長期導(dǎo)管感染與護理操作

長期導(dǎo)管感染與護理操作1整理課件1.2.3.4.主要內(nèi)容背景長期導(dǎo)管相關(guān)性感染無菌術(shù)操作原那么長期導(dǎo)管護理要點2整理課件背景國內(nèi)2012年中國成人CKD的患病率為10.8%，目前大約有1.2億CKD患者,我國范圍內(nèi)有30萬終末期腎臟病(ESRD)需要腎臟替代治療，腎臟替代治療患者數(shù)以每年11%以上的速度遞增國外2014年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）資料顯示:美國成人CKD的患病率為13.6%,其中ESRD的患病率為0.14%，較2000年增長約40%Lancet,2021,379:815-822NephronClinPract.2021;111:Suppll:c113-c1393整理課件2021年全球HD人數(shù)達(dá)215.8萬人次，推測2021年HD人數(shù)可達(dá)380萬人次美國為HD使用率最高的國家，中國臺灣、日本分列HD使用率二、三位背景美國USRDS統(tǒng)計資料顯示血液透析患者占ESRD患者的64.2%，占所有行透析治療患者中的91.0%。盡管自2000年以來血液透析患者人數(shù)每年增長2.3%±1.4%，增長速度相對平穩(wěn)，但2021年血液透析患者較2000年總體增長幅度較大，為8.6%2021年上海透析登記報告顯示，2021年末透析患者共12106例，其中血液透析患者9170例，占總透析患者的75.7%，即血液透析仍為上海地區(qū)ESRD患者的主要透析方式

錢家麒，張偉明.2021年度上海透析登記報告,2021.

U.S.RenalDataSystem:Chapter12Internationalcomparisons.In:USRDS2021AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates.4整理課件血管通路的開展史1987年我國最早頸內(nèi)靜脈插管由管德林教授完成。1999年出現(xiàn)關(guān)于長期靜脈插管的報道。5整理課件血管通路的類型6整理課件2006年美國腎臟病基金會腎臟病質(zhì)量預(yù)后指南(NKF-KDOQI)推薦在透析人群中CVC比例不應(yīng)大于10%，而自體AVF比例應(yīng)爭取高于65%2014年中國血管通路專家共識動靜脈內(nèi)瘺>80%人造血管>10%長期導(dǎo)管<10%血管通路的選擇7整理課件DOPPS5研究結(jié)果：美國從1997年至2021年，AVF從24%增加至68%，AVG從49%減少到18%，中心導(dǎo)管從27%減少到15%。2021-2021年，中國的AVF占87%，中心導(dǎo)管占10%，AVG與其他占3%。AmJKidneyDis.2021;65:905-158整理課件9整理課件長期導(dǎo)管的適應(yīng)癥對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者低血壓而不能維持AVF血流量者，反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者不能建立AVF且不能進行腎移植的患者

半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者適應(yīng)癥2021年中國血管通路專家共識10整理課件長期導(dǎo)管的常見并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)性感染2.導(dǎo)管血栓3.纖維蛋白鞘形成4.出血5.導(dǎo)管脫落導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)為長期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥11整理課件長期導(dǎo)管感染的流行病學(xué)KidneyInt,2002,62:620-626導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染后導(dǎo)管通路挽救成功只有25～30％研究表明:由于感染導(dǎo)致死亡的比例在應(yīng)用導(dǎo)管透析的患者為3.4%，在AVG和自體AVF僅為1.2%和0.8%。2006年美國透析質(zhì)量控制的臨床實踐指南(DOQI)：導(dǎo)管相關(guān)感染3個月小于10%，1年＜50%

12整理課件2021年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路相關(guān)感染再次入院率較1993年增長了43%。2021年上海透析登記報告顯示:上海血液透析患者中因感染導(dǎo)致死亡的患者占總死亡患者的11%，僅次于心血管事件(28%)和腦血管事件(28%)13整理課件長期導(dǎo)管感染的原因1全身因素32營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等操作不標(biāo)準(zhǔn)病人因素①置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強，操作不熟練②換藥時無菌操作不當(dāng)③導(dǎo)管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴(yán)④敷貼使用不當(dāng)，防止使用不透氣的敷貼⑤頻繁操作導(dǎo)管，使導(dǎo)管接口反復(fù)暴露，存在受污染的時機個人衛(wèi)生習(xí)慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染感染14整理課件長期導(dǎo)管感染的病原學(xué)KidneyInt,2002,62:620-626血管通路相關(guān)性感染，病原菌中81.9%為G+球菌，18.1%為G-桿菌，最常見的致病菌為金葡菌和表葡菌15整理課件1.導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(CRLI)2.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)①出口部位感染：指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和病癥，伴或不伴血行感染；②隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴血行感染。

指留置血管內(nèi)裝置出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其它明確的血行感染源.導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類2021年中國血管通路專家共識導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管頭培養(yǎng)陽性且菌落數(shù)＞103cfu/ml文獻報道：中心導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率15.6%-68%，相關(guān)菌血癥發(fā)生率2%-43%。ClinExpNephrol.2021;20(2):294-301.

