高校大學生生活習慣與健康調(diào)查問卷

高校大學生生活習慣與健康調(diào)查問卷親愛的同學：

您好！本調(diào)查通過了解過去一段時間，您的健康、飲食、行為生活方式等方面情況，探討影響大學生健康的相關因素，研究結(jié)果將有助于制定促進大學生健康相關對策。您的回答情況，我們將嚴格保密，希望您能積極配合，參加此項調(diào)查研究并真實地回答問題。一、基本情況1.年級[單選題]*○大一○大二○大三○大四2.出生年月（周歲）[填空題]*-年-月-日_________________________________3.性別[單選題]*○男○女4.民族[單選題]*○漢族○滿族○蒙古族○回族○藏族○維吾爾族○苗族○彝族○壯族○布依族○侗族○瑤族○白族○土家族○哈尼族○哈薩克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畬族○高山族○拉祜族○水族○東鄉(xiāng)族○納西族○景頗族○柯爾克孜族○土族○達斡（音：握）爾族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○錫伯族○阿昌族○普米族○朝鮮族○塔吉克族○怒族○烏孜別克族○俄羅斯族○鄂溫克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔爾族○獨龍族○鄂倫春族○赫哲族○門巴族○珞巴族○基諾族5.所在學校(院)+院（系）例如：上海體育大學體育學院（一定要添加自己所在學校的院系）學校：______________

院系：______________[填空題]*6.戶籍所在地[單選題]*○城鎮(zhèn)○農(nóng)村7.來自-省(市)[填空題]*_________________________________8.身高：__________cm

體重：_______kg[填空題]*二、父母及家庭基本情況9.請選擇父親職業(yè)：[單選題]*○①國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人；○②專業(yè)技術人員；○③農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員；○④辦事人員和有關人員；○⑤生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員；○⑥軍人；○⑦不便分類的其他從業(yè)人員；○⑧商業(yè)、服務業(yè)人員10.請選擇母親職業(yè)：[單選題]*○①國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人；○②專業(yè)技術人員；○③農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員；○④辦事人員和有關人員；○⑤生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員；○⑥軍人；○⑦不便分類的其他從業(yè)人員；○⑧商業(yè)、服務業(yè)人員11.請選擇父親的最后學歷：[單選題]*○①小學及以下；○②初中；○③高中/中專；○④大學及以上；12.請選擇母親的最后學歷：[單選題]*○①小學及以下；○②初中；○③高中/中專；○④大學及以上；13.您的家庭年總收入是多少？[單選題]*○①≤1萬/年；○②1.1萬～3萬/年；○③3.1萬～5萬/年；○④5.1萬～10萬/年；○⑤10.1萬～15萬/年；○⑥15.1萬～30萬/年；○⑦30.1～100萬/年；○⑧≥100萬/年14.您的家庭結(jié)構(gòu)：[單選題]*○①雙親家庭（均為生父母）○②雙親家庭（1位生父母和1位繼父母）○③單親家庭○④其他15.您是獨生子女嗎？[單選題]*○①是○②否16.和周圍同學相比，您的家庭經(jīng)濟狀況屬于什么水平？[單選題]*○①很差；○②較差；○③一般；○④較好；○⑤很好三、體力活動情況17.

最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體力活動，像是提重物、挖掘、有氧運動或是快速騎車？[單選題]*○①每周天；_________________○②無相關體力活動(請?zhí)恋?0題)18.在這7天內(nèi)您通常會花多少時間在劇烈的體力活動上？注意：（第一個橫向選項是一個選項，如果選擇第一個選項。例如：1小時10分鐘，0小時30分鐘，根據(jù)自己實際情況填寫）[單選題]*○①每天小時分鐘(請?zhí)恋?9題)○②不知道或不確定(請?zhí)恋?0題)19.每天_________小時

每天______分鐘[填空題]*20.最近7天內(nèi)，您有天做了適度的體力活動，比如提輕的物品、以平常速度騎車或打雙人網(wǎng)球？請不要包括走路。[單選題]*○①每周天；_________________○②無相關體力活動(請?zhí)恋?3題)21.

最近7天內(nèi)，您通常每天會花多少時間在適度的體力活動上？注意：（第一個橫向選項是一個選項，如果選擇第一個選項。例如：1小時10分鐘，0小時30分鐘，根據(jù)自己實際情況填寫）[單選題]*○①每天小時分鐘(請?zhí)恋?2題)○②不知道或不確定(請?zhí)恋?3題)22.每天_________小時

__________分鐘

[填空題]*23.

