吸入療法課件

吸入療法背景知識現(xiàn)代吸入療法應該從超聲霧化器的應用開始。因呼吸道具有開放性等得天獨厚的優(yōu)勢，可被用于呼吸系疾病的防治。自20世紀70年代吸入皮質(zhì)激素問世以來，吸入療法在全球逐漸普及，尤其在歐美等發(fā)達國家成為防治哮喘病等呼吸道疾病的最佳給藥途徑。此法近年發(fā)展較快，已有手控式、都保式及碟式等形式的氣霧劑。但仍有很多國人不習慣使用，或吸藥技術掌握不好，尤其是兒童，致使影響治療效果，國外資料顯示，約50%－70%的病人同步吸藥技術掌握不好，國內(nèi)則更高，因此，在患者初次就診時，除根據(jù)不同年齡選擇不同劑型藥物及吸入方法外，還應耐心指導教會病人如何使用，并在以后復診時注意及時糾正錯誤的使用方法。定義吸入療法就是通過特殊裝置將藥物和溶劑散成霧?；蛭⒘?氣溶膠)吸入，沉降在各級支氣管及肺泡內(nèi)，而達到局部或全身治療作用的一種方法，它是當今世界治療支氣管哮喘的主要方式。

氣溶膠粒子是懸浮在大氣中的多種固體微粒和液體微小顆粒，它們的粒子大小約在100~10000納米之間。解剖生理學基礎1、開放性呼吸系統(tǒng)是與外界密切相通的系統(tǒng)，可以借助于吸氣動作吸入藥物。2、吸收性①肺具有表面積大，有巨大的交換吸收潛力；②肺泡與其周圍毛細血管床相距最近，；③循環(huán)血量大，等特點，故十分有利于藥物的吸收，同時又可迅速遍及全身。3、應答性呼吸道粘膜含各類感受器、藥物受體及巨噬細胞等，他們可以對吸入性的藥物及體內(nèi)外的刺激迅速做出反應，不斷調(diào)節(jié)氣道的口徑、阻力及分泌等4、凈化性呼吸系統(tǒng)具有復雜而巨大的清除異物、凈化氣道的能力。如呼吸管道的多次彎曲與多次分支，可使吸入微粒中較大者因慣性嵌頓而沉降；吸入氣流在大氣道為渦流，在小氣道為層流，均利于吸入微粒的重力沉積；粘膜纖毛毯有巨大捕獲微粒的能力，并可將其通過纖毛的定向擺動，移至咽喉部排出或咽下。藥理學基礎吸入療法應用的氣溶膠是以人工方法將固體或液體分割成微粒，并混懸于大氣中組成的分散體系。由粒徑小、質(zhì)量輕、表面積大的離子組成。1ml液體可被切割成20億個直徑1um的微粒。其表面積將由6cm2激增至6.3萬㎝2。此微粒具有相對穩(wěn)定性和慣性，并有巨大自由能。形成氣溶膠的人工方法有：借氟里昂等拋射劑的熱能轉換或超聲波的聲能轉換（已少用）及高速氣流（壓縮空氣或氧氣）等將液體或固體切割成微粒并分散到大氣中而成。應用范圍解除平滑肌痙攣：如支氣管哮喘、毛細支氣管炎等，可給予萬托林、博利康尼、愛全樂等氣霧劑或霧化液；治療氣道慢性變應性炎癥：如哮喘可應用必可酮、普米克、輔舒酮、舒利迭等吸入；抗呼吸道感染：可應用慶大霉素、卡那霉素等控制細菌性感染；病毒唑、干擾素等治療病毒性呼吸道感染；酮康唑等治療真菌感染；稀釋痰液：如痰液粘稠，可用沐舒坦、a-糜蛋白酶、溴已新等吸入療法的優(yōu)點見效快：藥物以微粒狀直接進入靶組織，既可直接作用于氣道表面的藥物受體或感受器而發(fā)揮療效；又可被表面積大、轉運距離近、血運豐富的肺組織迅速吸收；操作簡單，應用方便，無痛苦，但PMDI較難正確使用；安全性高、療效好：藥物直接到靶器官，并保持較高濃度，避免了肝臟對藥物的“首過效應”，故較小劑量可發(fā)揮較大療效，副作用及毒性最小。吸入療法的局限性病人的配合問題；病人難以同步。霧滴的刺激性。氣道的病理狀態(tài)。吸入療法的影響因素氣溶膠顆粒

