急性呼吸道感染臨床診治

急性呼吸道感染急性呼吸道感染全球兒童年死亡約1100萬(wàn)★5種主要?dú)⑹址謩e是：肺炎；腹瀉；麻疹；瘧疾；<5歲呼吸道感染死亡率肺炎占死亡總數(shù)1/3～1/4.★呼吸道感染是兒科占平常門(mén)診量的50%～70%★肺炎：占住院患兒的24.5%～65.2%解剖特點(diǎn)及臨床意義小兒呼吸系統(tǒng)有自己。特有的解剖、生理、免疫學(xué)特點(diǎn)，與小兒易患呼吸道疾病密切關(guān)聯(lián)，必須充分認(rèn)識(shí)。鼻粘膜柔嫩，血管豐富，感染時(shí)常常腫脹阻塞氣道，出現(xiàn)呼吸困難，張口呼吸等上氣道阻塞綜合征鼻淚管短、開(kāi)口近內(nèi)眥，瓣膜(bànmó)發(fā)育差，鼻腔感染易逆行引發(fā)水平，鼻咽炎易中耳炎3、鼻竇新生兒頜竇和篩竇極小，2歲增大，12歲發(fā)育充分；額竇2—3歲出現(xiàn)，13歲發(fā)育充分；蝶竇3歲通鼻腔，6歲增大快。鼻竇粘膜與鼻腔相通，竇口較大，鼻咽炎易致鼻竇炎；窄且直，咽扁桃體(腺樣體)6月，腭扁桃體1歲方發(fā)育，4—10歲高峰14一15歲漸退化，發(fā)炎多見(jiàn)年長(zhǎng)兒，腺樣體肥大常是阻塞性睡眠低通氣呼吸暫停綜合解剖特點(diǎn)】漏斗型，腔狹窄，聲血管及淋巴組織…豐富，輕微炎癥就可見(jiàn)聲啞，吸氣性呼吸困難等喉梗阻癥狀6、氣管、支氣管:短、窄、粘膜柔嫩、粘液腺分泌不足、纖毛運(yùn)動(dòng)差，易感染及感染后充血水腫致呼吸困難。右支氣管短而粗，異物易進(jìn)入，毛細(xì)支氣管平滑肌5月前薄而少，嬰兒喘息為粘膜腫脹、分泌物阻塞所致，支氣管解痙藥效差。7、肺肺泡面積及數(shù)量少，彈力纖維。差，血管豐富，間易感染及引發(fā)粘液阻塞，間膈肌高，胸腔小肺臟大，呼呼吸困難，通換氣障礙(zhàngài)\缺氧和發(fā)紺，縱膈較大，積液時(shí)容易移位節(jié)律可不規(guī)則：新生兒40-44次/20/分，≥18歲16-18/分2、嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，胸廓活動(dòng)范圍小，多為腹膈式呼吸，隨著呼吸肌發(fā)育，腹膈式呼吸過(guò)渡到胸腹式呼吸，7歲后混合50-70ml/kg,安靜時(shí)年長(zhǎng)兒用肺活量的12.5%,嬰兒用30%左右呼·3、呼吸功能年齡越小，潮氣量越小，死腔/潮氣量比重>成人3)氣道阻力：由于氣管狹小，氣道阻力>成人，因此和氣體彌撒量按體表特異非特異性免疫功能差，咳輔助細(xì)胞功能不足，吸入塵埃及異物顆粒不容易白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體數(shù)量低微且功能不足易患呼吸道感染。★★?急性上呼吸道感染急性鼻炎、急性咽炎、扁桃體等)的感染，稱(chēng)上呼吸道感·上感的常見(jiàn)病原染支原體、衣原體有關(guān)。肺炎支原體常引起下呼吸道感染，也致上呼吸道感染。鼻塞、流涕、噴嚏、干咳咽痛或不適?？蔁帷㈩^痛、乏力、吐熱及熱驚厥咽充血、可見(jiàn)扁桃體腫大、下頜及頸部淋巴結(jié)腫大，腸道病和膿性分泌物，頸等處淋巴結(jié)腫胸膜炎、心包炎(herpangina):柯薩奇A組病毒流口水、厭食、嘔吐。咽充血，圍有紅暈，1-2破潰成潰瘍，發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎。咽充血可紅暈。球結(jié)膜充血、出血，頸及上感易并發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)癥1,CRP個(gè)，更易并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、扁桃體周?chē)撃[、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎、肺炎、風(fēng)濕病、腎炎等風(fēng)熱風(fēng)寒外邪侵襲，聲門(mén)開(kāi)合不利常由腺病毒、金葡菌、鏈球菌、肺炎起病急、癥狀重、日輕夜重，面色蒼白，甚至窒息死亡。