最近7天內(nèi)，您有幾天是步行，且一次步行至少10分鐘？[單選題]*○①每周天；_________________○②沒有步行(請?zhí)恋?6題)24.

最近7天內(nèi)，您通常每天會花多少時間在步行上？注意：（第一個橫向選項是一個選項，如果選擇第一個選項。例如：1小時10分鐘，0小時30分鐘，根據(jù)自己實際情況填寫）[單選題]*○①每天小時(請?zhí)恋?5題)○②不知道或不確定(請?zhí)恋?6題)25.每天_________小時_________分鐘

[填空題]*26.最近7天內(nèi)，學習日您有多久時間是坐著的？注意：（第一個橫向選項是一個選項，如果選擇第一個選項。例如：1小時10分鐘，0小時30分鐘，根據(jù)自己實際情況填寫）[單選題]*○①每天小時(請?zhí)恋?7題)○②不知道或不確定(請?zhí)恋?8題)27.每天________小時_________分鐘

[填空題]*28.在學校時，您平均每周有幾天上體育課？[單選題]*○①0天；○②1天；○③2天；○④3天；○⑤4天；○⑥5天以上四、睡眠情況

1.請依照你目前的情形回答下列問題29.請選擇：（1）最近1個月，您晚上上床睡覺通常是？_____點_____分（24小時制）[填空題]*_________________________________30.最近1個月，您通常早上幾點起床？____點____分（24小時制）[填空題]*_________________________________31.（2）最近1個月，您從上床到入睡通常需要多長時間？[單選題]*○①小于15分鐘○②16～30分鐘○③31～60分鐘○④大于60分鐘32.最近1個月，您是否因為以下問題影響睡眠而煩惱，選擇符合您情況的序號[矩陣單選題]*無＜1次/周1～2次/周≥3次/周入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）○○○○夜間易醒或早醒○○○○夜間去廁所○○○○呼吸不暢○○○○咳嗽或鼾聲高○○○○感覺冷○○○○感覺熱○○○○做噩夢○○○○疼痛不適○○○○其他影響睡眠的事情如有請說明○○○○33.最近1個月，您認為自己的睡眠質(zhì)量：[單選題]*○①非常好○②尚好○③不好○④非常差34.最近1個月，您是否經(jīng)常要服藥（包括從以醫(yī)生處方或者在外面藥店購買）才能入睡？[單選題]*○①最近一個月沒有○②每周平均不足一個晚上○③每周平均一或兩個晚上○④每周平均三個或更多晚上35.最近1個月您在吃飯、參加社會活動或開車時難以保持清醒狀態(tài)？[單選題]*○①最近一個月沒有；○②每周平均不足一個晚上；○③每周平均一或兩個晚上；○④每周平均三個或更多晚上36.最近1個月，您在積極完成時事情上是否有困難？[單選題]*○①沒有困難○②有一點困難○③比較困難○④非常困難37.您是否有午睡的習慣？[單選題]*○①是，平均每天午睡時間多少_________________○②否38.請依照你目前的情形回答下列問題，每題只能選一個答案：[矩陣單選題]*從未很少有時經(jīng)常總是在學校上課時,你有睡著或很想睡的情況嗎？○○○○○在家做功課時,你有睡著或很想睡的情況嗎?○○○○○在一天當中,你通常都能保持清醒嗎?○○○○○在一天中,你有感覺疲勞或脾氣不好的情況嗎?○○○○○在早上起床時,你會有不想起床的情況嗎?○○○○○在早上被喚醒后，你會再次睡著嗎?○○○○○在早上,你需要其他人叫你起床嗎?○○○○○你會想要更多的睡眠嗎?○○○○○39.請描述你最近睡眠問題的嚴重程度：[矩陣量表題]*沒有輕微一般嚴重非常嚴重a.入睡困難○○○○○b.難以維持睡眠○○○○○c.早睡○○○○○d.你認為你的睡眠問題多大程度上干擾了你日常功能(例如:日間疲勞、處理學習/日常事務的能力、注意力、記憶力、情緒等)?○○○○○e.你的睡眠問題對你的生活質(zhì)量有多大程度的影響和損害?○○○○○f.你對當前睡眠問題有多大程度的擔憂/苦惱?○○○○○g.你對當前睡眠狀況的滿意度？○○○○○五、情緒相關問卷