氣溶膠顆粒的直徑、形態(tài)、密度、異向傳播、吸濕效應、溫度和運動速度等與其在氣道不同部位的沉降有關，

尤其是微粒的直徑，是影響沉積和分布的主要因素。

氣溶膠微粒在氣道的沉積有5種力學機制:慣性沖撞、重力沉降、彌散沉積、阻截和靜電凝結。慣性沖撞、重力沉降和彌散沉積是微粒在各級支氣管沉降的主要形式。霧粒直徑與沉積部位的關系顆粒體積（直徑um）沉積部位主要沉積方法>10口腔撞擊沉積5-10氣管及支氣管樹撞擊沉積1-10支氣管-細支氣管撞擊+重力沉積1-5細支氣管重力沉積≤3呼吸性細支氣管，肺泡重力沉積0.25-0.5呼吸性細支氣管，肺泡穩(wěn)定，極少見<0.25肺泡彌散沉積若微粒在氣道中存留的時間長則重力沉降的機會多。故要求MDI吸入后屏氣幾秒鐘。微粒的形態(tài)和密度對沉降也有影響，形態(tài)不規(guī)則的非球形微粒。比球形微粒容易沉降于上氣道。微粒的密度增加，沉降量也隨之增多。呼吸因素潮氣量、吸入流速、吸氣壓、吸氣初肺容量、吸氣后屏氣時間、呼吸頻率、經(jīng)口或鼻呼吸、濕度等都與氣溶膠顆粒在氣道沉降有關。增大潮氣量,減慢吸氣流速,即保持深而慢的呼吸,有利于氣溶膠微粒在下氣道和肺泡的沉降。吸氣后屏氣也可增加微粒的沉降，呼吸頻率增快則微粒沉降率降低。因此，訓練患者呼吸方式，在應用定量吸入器時尤顯重要。通氣頻率高、吸氣流速快，可增加慣性撞擊的機會，導致在咽部和大氣道的沉降增多。病理解剖因素氣道炎癥、黏膜充血、水腫和管腔狹窄均增加慣性沖撞和重力沉積的機會，可使微粒的沉降率增加。當氣道內(nèi)存在分泌物時，可形成氣－液界面，增加與微粒的接觸機會，大量微粒在分泌物表面沉降。此外，當局部氣道阻塞變形時，也會增加此處氣溶膠微粒的沉降。吸入藥物的藥代動力學脂溶性藥物能溶于生物膜類脂質(zhì)中，較易吸收，且與其脂/水分配系數(shù)相關聯(lián)；而水溶性藥物是通過生物膜的膜孔來吸收，其吸收率與分子大小呈負相關，小分子藥物吸收率高，大分子難以吸收。如果氣溶膠吸入的目的是藥物在肺內(nèi)局部發(fā)生治療作用，則選用那些吸入氣道內(nèi)局部生物活性高的，而吸收至全身卻很快滅活的藥物（如皮質(zhì)激素）。如果藥物僅僅是經(jīng)過氣道吸收而在全身其他部位發(fā)揮作用，則選用呼吸道粘膜吸收較好，局部代謝率低的藥物。吸入的藥物及裝置定量吸入器MDI

霧化器小劑量霧化器（smallvolumenebulizer,SVN）又稱噴射霧化器超聲霧化器。干粉吸入器都保準納器定量吸入器

(Metereddoseinhalers,MDI)