檢查咽、喉、聲帶等充血，呼吸、心率m血氧等改變，常有不同程度喉梗阻。★喉梗阻分度1度：僅活動(dòng)時(shí)有吸氣性喉鳴和呼吸困難；Ⅱ度：平靜有喉鳴及呼吸困難。肺有喉傳導(dǎo)音或管狀呼度基礎(chǔ)上缺氧煩躁發(fā)降低,心率快，心音低；IV度：衰弱、昏睡、呼吸無(wú)力(wúlì)g三凹反不明顯，面色蒼白發(fā)灰，呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音。心律不齊、心音低鈍、根據(jù)起病急，聲啞、犬吠咳嗽。喉鳴及吸氣性呼吸困難可診斷，應(yīng)與白喉、急性會(huì)厭炎、喉痙攣、喉或氣管異物、先天性喉畸形o等所致的喉梗阻鑒別★★急性氣管-支氣管炎長(zhǎng)較重，呼吸音增粗，或不固定散在性干羅音或粗中濕羅音(痰★2、學(xué)齡前兒易喘息，2.2早期一過(guò)性喘息；2.4遲發(fā)型喘息/哮喘等)①多見(jiàn)<3歲，病史中有濕疹等②有類(lèi)哮喘的表現(xiàn)，★★慢性支氣管炎咳痰伴或不伴喘息等癥狀每年.發(fā)作3個(gè)月以肺紋理增多、粗亂、變型、氣管壁增厚呈雙軌征。感染時(shí)支氣管周?chē)?。有片狀毛糙模糊陰影，呈支氣管周?chē)赘淖儭？蓚€(gè)，痰可見(jiàn)纖毛柱狀上皮、基底細(xì)胞及各種白細(xì)胞、膿細(xì)比植下降。類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體等檢出陽(yáng)性、副流感、hMPV(人類(lèi)偏肺病毒)、MP等引起的毛細(xì)支氣管及肺泡的急性炎癥，又稱(chēng)喘憋性肺炎，好發(fā)2歲特別6月內(nèi)兒，以喘憋、三凹征和氣促為臨床特點(diǎn)病理生理~腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肺不張→呼氣呼吸困難(喘憋),O卡他癥狀、消化紊亂、咳嗽;率快，肝大(真性和假性)音減弱，肺部大中小濕啰音增多或較前明顯，咳嗽及咳痰增多中毒癥狀、煩躁等可持續(xù)、減一般改善，咳喘減輕，★重癥可出現(xiàn)cm全身炎癥反應(yīng)綜合征及心衰(心肌炎)、脫水、呼酸(呼衰)、腦病、腸麻痹等音·★胸片：肺氣腫、肺不張、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和滲出性病變?？砂l(fā)生于任何人群，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽咳痰炎性浸潤(rùn)陰影綜合征。重癥毛細(xì)支氣管肺炎(或重癥嬰幼兒毛細(xì)支氣管肺炎)等診斷名小兒肺炎的分類(lèi)(fēnlèi)大葉性肺炎(節(jié)段性肺炎，多為年長(zhǎng)兒)、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、混合性肺炎。新生兒肺炎、毛細(xì)支氣管肺炎。：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、支原體、衣原體、原蟲(chóng)性、急癥嬰幼兒急性下呼吸道感染(ALRI)或肺炎的最重要病原肺炎分類(lèi)●急性肺炎(病程<1個(gè)月)輕癥：呼吸外系統(tǒng)沒(méi)呼吸系統(tǒng)外系統(tǒng)受累，中毒癥狀明顯，可危及生命。常心衰、呼衰、中毒腦病、中毒性腸炎hy、腸麻痹、超高熱或體溫不升、低氧血癥、吸氣性凹陷等，中央性紫紺是極重度表現(xiàn)。普通型、喘型、胃腸型、心血管型(心衰型)、敗血癥型、腦型、①社區(qū)獲得性肺炎moniaCAP),在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)獲得肺炎；48小時(shí)后獲得重分①風(fēng)邪閉肺型(分風(fēng)寒和風(fēng)熱閉肺型)。②痰熱閉肺型(相當(dāng)于肺炎中期)。③熱毒熾盛型(相當(dāng)于重癥肺炎)。④正虛邪戀型(相當(dāng)天肺炎遷延型，有肺陰虛和脾陰虛(yīnxū)之分)。⑤心陽(yáng)虛衰(心衰)和毒陷心肝(腦型)型等。