每個人都會有情緒波動及相關問題，您的回答沒有對錯之分，所以請不要在以下任何一項上花太多時間，根據(jù)您真實感受填寫。請仔細閱讀以下各項，然后根據(jù)過去一周之內(nèi)符合您的實際情況，選擇下列相應情況40.情緒波動以及相關問題[矩陣單選題]*不符合某時候符合大部分情況符合符合我覺得很難讓自己安靜下來○○○○我感到口干○○○○我好像不能再有任何愉快、舒暢的感覺○○○○我感到呼吸困難（例如不是做運動時也感到呼吸急促或透不過氣來）○○○○我感到很難主動去開始工作○○○○我對事情往往做出過敏反應○○○○我曾感到顫抖（例如：手打哆嗦）○○○○我覺得自己消耗很多精神○○○○我憂慮一些令自己恐慌或出丑的場合○○○○我覺得自己對將來沒有什么可盼望○○○○我感到忐忑不安○○○○我感到很難讓自己放松○○○○我感到憂郁沮喪○○○○我無法容忍任何阻礙我繼續(xù)工作的事情○○○○我感到快要恐慌了○○○○我對任何事都不能熱衷○○○○我覺得自己不怎么配做人○○○○我發(fā)覺自己很容易被觸怒○○○○我察覺自己在沒有明顯的體力勞動時，也感到心律不正?！稹稹稹鹞覠o緣無故地感到害怕○○○○我感到生命毫無意義○○○○41.請評定您過去四星期有經(jīng)常出現(xiàn)這些情況，并選出適當?shù)拇鸢竅矩陣單選題]*總是較多有時很少從不1.你是否經(jīng)常無緣無故地感覺到疲累○○○○○2.你是否經(jīng)常感到緊張○○○○○3.你是否經(jīng)常緊張得沒有什么事情可以使你平靜下來”○○○○○4.你是否經(jīng)常感到無助○○○○○5.你是否經(jīng)常感到休息不好且很不安○○○○○6.你是否經(jīng)常感到坐立不安○○○○○7.你是否經(jīng)常感到沮喪○○○○○8.你是否經(jīng)常感到任何事情都很困難○○○○○9.你是否經(jīng)常感到任何事情都不能激起你的興趣”○○○○○10.你是否經(jīng)常感到?jīng)]有什么價值○○○○○六、飲食行為習慣相關的問題

（一）外賣食品消費情況

請回憶你在最近1周外賣食品消費的情況，仔細閱讀每一題，然后根據(jù)自己的實際感受，選擇最符合你實際情況的答案，注意不要遺漏。42.在最近1周（剛剛過去的7天里），你是否點過外賣？[單選題]*○①是；○②否(請?zhí)恋?9題)43.請選擇最近1周你點的外賣食品類型和食用次數(shù)：[矩陣單選題]*01234567≥8①快餐便當○○○○○○○○○②燒菜炒菜○○○○○○○○○③燒烤炸串○○○○○○○○○④米粉面食○○○○○○○○○⑤西式快餐（漢堡薯條炸雞）○○○○○○○○○⑥麻辣燙（冒菜）○○○○○○○○○⑦香鍋火鍋○○○○○○○○○⑧包子點心○○○○○○○○○⑨飲料甜品○○○○○○○○○44.你選擇外賣食品的主要原因[單選題]*○①方便快捷；○②經(jīng)濟實惠；○③品種豐富；○④味道較好；○⑤營養(yǎng)健康；○⑥不想出門45.你點外賣時最關心外賣食品哪方面？[單選題]*○①食品材質(zhì)；○②烹飪過程；○③食品包裝；○④食品衛(wèi)生46.你訂外賣的餐盒材料為主：[單選題]*○①塑料；○②木質(zhì)；○③紙質(zhì)；○④金屬47.你最近一周有沒有因為食用外賣而導致身體不適的情況？[單選題]*○①有過；○②沒有○③不是很明確48.

你最近一周是否接受額外收費以提高餐具質(zhì)量（使用健康環(huán)保餐具）？[單選題]*○①有過；○②沒有（二）打包帶飯情況

請回憶你在最近1周從食堂或餐館打包帶飯的情況，仔細閱讀每一題，然后根據(jù)自己的實際感受，選擇最符合你實際情況的答案，注意不要遺漏。49.在最近1周（剛剛過去的7天里），你是否從食堂或餐館打包帶飯？[單選題]*○①是○②否(請?zhí)恋?3題)50.