定量吸入器在過去30年里，MDI已普遍應用，成為最受歡迎的吸入器，常用的有沙丁胺醇(萬托林)、二丙酸倍氯米松(必可酮)、丙酸氟替卡松(輔舒酮)等，它便于攜帶，操作簡單，隨時可用，不必定期消毒，沒有繼發(fā)感染問題，經(jīng)濟實用。手控式（壓力）定量吸入器(pMDI)工作原理密封的貯藥罐內(nèi)盛有藥物和助推劑（以前常用氟利昂），藥物溶解或懸浮于液態(tài)的助推劑內(nèi)，藥液通過一個定量閥門可與定量室相通再經(jīng)噴管噴出。助推劑在遇到大氣壓后因突然蒸發(fā)而迅速噴射，卷帶出藥液并霧化成氣溶膠微粒。MDIs所產(chǎn)生的氣溶膠微粒直徑約為3um-6um。每次手壓驅動，計量活瓣供應25～100μl溶液，由于其初始速度快，上氣道慣性沉積多，而沉積在下呼吸道僅10％左右。

主要缺點患者不能正確和協(xié)調(diào)地完成吸氣和噴藥地動作，尤其是在老年人與兒童更易發(fā)生。另在肺活量嚴重減少的患者吸入到下呼吸道藥量大為減少，影響療效。解決方法：研制生產(chǎn)不同類型的儲霧器成為吸氣嘴的延伸，使用時先將藥物噴入儲霧器內(nèi)，隨后患者吸入儲霧器內(nèi)的空氣和藥物，這就有助于氣霧在肺內(nèi)沉積，以降低咽部藥物的沉降，減少聲音嘶啞、口咽部霉菌感染等副作用。儲霧器

（spacer）儲霧器

（spacer）借助貯霧器可提高氣溶膠霧化吸人療效，這是因為應用貯霧器可降低自MDIs噴射的氣溶膠初速度，增加MDIs噴口與口腔之間的距離，減少氣溶膠微粒在口腔中的沉降；MDIs與貯霧器連接的最大的優(yōu)點是患者在噴藥和吸氣的協(xié)調(diào)動作不作要求。它可使用于對掌握MDIs常規(guī)使用方法有困難的患者或不能配合的兒童患者。但體積大，攜帶不方便PMDI的正確吸入方法移開噴口的蓋，拿著氣霧劑，并用力搖勻。輕輕地呼氣直到不再有空氣從肺內(nèi)呼出，然后立即……將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋放，并繼續(xù)深吸氣屏息10s，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需多吸一劑，應等待1min再重做第二、三、四步驟。然后，將蓋套回噴口上。干粉吸入器

(Drypowerinhalers,DPI)

患者的吸氣是干粉吸入器的驅動力，故不需要使用MDI時吸氣和撳噴藥動作的協(xié)調(diào)，但需要較高的吸氣流量，病情嚴重或兒童因最大吸氣壓力低，影響吸入效果。干粉吸入器不需要助推劑，克服了氟里昂效應和環(huán)境問題。目前市場上有單劑量和多劑量兩種干粉吸入器。單劑量吸入器單劑量吸入器如旋轉式或轉動式吸入器，使用時，將內(nèi)盛干粉的膠囊裝進吸入器，旋轉吸入器，用其針刺破膠囊后，患者作深吸氣帶動吸入器的螺旋槳葉片攪拌干粉，藥粉微粒隨之被吸入，約5%藥物吸入肺內(nèi)。單劑量干粉吸入器應用較少,國內(nèi)現(xiàn)有丙酸倍氯米松(貝可樂)、沙丁胺醇(沙普爾)等劑型，主要用于兒童過敏性哮喘的預防，因為每次只給單劑量，可避免兒童濫用和浪費藥物。目前單劑量吸入器仍有很小的市場。思力華（噻托溴銨）多劑量吸入器準納器都保準納器

(Diskus/Accuhaler)

是一種新型多劑量型DPI,含有60個劑量，藥物置于盤狀輸送帶的囊泡內(nèi),通過轉盤輸送,口器上有一個保護性的外部封蓋，當操作桿滑回后，口器打開，一個囊泡刺破。此前藥物與周圍環(huán)境一直隔離，因此密封性能較好，藥物不宜受潮。使用時裝置的位置并不影響藥物的吸入。吸入時的吸氣流速為30L/min，適用年齡范圍廣，可用于4歲以上兒童。由于吸氣阻力低，絕大多數(shù)的藥物在吸氣初即被吸出，增加吸氣流速并不能增加肺部藥量，使用準納器時肺部藥物沉積量可達12%～17%準納器