9、按臨床表現(xiàn)及病原典型桿菌、流感嗜血桿菌大腸桿菌等引起的肺炎；軍團(tuán)菌、某些病毒等引起的肺炎；WHO命名為嚴(yán)重急性呼吸道綜合征，小兒病較成人輕，病死率相對(duì)低。熱、咳、中毒癥狀、呼吸促，安靜時(shí)R(次/分)<2月>60;2-12月>50;1-5歲>40;5歲以上>30、三凹征、氣喘、鼻翼a煽動(dòng)，中細(xì)濕羅音(新生兒、重度脫水、大葉肺，不典型肺炎，衰弱兒等可聽(tīng)不到)腹痛(反應(yīng)性腹痛)、腹瀉(肺炎相關(guān)性腹瀉)、急腹癥樣發(fā)作(應(yīng)激性潰瘍、中毒性腸麻痹、腸系膜淋巴結(jié)炎)、心衰、休克、驚厥、腦炎樣表現(xiàn)(中毒性腦病)等。1、臟器功能不全或衰竭的臨床表現(xiàn)及體征；3、病毒分離、血清學(xué)檢查，咽拭子、咽鼻及氣管分泌外物、肺泡灌洗液涂片、抗體測(cè)感染做出診斷，甚至快速診斷10%。對(duì)流免疫電泳測(cè)定肺炎球菌多糖抗原葡萄球菌磷壁酸抗體，滴度>1:4倍，特異性高準(zhǔn)確率94.6%,試管凝集試驗(yàn)雙份血情滴度>4倍/單份≥1:320可診斷軍團(tuán)菌。鯊珠溶解物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示有G陰性菌內(nèi)毒素；支氣管肺炎流感及副流感病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、支原體、衣原體等引起。小支氣管、毛細(xì)支氣管及肺泡等肺組織以損害肺實(shí)質(zhì)為主，病毒性則損害肺間質(zhì)為功能不功能不消1缺022、支氣管肺的病理e生理改變O管腔狹病病肺泡充血水腫毒血癥缺氧病原體缺氧及毒素(quēyǎng)炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)免疫失衡等致全身炎癥反應(yīng)膿毒癥二氧化二氧化碳儲(chǔ)留微循環(huán)障微循環(huán)障礙發(fā)熱，多不規(guī)則熱新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒可期咳可少，恢復(fù)期咳增加，新生兒可無(wú)咳，有口吐白沫；時(shí)，可聞及管狀呼吸音，叩腹瀉、腹痛等；·★4、支氣管肺炎的診斷熱、咳、呼吸增快、較固定的中細(xì)濕啰音或胸片有肺炎改變即診斷肺結(jié)核、支氣管哮喘等鑒別；可有膿·兩肺中、下肺內(nèi)中側(cè)帶大小不一密度不斑片狀滲出性實(shí)49個(gè)血清型，3、7型易致肺炎多見(jiàn)6月—2歲小兒，冬春易發(fā)70張熱，熱程長(zhǎng)，2-3周；2、中毒癥狀重：蒼白發(fā)灰，精神不振，煩躁嗜睡交替，腦水腫或腦缺氧4、瀉、吐甚至消化道出血s;6、并發(fā)細(xì)菌感染病情常時(shí)好大小不等的片狀陰影，病灶可滿(mǎn)布大葉，改變常早于肺羅音；一5月兒冬春多發(fā)。初上感癥狀，繼而咳、熱、喘，重者呼吸困難、鼻扇、呼延長(zhǎng)、三凹征、呼吸呻吟、心衰。<2月、低體重、高合孢病毒性肺炎體征聽(tīng)診早呼吸音減弱、哮鳴音，鼻咽脫落細(xì)胞病毒免疫熒光或肺炎織廣泛出血壞死和多發(fā)性小膿腫。易成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫炎、肝膿腫，皮膚膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎金葡菌肺炎西林金葡菌 癥狀重，馳張熱，早產(chǎn)、體弱可無(wú)或低熱。蒼白煩躁、劇咳、呻吟、呼吸淺快、發(fā)紺、嘔吐腹瀉腹脹，甚至休克肺羅音早，各N仍高。痰、鼻咽拭子、漿膜腔液、血液、肺穿液涂片時(shí)見(jiàn)小膿腫o,肺大泡、胸腔積液兒童多見(jiàn)，占肺炎10-20%,可達(dá)30%,無(wú)細(xì)胞壁，潛伏期癥可表現(xiàn)遷延及亞急性。病初乏力、頭痛，2-3天熱咳，T39度左右，可熱1-3周，刺激性頻咳血絲，伴咽痛、肌肉酸痛，肺啰可胸腔積液，廣泛肺間質(zhì)浸潤(rùn)，ARDS。