手術(shù)室護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

XXX市XXXXX醫(yī)院,,,,,,,,,,,

手術(shù)室護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（150分）,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,

檢查時間：得分：,,,,,,,,,,,

項目,,檢查內(nèi)容,分值,扣分,扣分原因,整改措施,跟蹤評價,扣分,扣分原因,整改措施,跟蹤評價

環(huán)境管理15分,布局,1.布局合理，分區(qū)明確（根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔凈手術(shù)部分潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)），各區(qū)域之間標(biāo)志明顯。,2,,,,,,,,

,,2.設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。,2,,,,,,,,

,,3.手術(shù)室空調(diào)、空氣層流裝置及冷暖設(shè)施正常運轉(zhuǎn)，保持室溫22~24℃，相對濕度30%~60%。,2,,,,,,,,

,,4.洗手池設(shè)在手術(shù)間附近，2~4個手術(shù)間宜配置1個洗手池，水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)量，水龍頭開關(guān)采用非手觸式。,1.5,,,,,,,,

,清潔,1.手術(shù)間所有物體表面無塵無血。,0.5,,,,,,,,

,,2.輔助室內(nèi)無塵、無雜物。,0.5,,,,,,,,

,,3.更衣室清潔、地面無積水、無雜物，洗手衣及時清理。,0.5,,,,,,,,

,,4.休息室床鋪整潔、無雜物。,0.5,,,,,,,,

,,5.護士辦公室整潔、安靜，各類物品歸類放置。,0.5,,,,,,,,

,,6.手術(shù)區(qū)域清潔、明亮。,0.5,,,,,,,,

,,7.污物處理室無積水、污物，垃圾分類放置，及時處理。,0.5,,,,,,,,

,整齊,1.手術(shù)間物品按平面圖放置。,0.5,,,,,,,,

,,2.敷料間、藥品間、器械間符合標(biāo)準(zhǔn)要求。,0.5,,,,,,,,

,,3.搶救器材固定位置放置，標(biāo)志醒目。,0.5,,,,,,,,

,,4.倉庫物品放置有序。,0.5,,,,,,,,

,,5.無菌物品存放室整潔、無塵。,0.5,,,,,,,,

,,6.冰箱及時清理除霜，不放不需低溫保存的藥品或物品，禁放私人物品食品。,0.5,,,,,,,,

,安靜,1.說話輕、動作輕。,0.5,,,,,,,,

,,2.手術(shù)間不準(zhǔn)談笑、嬉鬧干私活，不使用手機。,0.5,,,,,,,,

人力資源管理10分,,1.護理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，掌握手術(shù)室相關(guān)理論知識及操作技能。,2,,,,,,,,

,,2.新入職護士需通過專業(yè)理論與技術(shù)準(zhǔn)入培訓(xùn)，考核合格后方可獨立執(zhí)業(yè)。,2,,,,,,,,

,,3.有手術(shù)室護理人員培訓(xùn)計劃并嚴(yán)格執(zhí)行，有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制，根據(jù)培訓(xùn)結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作。,,,,,,,,,

護理質(zhì)量與安全,交接與安全核查15分,1.護士掌握手術(shù)患者交接制度與流程，嚴(yán)格執(zhí)行無縫隙交接，并有相應(yīng)交接記錄。,3,,,,,,,,

,,"2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方實施“三步安全核查”：

第一步：麻醉實施前：三方依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（3分）

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3分）

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（3分）

",9,,,,,,,,

,,3.手術(shù)安全核查必須按照三個步驟依次進行，每一步核查無誤三方分別簽字確認(rèn)后方可進行下一步操作，不得提前填寫。（3分）,3,,,,,,,,

項目,,檢查內(nèi)容,分值,扣分,,,,,,,

護理質(zhì)量與安全50分,圍手術(shù)期護理15分,1.手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。（2分）,2,,,,,,,,

,,2.

建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.

