急性心肌梗死

1急性心肌梗死急診科整理課件2概述急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、心力衰竭、休克，常可危及生命。整理課件3治療原那么對ST段抬高的AMI，強調及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理。治療原那么是盡快恢復心肌的血液灌注〔到達醫(yī)院后30分鐘內開始溶栓或90分鐘內開始介入治療〕以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。整理課件4搶救措施1.評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨病癥，觀察抗心絞痛藥物的療效及不良反響。2.監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程度、有無心率失常。3.嚴密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。整理課件5搶救措施4.吸氧：對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。5.建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。6.阿司匹林：無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg，然后每日1次，3日后改為75～150mg每日1次長期服用。7.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。整理課件6搶救措施8.解除疼痛：哌替啶50～100mg肌內注射或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2小時后再注射一次，以后每4～6小時可重復應用，注意防止對呼吸功能的抑制。9.進一步治療：介入治療、溶栓治療、緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術。整理課件7藥物應用1硝酸甘油2胺碘酮3嗎啡整理課件8硝酸甘油【適應癥】手術在心臟手術中，本品可用來迅速控制高血壓。在外科手術過程中，本品可用來降低血壓，保持一種可控性的低血壓狀態(tài)。在心臟血管手術過程中和術后，本品可用來控制心肌缺血。不穩(wěn)定型心絞痛對于不穩(wěn)定型心絞痛，用β受體阻滯劑和舌下含硝酸鹽制劑無效時，可以用本品治療。隱匿性充血性心力衰竭本品用于急性心肌堵塞后繼發(fā)的隱匿性充血性心力衰竭的治療。整理課件9硝酸甘油【用法用量】劑量本品的用量應根據(jù)患者的個體需要進行調整，并應監(jiān)測患者的血流動力學參數(shù)。給藥方法本品可以不經(jīng)稀釋用帶有玻璃注射器或硬塑注射器的輸液泵緩慢靜脈輸注。本品可以靜脈給藥，用適宜的輸液裝置可任意配制該藥濃度，如可與氯化鈉注射液或葡萄糖注射液混合，靜脈滴注或輸液泵緩慢靜脈輸注，根據(jù)治療反響調整給藥速度和劑量。整理課件10硝酸甘油【不良反響】和其它硝酸鹽類藥物相同，在用藥過程中可能會出現(xiàn)頭痛和惡心，其它可能出現(xiàn)的副作用有低血壓、心動過速、干嘔、出汗、憂慮、坐立不安、肌肉震顫、胸骨后不適、心悸、眩暈和腹痛，也可出現(xiàn)異常的心動過緩?！窘伞恳韵虑闆r不能使用本品：1.對硝酸鹽過敏；2.嚴重貧血、重癥腦出血，未糾正的低血容量和嚴重的低血壓；3.患者有閉角型青光眼傾向者。整理課件11硝酸甘油【本卷須知】使用本品輸注的過程中必須密切注意患者的脈搏和血壓。甲狀腺功能低下、嚴重肝病或腎病，低體溫和營養(yǎng)不良的患者應慎用本品。藥物配制后推薦的容器中置室溫下放置24小時穩(wěn)定。藥物一經(jīng)開啟應立即使用。整理課件12胺碘酮【適應癥】抗心律失常藥，用于治療嚴重的心律失常，尤適用于以下情況：1.嚴重的室上性心律失常；2.心動過速伴預激綜合癥；3.室性心律失常注射用鹽酸胺碘酮，僅用于需要快速反響或口服不允許的情況下。整理課件13胺碘酮【用法用量】靜脈滴注：負荷量按體重3mg/kg，然后以1-1.5mg/min維持，6小時后減至0.5-1mg/min，一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮最好不超過3-4天。整理課件14胺碘酮【不良反響】1.竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，阿托品不能對抗此反響。2.房室傳導阻滯。3.偶有Q-T間期延長伴扭轉性室性心動過速。4.促心律失常作用，特別是長期大劑量和伴有低鉀血癥時易發(fā)生。5.靜注時產(chǎn)生低血壓。6.以上情況均應停藥，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉〔或乳酸鈉〕或起搏器治療；注意糾正電解質紊亂；扭轉性室性心動過速開展成室顫時可用直流電轉復。由于本品半衰期長，故治療不良反響需持續(xù)5-10天。整理課件15胺碘酮【禁忌】1.嚴重竇房結功能異常者禁用。?2.Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯〔除非已有起搏器〕者禁用。?3.心動過緩引起暈厥者禁用。?4.各種原因引起彌漫性肺間質纖維化者禁用。?5.未安置人工搏器的病竇綜合癥〔因有竇性停傅危險〕禁用。?