醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《妊娠期宮頸疾病的診治策略》

妊娠期宮頸疾病的診治策略?

宮頸疾病的概念目?

妊娠與宮頸疾病的關(guān)系——流行病學(xué)?

妊娠期宮頸疾病的處理原則錄?

妊娠期宮頸疾病篩查——存在問題?

微創(chuàng)在妊娠期宮頸癌治療中的定位妊娠期宮頸疾病概念1宮頸疾病定義宮頸病變(cervical

lesions)

[1]是一個(gè)尚未限定的、比較泛化的概念，系指在宮頸區(qū)域內(nèi)的各種病變，包括宮頸炎癥、損傷、畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸癌前病變和宮頸腫瘤?！皬V義”“狹義”通常指宮頸常見病變：?急、慢性宮頸炎?

宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）感染?

宮頸上皮內(nèi)瘤變?

宮頸癌（CC）應(yīng)明確宮頸疾病的范疇甚廣，不僅僅是炎癥和腫瘤。[1].子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療．中華婦產(chǎn)科雜志，20012妊娠合并宮頸疾病定義妊娠期間可能發(fā)生包括宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌在內(nèi)的各種宮頸病變，統(tǒng)稱為妊娠相關(guān)宮頸病變[1]目前臨床上將妊娠期間、分娩期間及產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌定義為妊娠相關(guān)性宮頸癌[2][1]

妊娠合并宮頸病變陰道鏡檢查571例的護(hù)理配合,中國(guó)誤診學(xué)雜志,

2011[2]

Cervical

cancerdiagnosed

shortly

afterpregnancy:

prognostic

variablesand

deliveryroutes

[J].

ObstetGynecol，2000妊娠與宮頸疾病的關(guān)系——流行病學(xué)HPV感染

CIN

宮頸癌1妊娠期宮頸疾病發(fā)生率13.42%86%2%-7%8.12%美國(guó)妊娠期婦女首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院中國(guó)江蘇省妊娠期婦女HPV感染率為13.42%[3]被診斷為妊娠合并CIN的患者中有86%是低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常率在

對(duì)27230位妊娠期婦女的2%～7%之間[1]TCT篩查異常率為8.12%[2][1].Cervical

cancerscreening

inpregnancy

[J].ObstetGynecol

ClinNorthAm,

2013[2].

Clinical

management

of

cervicalintraepithelial

neoplasia

inpregnant

and

postpartum

women[J].

ArchGynecol

Obstet,2014[3].妊娠期宮頸癌篩查及母嬰HPV垂直感染的多中心研究[J].

江蘇醫(yī)藥,

20152我國(guó)妊娠合并宮頸癌概況來自中國(guó)12個(gè)省13家醫(yī)院的多中心研究[1]數(shù)據(jù)表明，妊娠期宮頸癌在同期妊娠人群中發(fā)生率為0.016%（52/330138）在

同

期

宮

頸

癌

中

的

百

分

比

為

0.24

％（52/21311）其中73.1%（38/52）的患者孕檢或妊娠期間未進(jìn)行過細(xì)胞學(xué)檢查63.5%（33/52）的患者5年以上從未進(jìn)行過鑒于我國(guó)嚴(yán)重的妊娠期宮頸癌現(xiàn)狀，需要對(duì)妊娠合并宮頸病變進(jìn)行規(guī)范化管理?。m頸癌篩查[1].

妊娠期間宮頸癌52例臨床分析，中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，20183妊娠與宮頸疾病的相互影響?

妊娠期間宮頸內(nèi)膜外翻，更

?

宮頸病變導(dǎo)致反復(fù)炎癥、

?

少數(shù)晚期宮頸癌患者由?

以前認(rèn)為HPV僅在妊娠晚期和分娩期發(fā)生垂直傳播。?

目前研究[1]發(fā)現(xiàn)HPV垂直傳播在整個(gè)妊娠階段都可能發(fā)生。多柱狀上皮暴露于酸性環(huán)境中，發(fā)生鱗狀化生。出血等易引起陰道環(huán)境改變，導(dǎo)致感染或者流產(chǎn)、胎膜早破甚至早產(chǎn)。于病灶浸潤(rùn)或全身狀態(tài)差可能在妊娠期間影響胚胎及胎兒發(fā)育。?

