交換機制，提升參保質量。二是優(yōu)化基本醫(yī)保籌資。堅決執(zhí)行上級政策，提高統籌基金在職工醫(yī)?；鹬械谋戎?，優(yōu)化居民醫(yī)保個人繳費和政府補助結構，完善基金運行風險評估和預警機制。三是完善基本醫(yī)保待遇保障。落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度，穩(wěn)妥實施職工基本醫(yī)療保險個人賬戶門診共濟保障機制，完善和規(guī)范基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助，重疾補充醫(yī)療保險相輔相成，支持充惠保健康可持續(xù)進展，樂觀做好基本醫(yī)療保險省級統籌打算工作。

（二）改革創(chuàng)新提速效能醫(yī)保。樂觀發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的先鋒作用，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協同聯動系統集成，推動醫(yī)藥行業(yè)結構調整和行業(yè)變革緩解老百姓看病難、看病貴問題，助力健康**建設。一是深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量選購制度改革。根據國家統一部署執(zhí)行藥品集中選購制度化常態(tài)化，實現信息流，資金流、物流在藥械選購與監(jiān)管平臺的三流合一。二是深化醫(yī)療服務價格改革。綜合平衡醫(yī)療事業(yè)進展需要和承受能力，根據總量平衡、突出重點有升有降的原則，樂觀穩(wěn)妥推動醫(yī)療服務價格改革，加強分類管理，更好體現技術價值。完善動態(tài)調整機制，同步強化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關政策的連接聯動。三是深化醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?？傤~預算管理，加強大數據應用，穩(wěn)步推動DIP分值付費方式改革逐步建立以保證質量，把握成本規(guī)范診療提高醫(yī)務人員樂觀性，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。

（三）精準施治，建設才智醫(yī)保。圍繞國家省、市進展重大戰(zhàn)略，促進民生改善，助力經濟社會高質量進展。一是推動醫(yī)保經辦標準化。結合醫(yī)保工作實際和醫(yī)保領域專項治理要求，發(fā)布醫(yī)療保障經辦政務服務辦事指南，進一步簡化辦事手續(xù)、精簡辦理材料壓縮辦理時限和規(guī)范服務方式，持續(xù)深化放管服改革，有效緩解群眾經辦服務體驗不夠理想等問題。二是推動醫(yī)保業(yè)務規(guī)范化。根據基本醫(yī)療保險藥品名目和診療服務項目調整軌跡，規(guī)范醫(yī)?？傤~把握病種付費、按床日付費按人頭付費等醫(yī)保付費方式討論出臺緊密型醫(yī)共體醫(yī)?？傤~把握方法，樂觀推動醫(yī)共體醫(yī)保管理相關工作。三是推動醫(yī)保服務數字化。協助上級醫(yī)保部門加快推動統一、高效、兼容便捷平安的才智醫(yī)保信息平臺建設，優(yōu)化醫(yī)療費報銷一件事，推動醫(yī)保電子憑證開通率和結算率雙攀升，實現定點醫(yī)藥機構***%刷卡辦，為群眾看病就醫(yī)提供更多便利。

（四）建章立制，優(yōu)化平安醫(yī)保。依托一網通辦一網統管，著力健全基金監(jiān)管體制機制推動才智監(jiān)管、信用監(jiān)管和多部門聯合監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度籠子。一是完善創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。強化定點醫(yī)藥機構的主體責任，發(fā)揮部門聯席會議制度優(yōu)勢加強跨地區(qū)跨部門協同監(jiān)管，持續(xù)推動大數據實時動態(tài)才智監(jiān)管。二是多點發(fā)力打擊欺詐騙保行為。專心貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》加強多部門聯合執(zhí)法，將醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門有機連接，綜合運用協議行政司法等手段，嚴厲懲處欺詐騙保，建立醫(yī)?；鸬拈L效監(jiān)管機制。三是提升依法依規(guī)監(jiān)管能力。樂觀推動建立醫(yī)療機構醫(yī)務人員醫(yī)保信用評價管理機制，促進行業(yè)自律，充分發(fā)揮社會三方力氣監(jiān)管作用，做到人防技防專防社防相結合。

（五）為民擔當，打造暖心醫(yī)保。一是突出作風過硬。實現黨建與業(yè)務深度融合，持續(xù)推動黨風政風人民滿意工程，持之以恒開展作風整頓，把問題清單變成效清單，營造風清氣正的政治生態(tài)與政務服務環(huán)境。二是突出服務最優(yōu)。優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，完善醫(yī)保經辦管理和公共服務體系實現全市醫(yī)療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算，不斷優(yōu)化醫(yī)保經辦適老化線下服務，為群眾提供更加便捷、優(yōu)質、高效、有溫度的醫(yī)保服務。三是突出善作善為。實施醫(yī)保人才培育工程，完善干部激勵機制，建設人際關系最簡潔的團結型團隊、勤政務實最鮮亮的服務型團隊和整體形象最靚麗的廉潔型團隊，著力打造一支心中有理想，肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力的醫(yī)療保障干部隊伍