整理課件16胺碘酮【禁忌】6.循環(huán)衰竭、嚴重的動脈性低血壓。甲狀腺功能不全，對碘和胺碘酮過敏者禁用。?7.與以下藥物聯(lián)合用藥〔芐普地爾、Ia類-奎尼丁類藥物，索他洛爾〕可能會導致扭轉型室速。?8.妊娠期禁用，除非特殊情況。?9.哺乳期禁用。整理課件17胺碘酮【本卷須知】1.交叉過敏反響：對碘過敏者對本品可能過敏。?2.用藥期間需監(jiān)測血壓及心電圖；應注意隨訪檢查：肝功能、甲狀腺功能、肺功能和胸部X片〔每6～12個月1次〕。?3.本品半衰期長，故停藥后換用其他抗心律失常藥時應注意相互作用。?4.本品不宜靜脈注射，因為存在血液動力學方面的危險〔嚴重低血壓、循環(huán)衰竭〕在可能的情況下應盡量采用靜脈滴注。本品盡可能通過中央靜脈導管滴注。?在5%葡萄糖溶液中，濃度超過3mg/ml時，會提高引發(fā)外周靜脈炎的概率，如果濃度在2.5mg/ml或以下，出現(xiàn)上述情況較少，所以如需靜脈滴注超過1小時的，鹽酸胺碘酮注射液濃度不應超過2mg/ml，除非使用中央靜脈導管給藥。?即使緩慢注射給藥，本品可加重低血壓，充血性心力衰竭或嚴重的呼吸衰竭。?整理課件18胺碘酮【本卷須知】5.靜脈注射只有在緊急情況下而交替治療無效時采用，治療必須在持續(xù)心電監(jiān)測的心監(jiān)護病房內進行。?6.低血壓、嚴重呼吸衰竭、心肌病或心衰等靜脈注射的禁忌癥〔可能會加重病情〕。?7.不得在同一注射器內與其他制劑混和，如需持續(xù)治療，采用靜脈滴注?！矃⒄談┝亢陀梅ā?8.胺碘酮必須在特別監(jiān)護病房的持續(xù)心電監(jiān)護下使用。?9.使用稀釋液只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋。?10.糖尿病患者使用，注意血糖變化11.本品可使老年病人心率明顯減慢。應在心電監(jiān)護下使用。整理課件19嗎啡【適應癥】本品為強效鎮(zhèn)痛藥，適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛。心肌梗死而血壓尚正常者，應用本品可使病人鎮(zhèn)靜，并減輕心臟負擔。應用于心源性哮喘可使肺水腫病癥暫時有所緩解。麻醉和手術前給藥可保持病人寧靜進入嘈睡。因本品對平滑肌的興奮作用較強，故不能單獨用于內臟絞痛(如膽絞痛等)，而應與阿托品等有效的解痙藥合用。本品不適宜慢性重度癌痛病人的長期使用。整理課件20嗎啡【用法用量】 1. 皮下注射。成人常用量：一次5-15mg，一日10-40mg；極量：一次20mg，一日60mg。? 2. 靜脈注射。成人鎮(zhèn)痛時常用量5-10mg：用作靜脈全麻按體重不得超過1mg/kg，不夠時加用作用時效短的本類鎮(zhèn)痛藥，以免蘇醒遲延，術后發(fā)生血壓下降和長時間呼吸抑制。?3. 手術后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，一次極限5mg，胸脊部位應減為2-3mg。按一定的間隔可重復給藥屢次。注入蛛網(wǎng)膜下腔，一次0.1-0.3mg。原那么上不再重復給藥。? 4. 對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3-6次，以預防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。?整理課件21嗎啡【不良反響】 1. 連用3-5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。但對于晚期中重度癌痛病人，如果治療適當，少見依賴及成癮現(xiàn)象。? 2. 惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛等。偶見瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等過敏反響。? 3. 本品急性中毒的主要病癥為昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔極度縮小、兩側對稱，或呈針尖樣大，血壓下降、發(fā)紺，尿少，體溫下降，皮膚濕冷，肌無力，由于嚴重缺氧致休克、循環(huán)衰竭、瞳孔散大、死亡。?整理課件22嗎啡【禁忌】呼吸抑制已顯示紫紺、顱內壓增高和顱腦損傷、支氣管哮喘、肺源性心臟病代償失調、甲狀腺功能減退、皮質功能不全、前列腺肥大、排尿困難及嚴重肝功能不全、休克尚未糾正控制前、炎性腸梗等病人禁用。整理課件23嗎啡【本卷須知】1.本品為國家特殊管理的麻醉藥品，務必嚴格遵守國家對麻醉藥品的管理條例，醫(yī)院和病室的貯藥處均須加鎖，處方顏色應與其他藥處方區(qū)別開。各級負責保管人員均應遵守交接班制度，不可稍有疏忽。2.根據(jù)WHO?癌癥疼痛三階梯止痛治療指導原那么?中關于癌癥疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。?3.未明確診斷的疼痛，盡可能不用本品，以免掩蓋病情，貽誤診斷。?4.能促使膽道括約肌收縮，引起膽管系的內壓上升；可使血漿淀粉酶和脂肪酶均升高。?5.對血清堿性磷酸酶、內氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、膽紅素．乳酸脫氫酶等測定有一定影響，故應在本品停藥24小時以上方可進行以上工程測定，以防可能出現(xiàn)假陽性。?整理課件24嗎啡【本卷須知】6.因本品對平滑肌的興奮作用較強，故不能單