宮頸血供增加導(dǎo)致其表面充血。這些宮頸改變?cè)谂R床上易導(dǎo)致診斷過度。[1].Riskof

verticaltransmission

ofhuman

papillomavirus

throughout

pregnancy:

aprospective

study,

PLoS

One.2013妊娠期宮頸疾病的處理原則HPV感染

CIN

宮頸癌1分類系統(tǒng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰道鏡診斷或活檢診斷采用2001年TBS術(shù)語，包括：ASCUS（不明意義的非典型鱗狀細(xì)胞）采用組織學(xué)分類，包括：CIN1（宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)）CIN2（宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)）CIN3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)）LSIL（低度上皮內(nèi)病變）HSIL（高度上皮內(nèi)病變）ASC-H（不能除外高度病變的非典型鱗狀細(xì)胞AGC（非典型腺細(xì)胞）細(xì)胞學(xué)的LSIL不等同于CIN1，HSIL不等同于CIN2和CIN32妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常的檢查細(xì)胞學(xué)陰性，高危型HPV（+）對(duì)于30歲以上的孕婦，進(jìn)行高危型HPV檢測(cè)。如細(xì)胞學(xué)（-），高危HPV（+），則在產(chǎn)后6周，重復(fù)該兩項(xiàng)檢查。如細(xì)胞學(xué)仍（-），高危型HPV持續(xù)（+），則進(jìn)行陰道鏡檢查。ASCUS和高危型HPV（+）在產(chǎn)前或產(chǎn)后的ASCUS之后，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌的幾率<1%。21歲以上的孕婦，有ASCUS且高危型HPV（+）者，產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查。ASCUS和高危型HPV（-）產(chǎn)后6周，重復(fù)兩項(xiàng)檢查。ASC-H孕期陰道鏡檢查，伴或不伴宮頸活檢。LSIL活檢時(shí)，細(xì)胞學(xué)LSIL的患者幾乎不可能有浸潤(rùn)癌。大多數(shù)LSIL在妊娠期自然消退或持續(xù)不變。3活檢證實(shí)為CIN2,3的處理CIN1：不需要治療，產(chǎn)后隨診細(xì)胞學(xué)檢查。若產(chǎn)前細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL，則產(chǎn)后重復(fù)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查。若產(chǎn)前細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-H，則在12個(gè)月后重復(fù)檢測(cè)高危型HPV。CIN2,3：?

每隔12周重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查，只有病變外觀有進(jìn)展或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查提示為浸潤(rùn)癌時(shí)，才考慮重復(fù)活檢。?

推遲到產(chǎn)后6周再次評(píng)價(jià)是可以接受的。只有懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，才建議診斷性切除（LEEP或錐切）。?

除非已診斷浸潤(rùn)癌，否則對(duì)于孕期的CIN2,3級(jí)病變進(jìn)行治療性的切除術(shù)（LEEP或錐切）是不可以接受的?？傮w上，孕期CIN病變的治療應(yīng)該觀察，除非強(qiáng)烈可疑微浸潤(rùn)或浸潤(rùn)癌。4妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)異常的管理*

臨床無可疑病史和體征，陰道鏡檢查可推遲至產(chǎn)后6周進(jìn)行；HPV陽性，可行陰道鏡檢查，無浸潤(rùn)癌改變，可以推遲至產(chǎn)后6周進(jìn)行。2018年妊娠合并宮頸癌管理的專家共識(shí)5產(chǎn)后浸潤(rùn)前疾病的隨診在孕期有細(xì)胞學(xué)異常或組織學(xué)為CIN病變的患者，都應(yīng)在產(chǎn)后6-8周進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡的再次評(píng)價(jià)。與妊娠相關(guān)的炎癥反應(yīng)大約在產(chǎn)后6-8周左右明顯消退，因此減少了假陽性結(jié)果的可能性。6妊娠期影像學(xué)檢查妊娠期影像學(xué)檢查，建議采用以下方案：?

所有超過僅在顯微鏡下可見宮頸癌期別的患者，應(yīng)該行胸部X線檢查(屏蔽腹部)以評(píng)估有無肺轉(zhuǎn)移病灶。?

對(duì)于ⅠA期及顯微鏡可見/極小的ⅠB期(<1cm)宮頸癌，不太可能出現(xiàn)宮頸外轉(zhuǎn)移灶，因此可省略常規(guī)的影像學(xué)檢查。?

