中國(guó)2型糖尿病基層診療指南（2019年版）

中國(guó)2型糖尿病基層診療指南（2019年版）我國(guó)2型糖尿病的患病率為10.4%，男性和女性患病率分別為11.1%和9.6%，男性高于女性。肥胖和超重人群的糖尿病患病率顯著增加?？崭轨o脈血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱空腹血糖）和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）負(fù)荷后2h血糖是診斷2型糖尿病的主要指標(biāo)。其治療是以生活方式干預(yù)結(jié)合控制體重、降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板治療等多方面的綜合管理。本指南內(nèi)容較多，僅分享治療部分。治療部分2型糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制高血糖、糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；遠(yuǎn)期目標(biāo)是預(yù)防各種慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命?；颊叩木C合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)血脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等。降糖治療包括：控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。須注意，生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。（一）治療目標(biāo)基層醫(yī)生不僅要努力提高糖尿病患者的血糖管理達(dá)標(biāo)率，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)血壓、血脂、蛋白尿等多種危險(xiǎn)因素的綜合控制，爭(zhēng)取聯(lián)合達(dá)標(biāo)。綜合控制目標(biāo)見表2。建議根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥的病情嚴(yán)重程度等制定個(gè)體化的控制目標(biāo)。HbA1c分層目標(biāo)建議見表3。（二）非藥物治療1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。合理膳食模式是以谷類食物為主，高膳食纖維、低鹽、低糖、低脂肪攝入的多樣化膳食。建議主食定量，粗細(xì)搭配，減少精制碳水化合物、酒精和含糖飲料的攝入。定時(shí)定量進(jìn)餐，控制進(jìn)餐速度，養(yǎng)成先吃蔬菜、最后吃主食進(jìn)餐順序的習(xí)慣[9]。注意維持理想體重（kg）=身高（cm）-105；每日攝入總熱量：休息時(shí)25~30kcal/kg，輕體力勞動(dòng)時(shí)30~35kcal/kg，中體力勞動(dòng)時(shí)35~40kcal/kg，重體力勞動(dòng)時(shí)>40kcal/kg；脂肪占總熱量<30%，碳水化合物占總熱量的50%~65%，蛋白質(zhì)占總熱量的15%~20%[4,10]。實(shí)踐中需要根據(jù)患者具體情況予以適當(dāng)調(diào)整，超重、肥胖者可以適度減少攝入總熱量。具體建議：（1）谷薯類粗細(xì)搭配，成人每日攝入250~400g為宜，其中全谷物和雜豆類50~150g，薯類50~100g。（2）餐餐有蔬菜，保證每天攝入300~500g，深色蔬菜占1/2以上。（3）肉蛋魚禽類每日120~200g，優(yōu)先選擇鮮活的魚和禽，吃雞蛋不棄蛋黃，少吃肥肉、煙熏和腌制肉等加工肉類制品。（4）烹調(diào)油每日25~30g（約3小湯勺）。（5）食鹽<6g/d（約一啤酒瓶蓋），限制含鹽量高的醬油、咸菜、醬豆腐等[11]。2．運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉建議以中等強(qiáng)度[50%~70%最大心率（220-年齡），運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使心率和呼吸加快但不急促]的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、騎車、打太極拳等）為主，每周至少150min。當(dāng)空腹血糖>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥等情況時(shí)，應(yīng)禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[4]。（三）降糖藥物治療如果單純生活方式干預(yù)3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。降糖藥物分口服類和注射類，注射類包括胰島素和胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑。2型糖尿病患者治療簡(jiǎn)易路徑見圖1[4]。如無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。注：a血糖控制目標(biāo)見表2圖1

2型糖尿病高血糖治療簡(jiǎn)易路徑[4]1．口服降糖藥：常用口服降糖藥主要為雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑等。其劑量、范圍和作用時(shí)間見表4。2．胰島素：胰島素是控制高血糖的重要手段。根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點(diǎn)的差異可分為：超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素（RI）、中效胰島素（NPH）、長(zhǎng)效胰島素（PZI）、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物，見表5。胰島素的治療方案包括：起始治療方案和多次注射方案。根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，每3~5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。（1）胰島素啟用原則：①新發(fā)2型糖尿病如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。②新診斷糖尿病患者與1型糖尿病鑒別困難時(shí)。③2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)。④對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療。⑤一般經(jīng)較大劑量多種口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c>7.0%。⑥糖尿病過程中，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降。（2）胰島素起始治療方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月后，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)開始胰島素治療。起始1~2次/d。①基礎(chǔ)胰島素起始：在睡前用中效/長(zhǎng)效胰島素類似物0.1~0.3U·kg－1·d－1，當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，可保留原有各種口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。②預(yù)混胰島素起始：根據(jù)患者血糖水平，可選擇1~2次/d的注射方案。當(dāng)HbA1c比較高時(shí)，2次/d注射，通常需停用胰島素促泌劑。?每日1次方案：晚餐前注射，起始劑量0.2U·kg－1·d－1，根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素用量。?每日2次方案：起始劑量0.2~0.4U·kg－1·d－1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，根據(jù)空腹和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量，直至血糖達(dá)標(biāo)。（3）胰島素多次注射方案：①多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療基礎(chǔ)上，經(jīng)充分劑量調(diào)整，若血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖，可采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素（2~4次/d）或預(yù)混胰島素（2~3次/d）進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。?餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：開始使用本方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素，之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。根據(jù)睡前和餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和餐前胰島素用量。?預(yù)混胰島素：2~3次/d，根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。②持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施。③短期胰島素強(qiáng)化治療：對(duì)HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療。3．GLP-1受體激動(dòng)劑：該藥能有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓的作用。單獨(dú)使用無(wú)明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，均需皮下注射，見表6。4．使用降糖藥的主要注意事項(xiàng)：在使用降糖藥物前須詳細(xì)閱讀藥品說明書。避免同時(shí)應(yīng)用同一作用機(jī)制藥物，不同作用機(jī)制的藥物可2種或3種聯(lián)合應(yīng)用。（1）雙胍類藥物：禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L，女性>123.8μmol/L或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml·min－1·（1.73m2）－1][12,13]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等；如患者進(jìn)行造影檢查，需使用碘化對(duì)比劑（造影劑）時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍；長(zhǎng)期服用者注意維生素B12缺乏的可能性。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)[6]。（2）胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類）：禁用于已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。主要不良反應(yīng)：低血糖和體重增加[6]。（3）噻唑烷二酮類藥物：禁用于有心力衰竭（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高>正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。（4）α-糖苷酶抑制劑：禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、有因腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、對(duì)該類藥物過敏者等。使用該藥若出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。主要不良反應(yīng)：胃腸