肺實(shí)變可致局部閉塞性支氣管炎m嬰幼兒起病急，病程長(zhǎng)，病情重呼吸困難，喘憋、肺啰音、喘鳴多見(jiàn)肺外表現(xiàn)溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林-巴利綜合征等可見(jiàn)可呈網(wǎng)狀改變密度淺淡，多在·吸收快(1~2周內(nèi))老病灶新病灶肺炎等桿菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等引起，肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、院內(nèi)感染多見(jiàn)，病情重，治療困難、咳嗽、呼衰，休克、病灶實(shí)變、膿多數(shù)致病菌耐藥。治療要選烯類(lèi)如亞胺培南L一菌是病原困的變異肺炎不能解釋的發(fā)熱、或原有病痊愈仍發(fā)熱而找不到原L型肺炎胸片無(wú)特異性、間質(zhì)性改變，正常，β一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效。普通培養(yǎng)致右性衰；②缺氧、高熱、毒素致心肌損傷，肌蓋蛋白I、T(CTNI、CTNT)及CKNB個(gè)并與心功能呈直線(xiàn)負(fù)相關(guān)；③腦利鈉肽1>55Pg/ml,與心③腫瘤壞死因子、缺氧等因素致機(jī)基因表達(dá)增加、細(xì)胞凋亡等代謝心臟擴(kuò)大、功能失衡；④動(dòng)物轉(zhuǎn)化也參與心肌損傷脈痙攣及毒素—心肌炎心力衰竭第九十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)?！ぁ镄墓δ懿蝗饕憩F(xiàn)兒童>40;心率嬰兒>160-180幼兒童>120≥1cm,或進(jìn)行性腫大；心功能不全主要表現(xiàn)突然增多肝頸陽(yáng)性、肝大水腫、發(fā)紺等)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血(蒼白、脈細(xì)弱、大理石花紋●(4)肺炎相關(guān)性心肌炎或心肌損傷時(shí)可心律失常(xīnlùshīcháng)習(xí)乏力明顯，心肌酶改變及心肌紅死亡率23-38,5%唇發(fā)紺。無(wú)呼吸頻率改變無(wú)神經(jīng)精：有輕度癥狀，同時(shí)呼吸淺快、節(jié)律不整、暫停cntg),嗜睡煩躁，針刺反應(yīng)遲頓上述癥狀更明顯或反而不明3、★肺炎相關(guān)性腦病綜合征肺炎肺泡損傷，液體充留肺泡，表肺泡內(nèi)陷，氣體交換障礙，通氣血流比例失衡，肺內(nèi)分流出現(xiàn)，再加肺實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重，低氧血癥明顯；嚴(yán)重感染時(shí)WBC釋放炎性介質(zhì)，嚴(yán)重?fù)p傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞與星狀膠質(zhì)細(xì)胞使血腦屏障破損和神精系統(tǒng)功能障礙肺炎相關(guān)性腦病翻、凝視斜視，異常安祥一淡漠一嗜睡一遲鈍一昏睡起；昏睡、驚厥、昏迷；(3)瞳孔大小、光反射改變，呼吸節(jié)律不整如潮式、抽泣狀、呼吸暫停、中樞神精原性過(guò)度通氣(哮喘狀，呼吸可80—100次/分吸氧后無(wú)改善、共濟(jì)失調(diào)性呼吸、魚(yú)嘴搏↓眼底小A痙攣收縮，晚期視乳頭水腫5腦脊液除壓力高外，基★胃腸功能障礙(早期)衰竭(晚期)包括中毒性腸麻痹及應(yīng)激性潰瘍腸黏膜受缺氧缺血影響而損傷，生除缺氧等氧血運(yùn)障礙及炎癥損傷外，腸道菌群紊亂，使自身細(xì)菌庫(kù)開(kāi)啟，發(fā)生二次感染常出現(xiàn)腹脹、嘔吐。,甚至吐血便血。