16整理課件不同形式的導(dǎo)管感染17整理課件導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)(上機30min內(nèi))18整理課件本科室長期導(dǎo)管感染病例1彭XX，女，67歲，農(nóng)民，湖南長沙人。主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力納差半月〞于2021年5月2日入院。曾屢次入住我院我科，診斷考慮糖尿病腎病腎功能不全尿毒癥期，我院規(guī)律行血液透析〔內(nèi)瘺〕治療，2021年1月6日行左股靜脈長期置管，出院后繼續(xù)規(guī)律血透治療。2021年3月7日因發(fā)熱畏寒入院，血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄，考慮長期導(dǎo)管感染，予以抗感染治療好轉(zhuǎn)于2021年3月21日出院。19整理課件5-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結(jié)局死亡本科室長期導(dǎo)管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成20整理課件5-2住院5-5金黃色葡萄球菌5-17金黃色葡萄球菌5-20金黃色葡萄球菌5-26金黃色葡萄球菌5-31金黃色葡萄球菌結(jié)局死亡本科室長期導(dǎo)管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成2021年5月15日拔除左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管2021年5月25日放置右側(cè)股靜脈臨時導(dǎo)管2021年9月05日行左上臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)2021年1月06日放置左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管2021年8月26日放置右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管2021年9月23日放置左側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管21整理課件劉XX，男，49歲，湖南長沙人。主因“口干、多飲、多尿20余年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，寒戰(zhàn)1周〞于2021-2-20第5次入住我院?；颊邚?021年3月，4月，10月分別入住我院，腎功能波動，第三次住院轉(zhuǎn)入我科行血液透析治療，出院后病情穩(wěn)定未繼續(xù)行血液透析治療。2021年11月第四次入住我科，予以行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管，之后病情好轉(zhuǎn)，出院后未行血液透析治療，定期在院外局部換藥及尿激酶封管處理。本科室長期導(dǎo)管感染病例222整理課件2-20住院頭孢哌酮舒巴坦2-203-1拔出頸內(nèi)靜脈長期，放置左側(cè)股靜脈臨時醫(yī)療總費用：13.7866萬元本科室長期導(dǎo)管感染病例

23-4肺部CT左肺新發(fā)病灶，并左下肺小空洞形成，左側(cè)胸膜腔新發(fā)積液并左肺膨脹不全3-10肺部CTA左肺病變進展，左側(cè)胸腔積液較前增多，左舌段、左下肺動脈及其分支栓塞3-27肺部CT左肺病灶較前吸收，新發(fā)數(shù)個空洞，左側(cè)胸腔積液減少4-23肺部CT雙肺內(nèi)病灶較前吸收減少，局部空洞稍縮小，雙側(cè)胸腔積液較前吸收4-10肺部CT左肺感染病灶進展并多發(fā)膿腫形成5-17肺部CT肺部病變較前吸收6-7肺部CT左側(cè)胸腔積液較前吸收減少，左下肺條片狀影較前稍減少6-29肺部CT左下肺空洞腔較前增大7-20肺部CT左下肺病灶較前吸收，出現(xiàn)小空洞莫西沙星2-23萬古霉素2-26達(dá)托霉素3-3利奈唑胺3-10莫西沙星3-28氟康唑4-7萬古霉素4-132-23表皮葡萄球菌8-20出院23整理課件3月4日2021年3月4日24整理課件2021年7月20日2021年3月10日25整理課件本科室血管通路的構(gòu)成方式長期血液透析病人259人動靜脈內(nèi)瘺透析病人204人長期導(dǎo)管透析病人47人臨時導(dǎo)管透析病人8人26整理課件

本科室長期導(dǎo)管的具體分布2021年中國血液透析用血管通路專家共識認(rèn)為：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原那么上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。