請選擇最近1周你打包帶飯的食品類型和食用次數(shù):[矩陣單選題]*01234567≥8①食堂飯菜（打飯窗口）○○○○○○○○○②炒飯蓋飯○○○○○○○○○③燒烤炸串○○○○○○○○○④米粉面食○○○○○○○○○⑤西式快餐（漢堡薯條炸雞）○○○○○○○○○⑥麻辣燙（冒菜）○○○○○○○○○⑦干鍋香鍋○○○○○○○○○⑧包子點心○○○○○○○○○51.

你選擇打包帶飯的主要原因？[單選題]*○①方便快捷；○②食堂環(huán)境差；○③寢室用餐氛圍好○④幫人帶飯，順便帶走○⑤在寢室一遍吃飯一遍看電影、上網(wǎng)等52.

你打包帶飯時主要使用的餐盒材料：[單選題]*○①塑料飯盒○②塑料袋○③木質(zhì)飯盒○④紙質(zhì)飯盒（三）街頭小吃或快餐店用餐情況

請回憶你在最近1周在街頭小吃或快餐店用餐的情況，仔細閱讀每一題，然后根據(jù)自己的實際感受，選擇最符合你實際情況的答案，注意不要遺漏。53.

最近1周（剛剛過去的7天里），你是否在街頭小吃或快餐店用餐？[單選題]*○①是；○②否(請?zhí)恋?7題)54.

請選擇最近1周你在街頭小吃或快餐店用餐的食品類型和食用次數(shù)：[矩陣單選題]*01234567≥8①快餐便當○○○○○○○○○②炒飯蓋飯○○○○○○○○○③燒烤炸串○○○○○○○○○④米粉面食○○○○○○○○○⑤西式快餐（漢堡薯條炸雞）○○○○○○○○○⑥麻辣燙（冒菜）○○○○○○○○○⑦香鍋火鍋○○○○○○○○○⑧包子點心○○○○○○○○○⑨飲料甜品○○○○○○○○○55.你在街頭小吃或快餐店用餐的餐盒材料：[單選題]*○①塑料；○②木質(zhì)；○③紙質(zhì)；○④金屬56.最近1周你有沒有因為在街頭小吃或快餐店用餐而出現(xiàn)身體不適的情況？[單選題]*○①有過○②沒有○③不是很明確（四）奶茶消費情況

請回憶你在最近1周奶茶消費的情況，選擇最符合你實際情況的答案，注意不要遺漏。57.在最近1周（剛剛過去的7天里），你是否點過或買過奶茶？[單選題]*○①是；○②否(請?zhí)恋?0題)58.請選擇最近1周喝過奶茶的規(guī)格[單選題]*○①小杯（約380ml）；○②中杯（約500ml）；○③大杯（約700ml）；○④奶茶桶（1000ml）3.請選擇最近1周你喝過奶茶的類型和食用次數(shù)：59.奈雪の茶

例如：（奈雪の茶，奶茶選擇每周5~9杯，其他可選擇基本不喝?；蛘弑容^愛喝一個品牌，其他沒怎么嘗試，可以填基本不喝，根據(jù)自己實際情況填寫）[矩陣單選題]*每周20杯以上每周10～19杯每周5～9杯每周1～4杯基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○60.喜茶[矩陣單選題]*每周20杯以上每周10～19杯每周5～9杯每周1～4杯基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○61.一點點[矩陣單選題]*每周20杯以上每周10～19杯每周5～9杯每周1～4杯基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○62.霸王茶姬[矩陣單選題]*每周20杯以上每周10～19杯每周5～9杯每周1～4杯基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○63.滬上阿姨[矩陣單選題]*每周20杯以上每周10～19杯每周5～9杯每周1～4杯基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○64.CoCo都可[矩陣單選題]*每周20瓶/盒以上每周10～19瓶/盒每周5～9瓶/盒每周1～4瓶/盒基本不喝奶茶○○○○○奶蓋○○○○○水果茶○○○○○65.古茗[矩陣單選題]*每周20瓶/盒以上每周10～19瓶/盒每周5～9瓶/盒每周1～4瓶/盒基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○66.茶顏悅色[矩陣單選題]*每周20瓶/盒以上每周10～19瓶/盒每周5～9瓶/盒每周1～4瓶/盒基本不喝奶茶○○○○○奶蓋茶○○○○○水果茶○○○○○67.蜜雪冰城[矩陣單選題]