腸鳴減弱；應(yīng)激性潰瘍大度)、二胺氧化酶(2)消化道皮膚粘膜出血傾向，注射6★抗利尿激素異常分泌浮腫、血鈉<130nnol/L血滲透壓血清抗利尿素(ADH)個(gè)★急行肺損傷或呼吸窘迫綜合征(ALIor病原毒力過(guò)強(qiáng)和炎癥反應(yīng)失控，產(chǎn)生了基，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)(SIRS)肺炎無(wú)論輕重都有一定程度的肺損傷，而或好轉(zhuǎn)后突然呼吸困難加重不能用肺炎解·★肺炎鑒別診斷鑒別診斷熱，遷延感染后有發(fā)熱、濕羅音，如有肺氣吸音消失，濁音、語(yǔ)顫肺結(jié)核：原發(fā)綜合征(肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核)、粟粒性結(jié)核---體征少，接觸PPD試★反復(fù)呼吸道感染★反復(fù)呼吸道感染(次/年)1.2先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常；及喘支，鼻炎、鼻竇炎等；·4反復(fù)呼吸道感染的輔助(zn檢查★急性呼吸道感染的治療一、一般治療及護(hù)理呼吸道感染都要良好環(huán)境和休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和多種維生素，特別是維生素C、A、B6等。上感和支炎及喘息肺炎要保證室內(nèi)通風(fēng)、溫度18-20C,濕度60%。時(shí)常變換體位。對(duì)癥治療理.可用含布諾酚、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥；用溫水冰袋冰帽等物理降溫寒次肌注。高熱驚厥時(shí)可用魯米那或安定次),注意呼吸.病孩高熱及各種包括…熱驚厥在內(nèi)的驚厥時(shí)任何原因及場(chǎng)合的缺氧時(shí)。頭罩等4-6L/min。鼻塞—1%呋麻合劑；喉梗塞—皮質(zhì)激素、腎上腺素霧化吸入、大劑量激素ivD支氣管痙孿—激素、哮喘一沙丁安醇霧化，安茶鹼；呼吸道痰等梗阻(qgzo---吸痰、拍背、經(jīng)皮肺給藥、體位引流，化痰驅(qū)痰藥如澳特期糖漿等；腹脹—低鉀補(bǔ)之，中毒腸麻痹---禁食，胃腸減壓、酚妥拉明；脫水一保證足夠液體攝入，以免痰粘稠?？垢腥玖繅蜃?、濃度恒定、聯(lián)合用藥、療程要夠，一般熱退后5—7天或癥狀體征消失3天支原體肺炎至少2—3周，金葡菌6周以上2、經(jīng)驗(yàn)選藥：常見(jiàn)菌-青霉素、耐藥或耐多藥---三、四代頭大腸桿菌、肺炎桿菌---頭氯膿桿菌-----替卡西林+克拉支原體--大環(huán)內(nèi)脂、克林霉素、阿奇霉素、利福平50-80%北京14%、上海35.7%、廣州60%,對(duì)耐藥者青霉素要10一O美國(guó)、香港耐藥率30%,國(guó)內(nèi)差異大。一般氨芐青霉素、頭孢塞肟。頭孢三嗪、阿奇霉素、克拉霉素可用，療程10-14天；頭孢霉素類(lèi)耐用萬(wàn)古霉素4-鏈球菌，可用PG等，療程2-3周臨床G-,耐藥率高，用三代頭孢或復(fù)和B內(nèi)酰胺類(lèi)，耐超廣譜B內(nèi)酰胺酶沙門(mén)氏菌肺炎，在美國(guó)耐藥率達(dá)20%,國(guó)內(nèi)更高，治療要用三代頭天，氨芐青，利福平，高效價(jià)百日咳軍團(tuán)菌肺炎，紅霉素2—3周，加或不加厭氧菌肺炎，PG、氯林克霉素、氟康唑，加強(qiáng)支持am治療；卡氏囊蟲(chóng)肺炎，SMZco,一般患兒2周，愛(ài)滋病兒三周；一日即可。支原體，紅霉素2-3周，克拉霉素10天，阿奇霉素5天，對(duì)合并肺不張、間衣原體同支原體；抗生素療程較長(zhǎng)者可采用序貫療法(輪替治療、降級(jí)治療、譜廣，腦內(nèi)濃度高·奧司他韋(oseltamivir達(dá)菲)。是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)H1N1流感病毒有抑制作用，劑量75mgBid,療程5天，兒童慎用。1、心功能不全①休息，強(qiáng)調(diào)臥床休息，頭高30°必要時(shí)可用異丙嗪0.5-1mg/(kg.次);魯敏那3—5mg/(kg.次),10%水和富營(yíng)養(yǎng)，少量多餐低鹽，重者限入液量50-65ml/(kg.d),但要補(bǔ)充不顯性失水和額外損失首次給半量，余分而次間隔4