27整理課件本科室長期導(dǎo)管感染情況〔3個月內(nèi)〕姓名性別年齡糖尿病細(xì)菌學(xué)彭某某女67歲是金黃色葡萄球菌張某某女71歲是金黃色葡萄球菌袁某某男63歲是嗜麥芽窄食單胞菌周某某男59歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌蔣某某女57歲否產(chǎn)氣腸桿菌熊某某男77歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌周某某男65歲是未培養(yǎng)出細(xì)菌最近3個月內(nèi)長期導(dǎo)管感染率為14.9%28整理課件長期導(dǎo)管感染的預(yù)防29整理課件長期導(dǎo)管感染的防治2021年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南手衛(wèi)生和無菌技術(shù)：觸診插管部位前后，置管、更換導(dǎo)管、端口操作、維護導(dǎo)管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。插管部位消毒后，不應(yīng)再觸診該部位，除非遵循無菌技術(shù)〔IB〕；血管內(nèi)導(dǎo)管插管和維護時遵循無菌技術(shù)〔IB〕；更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套〔IC〕。最大無菌屏障預(yù)防：留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管、PICC以及導(dǎo)絲交換時，要使用最大無菌屏障預(yù)防，包括帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾〔IB〕。30整理課件長期導(dǎo)管感染的防治2021年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南插管部位敷料方案：更換插管部位已經(jīng)潮濕、松動或明顯污染的敷料〔IA〕；除透析導(dǎo)管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏〔IB〕；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次〔II〕；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風(fēng)險超過敷料更換的益處的兒童患者〔IB〕；插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次〔除非敷料出現(xiàn)污染或松動〕〔II〕；更換敷料時肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發(fā)熱，或其他提示局部或血流感染的表現(xiàn)，應(yīng)揭開敷料進行檢查〔IB〕；31整理課件長期導(dǎo)管感染的防治2021年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南患者清潔：每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)〔II〕。導(dǎo)管固定裝置：使用免縫合固定裝置，以減少血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險〔II〕?？咕幬?消毒劑灌注導(dǎo)管和Cuffs：如果成功地推行降低血管導(dǎo)管相關(guān)性感染〔CLBSI〕的綜合策略，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染〔CLABSI〕發(fā)病率仍然沒有減少，對于導(dǎo)管留置時間>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素/利福平灌注的中心血管內(nèi)導(dǎo)管〔IA〕。全身預(yù)防性使用抗菌藥物：血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定殖或CLABSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物〔IB〕。32整理課件長期導(dǎo)管感染的防治2021年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南抗菌/消毒藥膏：透析導(dǎo)管插管后和每次透析結(jié)束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產(chǎn)品說明的透析導(dǎo)管材質(zhì)沒有不相容性〔IB〕?？咕幬锓夤茴A(yù)防，抗菌藥物沖管和導(dǎo)管封管預(yù)防：.對于嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)但仍然有屢次CRBSI病史的長期置管患者，使用預(yù)防性抗菌藥物封管液〔II〕?？鼓齽阂话悴灰Ｒ?guī)使用抗凝劑來減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險〔II〕。33整理課件長期導(dǎo)管感染的防治出口感染.隧道感染一般無發(fā)熱等全身病癥，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管，需要創(chuàng)立一個新的隧道。同時使用有效抗生素治療1～2周2021年中國血管通路專家共識34整理課件長期導(dǎo)管感染的防治導(dǎo)管相關(guān)血行感染①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時間早于外周血細(xì)菌生長時間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。2021年中國血管通路專家共識35整理課件臨床疑心為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以防止損失透析通路長期導(dǎo)管感染的防治原那么36整理課件無菌：指物體中無活的微生物存在。無菌物品:指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品。無菌區(qū)域:是指在進行無菌操作時，為放置無菌物品而準(zhǔn)備的區(qū)域。滅菌：指殺滅一切活的微生物。消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求去除或殺滅所有微生物。無菌操作或無菌技術(shù)：是指在執(zhí)行醫(yī)療護理操作的過程中，使已滅菌的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機體的操作技術(shù)。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)那么及管理制度。無菌術(shù)及其相關(guān)概念37整理課件在進行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

在進行無菌操作時，環(huán)境要保持清潔。防止流動人數(shù)過多。最好在換藥室進行，假設(shè)病人病情不允許，可在床旁進行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護病人的隱私，換藥前半小時不要掃地。無菌物品和非無菌物品應(yīng)分開放置；無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內(nèi)；無菌物品使用后，必須重新滅菌前方可再用；無菌物品一旦從無菌容器或包內(nèi)取出，即使未使用，也不可再放回。無菌術(shù)操作原那么38整理課件無菌包外應(yīng)注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放和使用。無菌包應(yīng)放置在清潔、枯燥、固定的地方，在未被污染的情況下可保存7-14天，過期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗〔鑷〕。未經(jīng)消毒的手臂及用物不可跨過無菌區(qū)。無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應(yīng)予更換或重新滅菌。一份無菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。無菌術(shù)操作原那么39整理課件換藥原那么嚴(yán)格掌握無菌原那么。先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復(fù)雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。傳染性疾病的傷口換藥，嚴(yán)格遵守隔離術(shù)。器械要單獨滅菌，敷料另包裝焚毀。40整理課件安置病人、整理用物覆蓋創(chuàng)面、包扎固定處理創(chuàng)面消毒傷口周圍正常皮膚觀察傷口揭開敷料、暴露創(chuàng)面換藥的步驟操作要點手取外層、鑷子取內(nèi)層，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。揭取方向與傷口縱向一致。有無紅腫、滲液等常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒，一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5cm。根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長軸方向垂直。換藥前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩〔