腦出血診療規(guī)范2023版

腦出血診療規(guī)范2023版腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)分外傷性和非外傷性兩種，后者又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，系指顱內(nèi)或全身疾病引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓性腦出血最常見?！玖餍胁W(xué)】腦出血占所有卒中的10%-17%，30天死亡率取決于出血的部位和大小。發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡率35%-52%，在6個(gè)月內(nèi)功能恢復(fù)，生活獨(dú)立的患者僅有20%。發(fā)病30天內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有出血量、GCS、年齡＞80歲、幕下出血以及合并腦室內(nèi)出血?！静∫蚺c危險(xiǎn)因素】病因：原發(fā)性腦出血的病因50%是高血壓、30%是淀粉樣變。其他腦出血原因：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、抗凝或抗血小板治療、血液疾病、肝臟疾病、腫瘤、外傷、血管炎、煙霧病、靜脈竇血栓形成、子癇、子宮內(nèi)膜異位癥。危險(xiǎn)因素：高血壓、年齡、遺傳、吸煙、飲酒、膽固醇水平過低?；谌丝趯W(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇者發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)低，強(qiáng)化他汀類藥物治療可增加某些特殊人群腦出血的風(fēng)險(xiǎn)?！静±砀淖儭扛哐獕盒阅X出血好發(fā)于大腦半球深部的基底節(jié)，近年來的病理研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期高血壓造成穿支動(dòng)脈上形成直徑0.8~0mm微小粟粒樣動(dòng)脈瘤，稱為Charcot-Bouchard動(dòng)脈瘤，這種變化是高血壓腦出血的根本機(jī)制。高血壓性腦出血最多見為殼核(占總數(shù)的44%)，其次為大腦皮質(zhì)下或腦葉(15%)，丘腦（13%）、腦橋（9%）、小腦（9%）等。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量大時(shí)，血液可沿神經(jīng)纖維向四周擴(kuò)散，侵入內(nèi)囊、丘腦、腦干，可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。血腫可引起腦室受壓或移位，發(fā)生腦疝。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)是血腫擴(kuò)大的最危險(xiǎn)時(shí)段，隨著時(shí)間的推移，其發(fā)生率逐漸下降。腦淀粉樣血管?。–AA）相關(guān)腦出血多發(fā)生于腦葉，可多發(fā)，以大腦后部多見，基底節(jié)、腦干和小腦少見?！九R床表現(xiàn)】腦出血起病突然，常見誘發(fā)因素有情緒波動(dòng)、體力勞動(dòng)、飯后酒后、性生活、用力屏便和氣候變化等?；颊叱Ｍ桓蓄^痛、頭脹，隨之嘔吐，可很快出現(xiàn)意識(shí)和神經(jīng)功能障礙，并進(jìn)行性加重。腦葉出血者常表現(xiàn)為癲癇。發(fā)病時(shí)血壓常明顯升高。不同出血部位的臨床表現(xiàn)如下?；坠?jié)出血偏癱或輕偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏”），均發(fā)生于出血灶的對(duì)側(cè)?；颊唠p眼向病變側(cè)凝視，可有局灶性抽搐和失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球出血）。隨著出血量增多，患者意識(shí)障礙加重，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至小腦幕裂孔下疝，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。腦葉出血頭痛明顯。如出血位于腦中央?yún)^(qū)，有偏癱、偏身感覺障礙，特別是辨別覺喪失。如出血在枕頂葉，可有同向偏盲。如發(fā)生在額葉，可有強(qiáng)握、吸吮反射，排尿困難，淡漠和反應(yīng)遲鈍。如有抽搐多為局灶性并限于偏癱側(cè)。優(yōu)勢(shì)半球出血者尚有失語(yǔ)、失讀，記憶力減退和肢體失認(rèn)等。丘腦出血多有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、偏癱和偏側(cè)感覺障礙?？捎须p眼垂直方向活動(dòng)障礙或雙眼同向上或向下凝視，瞳孔縮小。如血腫阻塞第三腦室，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和腦積水。腦橋出血發(fā)病后患者很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血常先自一側(cè)腦橋開始，表現(xiàn)出血側(cè)面癱和對(duì)側(cè)肢體弛緩性偏癱（交叉性癱瘓）。頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，凝視偏癱側(cè)。出血擴(kuò)大并波及兩側(cè)腦橋，則岀現(xiàn)雙側(cè)面癱和四肢癱瘓。后者多為弛緩性，少數(shù)為痙攣性或呈去腦強(qiáng)直，雙病理征陽(yáng)性，眼球自主活動(dòng)消失，瞳孔為針尖樣，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，此征見于1/3患者，為腦橋出血特征癥狀，系由于腦橋內(nèi)交感神經(jīng)纖維受損所致。持續(xù)高熱（P39t），乃因出血阻斷丘腦下部對(duì)體溫的調(diào)節(jié)。由于腦干呼吸中樞受影響，常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸和呼吸困難。如雙瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，呼吸不規(guī)則，脈搏和血壓異常，體溫不斷上升或突然下降，均提示病情危重。小腦出血大多數(shù)患者有頭痛、眩暈、嘔吐，伴共濟(jì)失調(diào)，站立時(shí)向病側(cè)傾倒，病側(cè)肢體不靈活，但無(wú)偏癱、無(wú)失語(yǔ)，有構(gòu)音障礙。少數(shù)患者發(fā)病迅速，短期內(nèi)昏迷，出現(xiàn)腦干受壓征、眼肌麻痹和小腦扁桃體下疝或急性腦積水表現(xiàn)。腦室岀血可以是實(shí)質(zhì)性出血破入腦室，也可以是單純腦室出血。病情多危重，常在發(fā)病后1~2小時(shí)內(nèi)進(jìn)入昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐或癱瘓，雙側(cè)病理征陽(yáng)性?？捎心X膜刺激征、多汗、嘔吐、去腦強(qiáng)直。呼吸深沉帶鼾聲，后轉(zhuǎn)為不規(guī)則。脈搏也由緩慢有力轉(zhuǎn)為細(xì)速和不規(guī)則。血壓不穩(wěn)定。如血壓下降、體溫升高則多示預(yù)后不良。【實(shí)驗(yàn)室檢查】腦脊液由于腦出血患者多有顱內(nèi)壓增高，如臨床診斷明確，則不應(yīng)做腰穿和腦脊液檢查，以防腦疝。血、尿常規(guī)和生化檢測(cè)常見白細(xì)胞增高、血糖升高等應(yīng)激改變。生化檢查有助于病因的發(fā)現(xiàn)和治療過程中并發(fā)癥的觀察?！居跋駥W(xué)檢查】頭部CT、CTA和CTP頭部CT平掃是本病的首選診斷方法，它能區(qū)分腦出血和腦梗死，有助腦出血病因的鑒別診斷，有利于制訂治療方案、判斷預(yù)后和隨訪病情的發(fā)展。根據(jù)CT可以計(jì)算血腫量，方法見下：（1） 多田公式計(jì)算法（單位ml）：血腫量=f/6x長(zhǎng)X寬x層面數(shù)。（2） 簡(jiǎn)易計(jì)算法（單位ml）：血腫量=1/2X長(zhǎng)x寬x層面數(shù)。頭部CTA檢查能盡早檢查有無(wú)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或血管炎等腦出血可能的病因，CTA和CTP檢查通過造影劑滲漏情況可以發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的可能。近年來，發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大有許多影像學(xué)上的特點(diǎn)，臨床可根據(jù)這些變化預(yù)測(cè)和判斷血腫的擴(kuò)大，特點(diǎn)包括：CT血腫形狀不規(guī)則、CT混合征、CT黑洞征、CT漩渦征、CT出血征和液平、CT島征和衛(wèi)星征、CTA的點(diǎn)征、CTA滲漏征、CTP的動(dòng)態(tài)點(diǎn)征等。頭部MRISWI和T2加權(quán)梯度回波成像對(duì)腦出血的診斷十分敏感，可代替CT檢查。此類檢查對(duì)淀粉樣血管病的檢出非常敏感。對(duì)鑒別海綿狀血管瘤和海綿狀血管瘤病也有很大幫助。但普通MRI發(fā)現(xiàn)新鮮出血的敏感性低，檢查費(fèi)時(shí)，故其對(duì)急性腦出血的診斷作用不如CT0DSA可用于排除腦動(dòng)脈瘤、AVM、動(dòng)靜脈痿、靜脈竇血栓等引起的腦出血?！驹\斷與鑒別診斷】有高血壓的中老年人，突然劇烈頭痛、嘔吐、偏癱伴血壓升高，均應(yīng)高度懷疑本病，CT或MRI可幫助確定診斷。需要鑒別除高血壓以外的腦出血原因：腦動(dòng)脈瘤和血管畸形雖然腦動(dòng)脈瘤破裂主要引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是當(dāng)動(dòng)脈瘤嵌在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)則可引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。對(duì)可疑的患者應(yīng)做CTA或DSA檢查。腦葉岀血、伴發(fā)癲癇的患者，應(yīng)懷疑動(dòng)靜脈畸形，特別是青少年患者。血液病如白血病、血友病、血小板減少性紫瘢、紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病等。仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行有關(guān)化驗(yàn)室檢查，不難做出鑒別診斷。【治療】腦出血處理的關(guān)鍵在“防患于未然”，其中控制高血壓病是預(yù)防的核心。對(duì)已發(fā)生腦出血者，治療分一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。目標(biāo)是控制增高的顱內(nèi)壓防止腦疝形成，控制血壓防止血腫擴(kuò)大并保證腦灌注，治療各種并發(fā)癥和合并癥，盡早康復(fù)減輕殘障。內(nèi)科治療（1）臥床休息：頭位抬高20。~30。，低血容量者不適合此措施。控制血壓：血壓過高可加重腦水腫，誘發(fā)再出血。血壓降低的程度應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，原則上應(yīng)逐漸降到腦出血前原有的水平或160/90mmHg左右。如果舒張壓〉ISOmmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，要考慮靜脈給藥?？蛇x擇的藥物有尼卡地平，用法為5~15mg/h；拉貝洛爾，用法為2mg/min(最大300mg/d)；硝普鈉，用法為0.1~10p.g/(kg?min)；硝酸甘油20~400pig/mino控制顱內(nèi)壓：腦出血后顱內(nèi)壓升高是威脅生命的主要原因?？刂粕叩娘B內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵。治療手段雖多，但效果并不理想?？砂凑毡?3-3-6-1的程序進(jìn)行治療。表23-3-6-1控制顱內(nèi)壓升高的措施監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，保證腦灌注壓＞60mmHg如顱內(nèi)壓＞20mmHg，可行腦脊液引流可同時(shí)滲透性脫水劑，如甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水治療。血滲透壓應(yīng)維持300~320m0sm/kgo用法：20%甘露醇250ml/次，快速靜脈滴注，每天2~4次。與咲塞米(速尿)合用，可增加療效。甘油果糖250ml/次，緩慢靜脈滴注，2次/d；或23.4%高滲鹽水30ml團(tuán)注如顱內(nèi)壓仍高于20mmHg，可使用止痛和鎮(zhèn)靜治療，如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)哩侖、嗎啡、阿芬太尼；或使用神經(jīng)肌肉阻滯治療；或輕度的過度換氣治療，使PaCOz維持在30~35mmHg，但其治療效應(yīng)短暫如仍無(wú)效，可選擇去骨瓣減壓、亞低溫和誘導(dǎo)巴比妥昏迷等治療方法類固醇激素：現(xiàn)已不主張常規(guī)應(yīng)用類固醇激素，對(duì)照研究證實(shí)激素對(duì)腦出血不僅無(wú)益，反而增加感染等并發(fā)癥止血?jiǎng)喊奔篆h(huán)酸治療腦出血的多中心(TICH-2)提示發(fā)病8小時(shí)內(nèi)的患者，氨甲環(huán)酸團(tuán)注lg，隨后8小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴注lg，血腫擴(kuò)大的體積減小，有血腫擴(kuò)大的患者比例降低，7天死亡率下降，但是90天死亡率無(wú)改善?？梢钥闯觯缙?、短療程的止血治療可以減低近期死亡率。防治各系統(tǒng)并發(fā)癥包括呼吸系統(tǒng)、心血管病和消化道出血、尿路感染、壓(褥)瘡、水電解質(zhì)紊亂等很重要。20%腦出血有癲癇發(fā)作，可選用抗癇劑，如卡馬西平、丙戊酸鈉等。高熱者物理和/或藥物降溫。外科治療對(duì)于腦葉和小腦出血，手術(shù)治療的效果是肯定的，而對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血，外科和內(nèi)科治療的效果差別不大。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前沒有明確的證據(jù)表明超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率。12小時(shí)內(nèi)手術(shù)清除，特別是用創(chuàng)傷小的方法時(shí)，有更多的支持證據(jù)。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，微創(chuàng)技術(shù)內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)的效果優(yōu)于立體定向血腫抽吸術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)降低腦出血死亡率也有很好的效果。具體手術(shù)適應(yīng)證見表23-3-6-2。表23-3-6-2腦出血手術(shù)治療適應(yīng)證具體內(nèi)容出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除對(duì)于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面lc