護理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，掌握手術(shù)室相關(guān)理論知識及操作技能。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。（3分）,3,,,,,,,,

,,5.手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯。（2分）,2,,,,,,,,

,,6.手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風(fēng)險的能力。（2分）,2,,,,,,,,

,手術(shù)物品清點15分,1.手術(shù)物品清點嚴(yán)格執(zhí)行三人四次（三人指手術(shù)醫(yī)師第二助手、洗手護士、巡回護士）；四次指手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后）清點制度。（3分）,3,,,,,,,,

,,2.手術(shù)物品清點內(nèi)容包括一切手術(shù)用品。對“紗布、紗墊、棉球、腦棉、刀片、針頭、縫針”等小件物品每次必須清點兩遍確保無誤。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.術(shù)中臨時添減物品時，巡回護士、洗手護士必須認(rèn)真清點、及時準(zhǔn)確記錄。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手術(shù)切口涉及兩個及以上部位或腔隙時，關(guān)閉每個部位及腔隙時均需嚴(yán)格清點。（2分）,2,,,,,,,,

,,5.清點過程中應(yīng)檢查確保手術(shù)敷料及器械的完整性。（2分）,2,,,,,,,,

,,6.清點項目、數(shù)目有異于常規(guī)時，須重新清點，確認(rèn)無誤。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.手術(shù)需交接班時，巡回、洗手護士與接班巡回、洗手護士認(rèn)真清點交接所有手術(shù)物品，簽全名及交接時間。（2分）,2,,,,,,,,

,手術(shù)標(biāo)本管理5分,1.手術(shù)部（室）應(yīng)建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本差錯。（1分）,1,,,,,,,,

,,2.手術(shù)標(biāo)本應(yīng)雙人核對患者姓名、住院號、診斷、手術(shù)名稱、標(biāo)本名稱等信息。處理多個標(biāo)本時，應(yīng)分別做好標(biāo)記，嚴(yán)防混淆。（1分）,1,,,,,,,,

,,3.手術(shù)標(biāo)本離體后30分鐘內(nèi)使用10％中性甲醛緩沖液固定，固定液不少于組織體積3～5倍，特殊需求除外。（1分）,1,,,,,,,,

,,4.病理標(biāo)本應(yīng)由專人送檢，嚴(yán)格交接，有實施記錄。（1分）,1,,,,,,,,

,,5.術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式，嚴(yán)禁口頭或電話報告。（1分）,1,,,,,,,,

手術(shù)病人護理20分,術(shù)前準(zhǔn)備3分,1.熟知手術(shù)名稱、方式及特殊要求，術(shù)前準(zhǔn)備充分。,1,,,,,,,,

,,2.進行術(shù)前訪視，加強護患溝通，了解病情及心理狀態(tài)。執(zhí)行保護性制度。,1,,,,,,,,

,,3.記錄規(guī)范。,1,,,,,,,,

,術(shù)中護理13分,1.熱情接待病人，做好自我介紹和心理護理，保護病人隱私。,1,,,,,,,,

,,2.嚴(yán)格查對病人各項資料及所攜帶物品，進一步明確手術(shù)方式和部位。,1,,,,,,,,

,,3.操作前做好解釋，關(guān)愛病人。,1,,,,,,,,

,,4.靜脈輸液等無菌操作熟練、規(guī)范。,1,,,,,,,,

,,5.體位擺放迅速規(guī)范，符合手術(shù)要求，病人舒適，受壓部位有保護措施。,2,,,,,,,,

,,6.電刀負(fù)極板粘貼部位正確有效。,1,,,,,,,,

,,7.堅守崗位，術(shù)中及時觀察病人病情變化和手術(shù)進展情況，隨時根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)燈光及各種儀器。及時供應(yīng)各種所需物品。,2,,,,,,,,

,,8.保持室內(nèi)整潔、安靜，參觀人員每手術(shù)間不超過5人且著裝符合要求。,1,,,,,,,,

,,9.手術(shù)護理及費用記錄規(guī)范、準(zhǔn)確、及時、真實，頁面清晰、整潔并簽全名。,1,,,,,,,,

,,10.洗手護士：術(shù)前洗手操作規(guī)范，無菌操作嚴(yán)格；精力集中；器械擺放整齊有序，傳遞及時準(zhǔn)確，臺面整潔，污染器械分類放置；術(shù)后注意保存好病理標(biāo)本并及時與手術(shù)醫(yī)生交接。術(shù)后器械及廢棄物處理符合規(guī)范要求。,2,,,,,,,,

,術(shù)后護理4分,1.手術(shù)結(jié)束后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生為病人擦干凈傷口周圍血跡，包扎好傷口。,1,,,,,,,,