(Diskus/Accuhaler)

目前國內(nèi)有丙酸氟替卡松和沙美特羅的復合制劑——舒利迭(Seretide)，兩藥合一使用方便，提高了病人的用藥依從性。如何使用準納器打開：用一手握住準納器外殼，另一手的拇指放在手柄上，向右面推動直至完全打開。推開：向外推動滑桿發(fā)出“咔嗒”聲，一個標準劑量的藥物已經(jīng)準備好以供吸入，注意不要隨意撥動滑桿以免造成藥物的浪費吸入：盡量呼氣，注意不要把氣呼入準納器內(nèi)。將吸嘴放入口中，從準納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準納器從口中拿出，屏氣10s關閉

都保

（Turbuhaler）都保：適用于5歲以上兒童，不含氟里昂。但需要40～60L／min的氣流才能吸入藥粉，目前上市的有普米克、奧克斯和信必可都保霧化器

（Nebulizer）噴射霧化器超聲霧化器噴射霧化器工作原理：壓縮空氣或氧氣（驅動力）以高速氣流通過細口噴嘴，根據(jù)Venturi效應，在噴嘴周圍產(chǎn)生負壓攜帶貯液罐藥液卷進高速氣流并將其粉碎成大小不一的霧滴，其中99%以上的為大顆粒的霧滴組成，通過噴嘴的攔截碰撞落回貯液罐內(nèi)剩下的細小霧粒以一定的速度噴出，撞落的顆粒重新霧化。噴射霧化器的用法一般噴射霧化器的驅動為6L/min-8L/min,置于貯液罐內(nèi)的4ml-6ml,對與霧化粘性高的溶液，可加大驅動氣流，但最高氣流不超過12L/min。使用方法：①將待吸入的藥物放入貯液罐；②將貯液罐中的藥物稀釋至4ml-6ml;③調(diào)節(jié)氣體的流量（常用8L/min）；④將噴嘴和面罩與患者相連；⑤囑患者緩慢呼吸（正常潮氣量），間隔定時作深吸氣到肺總量時可屏氣4s-10s；⑥持續(xù)霧化時間約15min；⑦觀察患者霧化吸入后的效果及副作用。超聲霧化器工作原理：通過超聲發(fā)生器薄板的高頻聲波震動將液體轉化為霧，霧粒大小與超聲頻率成反比，即震動頻率越高，霧粒越??；超聲波震動的強度決定了產(chǎn)生霧粒的數(shù)量，震動越強，產(chǎn)生的霧粒越多。超聲霧化器超聲霧化器產(chǎn)生的氣霧量比噴射霧化器要大，一般為1－2L/min,產(chǎn)生的氣霧微粒也較大，一般為3.7～10.5μm。氣霧微粒在肺內(nèi)的沉降率約10%以上。缺點是增加感染的危險，易過度濕化和增加氣道阻力超聲霧化器的正確使用方法將冷蒸餾水250ml加入霧化器水槽內(nèi)，治療中注意槽內(nèi)水位，水淺時及時添加。將所需藥液倒入霧化罐(常用藥物為普米克令舒、萬托林、布地奈德、沐舒坦等)，一般為10～20ml(如為射流霧化藥液為2～3ml)，將霧化罐放入水槽內(nèi)嵌緊。連接螺紋管和面罩(或口含嘴),將口罩緊密安置在患者口鼻上。接通電源，預熱3min后打開霧化開關,見指示燈亮并有氣霧溢出，按需要調(diào)節(jié)霧量。霧化吸入時間依所需劑量而定，一般快速霧化(藥量3ml／min)約需4～5min，緩慢霧化(藥量1ml／min)約需7～8min。1次治療吸入藥液一般為10ml。(6)霧化吸入后，取下面罩，用小治療巾擦干面部。吸入裝置的選擇應綜合考慮患者的年齡、病情急緩、全身情況、治療目的、家庭經(jīng)濟承受能力和藥液的種類及性質(zhì)等多種因素決定使用哪一種裝置。一般癥狀較輕的患者選擇MDI，吸藥動作不規(guī)范者可加用貯霧器或改用DPI。重癥患者用射流霧化器，痰液干結者可用超聲霧化器。兒童和嬰兒也常用氣溶膠吸入療法來治療哮喘，臨床研究表明，嬰兒和兒童即使氣溶膠在下呼吸道的沉降率低至1％～2％，仍發(fā)生較顯著的藥理學作用。很多兒童可有效地應用MDI，小于10歲的患兒應用MDI時手撳和吸氣動作的協(xié)調(diào)性差，應加用貯霧器，小于3歲的患兒可用帶面罩的輔助裝置。家庭經(jīng)濟條件較好的可選用DPI,因為DPI不必象MDI那樣要求吸氣和手撳噴藥同步。對于重度發(fā)作的哮喘患者及不能配合的小兒可采用射流霧化或超聲霧化，將藥液放在霧化器內(nèi)，通過噴射氣流或超聲使之成為霧狀，通過呼吸吸入肺內(nèi)。常用氣霧劑簡介（一）吸入激素類指在用藥局部發(fā)揮強大抗炎、抗過敏作用，降低氣道反應性，從而防治哮喘發(fā)作。常見治療量對丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸幾乎無抑制作用，大劑量吸入時其全身性副作用如肥胖、高血壓、骨質(zhì)疏松、糖尿病、免疫功能等均較口服及靜脈用藥輕得多，甚至沒有，見到的副作用為口腔真菌感染及聲音嘶啞等。

（一）吸入激素類1、常用藥物①必可酮（丙酸培氯米松）氣霧劑：50ug、250ug／撳，根據(jù)不同病情，100～750ug／d;②普米克（布地奈德）氣霧劑：200ug／撳，100～800ug／d;③輔舒酮（氟替卡松）氣霧劑：50ug、125ug／撳、50～300ug／d；④普米克都保100ug／吸；⑤普米克令舒（布地奈德霧化液）：1mg／2ml,每次0.5～1mg,2～3次／d,氣霧霧化吸入;⑥舒利迭(沙美特羅+氟替卡松):50／100ug／吸,1～3吸／天,成人用每吸50／250ug;⑦信必可(福莫特羅+普米克):4.5／100ug／吸,1～3吸／天，其中⑥和⑦因含LABA+ICS，兩者有協(xié)同互補作用，劑量小，作用強，副作用少，是目前療效最好的藥物，將是今后5～15年中治療哮喘的首選藥物。（一）吸入激素類2、注意事項若BUD>800ug／d，長期應用，須警惕對腎上腺皮質(zhì)的影響；該藥起效較緩，一般連續(xù)規(guī)則吸入3～5天見效，因此對急性發(fā)作宜與β2激動劑或茶堿類聯(lián)用，重癥患兒應與全身用激素并用3～5天；療程一般長達一年以上，3～6個月復查一次，根據(jù)病情進行升降級治療。我們體會嬰幼兒、輕癥或病程短者吸1～2年，3～5歲、中等癥或病程較長者需吸2～3年，年長兒及重癥或病程長者需吸3～5年。

（二）β2受體激動劑選擇性作用于β2受體，通過激活腺苷環(huán)化霉，使細胞內(nèi)cAMP含量升高，從而激活蛋白激霉A，抑制肌凝蛋白磷酸化，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度而擴張支氣管。新近證明尚能抑制肥大細胞等釋放過敏介質(zhì)而抗速發(fā)型變態(tài)反應，并增加粘液纖毛的清除作用和增強疲勞膈肌的收縮力，增加跨膈壓而避免呼吸衰竭。（二）β2受體激動劑常用藥物萬托林氣霧劑：每撳100ug，1～2撳／次，3～4次／天；喘康速氣霧劑：每撳250ug，每次1～2撳，3～4