,,2.注意保暖，及時為病人穿好衣褲或用棉被遮蓋暴露部位。,1,,,,,,,,

,,3.查對并攜帶好病人物品；查看、記錄病人非手術(shù)部位皮膚情況，與手術(shù)醫(yī)生交接并雙方簽字。,1,,,,,,,,

,,4.手術(shù)室護理人員主動配合臨床開展術(shù)前、術(shù)后訪視評估工作，體現(xiàn)人文關(guān)懷。擇期手術(shù)訪視率≥70%。,1,,,,,,,,

項目,,檢查內(nèi)容,分值,扣分,,,,,,,

醫(yī)院感染管理55分,院感制度落實15分,1.建立并落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。（2分）,2,,,,,,,,

,,2.有手術(shù)室感染預(yù)防和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督、有記錄。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.手術(shù)室應(yīng)當(dāng)通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手術(shù)部室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。,2,,,,,,,,

,,5.醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。（3分）,3,,,,,,,,

,,6.手術(shù)室應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制訂具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.手術(shù)部室的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。（2分）,2,,,,,,,,

,"手

術(shù)

間

清

潔消毒20分

",1.每天清晨應(yīng)對所有手術(shù)間環(huán)境進行清潔，物體表面應(yīng)采取濕式清潔消毒方法。（2分）,2,,,,,,,,

,,2.清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確標(biāo)識、分開使用，用后清洗消毒并干燥存放。（2分）,2,,,,,,,,

,,3.手術(shù)間所有物體表面，如無影燈、麻醉機、輸液架、器械車、地面、手術(shù)床等宜用清水擦拭，并在手術(shù)開始前至少30分鐘完成。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.手術(shù)中盡量避免血液、體液污染手術(shù)臺周邊物體表面、地面及設(shè)備，發(fā)生可見污染或疑似污染時應(yīng)及時進行清潔消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,5.每臺手術(shù)后應(yīng)對手術(shù)臺及周邊至少1～1.5米范圍的物體表面進行清潔消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,6.全天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間地面和物體表面進行清潔消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,7.每周應(yīng)對手術(shù)間地面和物體表面進行清潔消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,8.手術(shù)進行中手術(shù)間的門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。（2分）,2,,,,,,,,

,,9.連臺手術(shù)，按要求進行物體表面清潔消毒，普通手術(shù)間間隔時間不少于30分鐘，百級手術(shù)室10分鐘，千級20分鐘，萬級30分鐘。（2分）,2,,,,,,,,

,,10.每個手術(shù)間不應(yīng)超過3個觀摩人員，觀摩人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，高度不應(yīng)超過50cm。（2分）,2,,,,,,,,

,無菌物品管理10分,1.無菌物品應(yīng)存放于手術(shù)部室限制區(qū)，存放有效期符合WS310.2規(guī)定。紡織品包裝材料包裝的無菌物品有效期為7~14天；一次性紙塑包裝、醫(yī)用無紡布包裝、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期為6個月。（2分）,2,,,,,,,,

,,"2.滅菌物品與其它物品應(yīng)分開放置，按照消毒滅菌有效期的先后順序依次擺放和使用。一次性使用物品應(yīng)在限制區(qū)外去除外層包裝,儲存在手術(shù)室的限制區(qū)域。（2分）",2,,,,,,,,

,,3.無菌物品存放架應(yīng)距地20~25cm，離墻5~10cm，距天花板50cm，無菌物品專人管理，定期檢查無菌物品的有效期限，接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。（2分）,2,,,,,,,,

,,4.一次性使用的無菌物品（含植入物）應(yīng)為取得衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)的產(chǎn)品，并一次性使用。（1分）,1,,,,,,,,

,,5.無菌物品一人一用，手術(shù)開始后，擺放到各手術(shù)臺上的無菌物品不應(yīng)與其他手術(shù)交叉使用。（1分）,1,,,,,,,,

,,6.重復(fù)使用的物品應(yīng)根據(jù)材質(zhì)、特性和不同的滅菌方法，選擇適宜的包裝材料，按WS310.2規(guī)定清洗消毒和滅菌。（2分）,2,,,,,,,,

,手術(shù)器械管理10分,1.手術(shù)