對(duì)于較大的ⅠB1期、大的ⅠB2期或者更晚期的病變和/或風(fēng)險(xiǎn)更高的組織學(xué)檢查結(jié)果(腺癌、小細(xì)胞癌)，應(yīng)該行泌尿道超聲檢查或MRI，以排除ⅢB期病變。且對(duì)于患者咨詢及制定治療計(jì)劃極為有益。7浸潤(rùn)癌的處理IA1期（微浸潤(rùn)疾?。㊣A2期、IB1期、IIA期（早期疾病）

IB2期至IV期（巨塊型或晚期疾?。?

希望終止妊娠者：終止妊娠，然后錐切或單純子宮切除治療計(jì)劃取決于胎兒的可存活性和患者是否終止妊娠，可選：?

胎兒在子宮內(nèi)的廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)?不愿繼續(xù)妊娠者：盆腔外照射加化療。期望放療能引起自然流產(chǎn)。渴望繼續(xù)妊娠者：只要沒有巨塊腫瘤引起的大出血，可考慮新輔助化療到胎兒肺成熟后采用古典式剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并盡早開始根治性化放療。?

渴望繼續(xù)妊娠者：可行錐切術(shù)，如切緣干凈，隨后妊娠足月時(shí)經(jīng)陰道分娩。但孕期錐切，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。??

保守到胎兒肺成熟，隨后進(jìn)行古典式剖宮產(chǎn)，并同時(shí)進(jìn)行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)7浸潤(rùn)癌的處理在以下情況下，通常適合立即給予根治性治療且不考慮孕齡：1.

證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.

妊娠期疾病出現(xiàn)進(jìn)展3.

患者選擇終止妊娠7浸潤(rùn)癌的處理患者選擇終止妊娠——對(duì)于早期癌癥患者，通常推薦行根治性子宮切除術(shù)(包括胎兒在內(nèi))，術(shù)中盡可能保留卵巢對(duì)于更晚期的宮頸癌患者，應(yīng)給予根治性治療，與非妊娠期患者相同提倡在放化療前終止妊娠，尤其是胎兒胎齡大于20周時(shí)如果在放化療前未終止妊娠且治療并未導(dǎo)致自然流產(chǎn)，放化療后可進(jìn)行藥物或手術(shù)清宮7浸潤(rùn)癌的處理未終止妊娠患者——采取多學(xué)科管理模式，包括婦科腫瘤、母胎醫(yī)學(xué)科、病理學(xué)、影像學(xué)共同管理，結(jié)合患者具體情況，綜合惡性程度、妊娠周數(shù)及胎兒發(fā)育情況，采取個(gè)體化的管理方案。放療(RT)可導(dǎo)致胎兒死亡或嚴(yán)重的非致命性損害，因此禁止使用。根據(jù)患者孕齡不同，選擇不同的治療方案。8妊娠期宮頸癌的管理?

中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)推薦：9妊娠合并宮頸癌的新輔助化療妊娠期宮頸癌的治療取決于腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤期別、孕周、患者對(duì)繼續(xù)妊娠的愿望。化療適應(yīng)癥2009年妊娠期婦科腫瘤國(guó)際會(huì)議指南[1]推薦在下列情況下進(jìn)行妊娠期宮頸癌的新輔助化療（NACT）：（1）孕中期、淋巴結(jié)陰性的ⅠB1期、腫瘤直徑<2cm的希望繼續(xù)妊娠的患者。（2）ⅠB1期(腫瘤直徑2-4cm)的患者，淋巴結(jié)陰性或在行淋巴結(jié)切除術(shù)評(píng)估淋巴結(jié)之前使用NACT。（3）ⅠB2-ⅡB期的患者，NACT用至胎兒成熟并分娩后。Gyne

cologica

l

cancers

in

pregnancy:

guide

line

s

of

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inte

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l

consensus

me

e

ting.

Int

J

Gynecol

Cancer

2009;9妊娠合并宮頸癌的新輔助化療化療方案?

以DDP為基礎(chǔ)化療，其中單藥順鉑75mg/m2，間隔療程21天。?

單藥順鉑化療，劑量50mg/m2，間隔療程14天。?

聯(lián)合化療方案多建議與紫杉醇（劑量175mg/m2）聯(lián)合化療，間隔療程21天。?

因考慮卡鉑對(duì)母體的毒副作用較小(AUC5-6)，故建議卡鉑替代順鉑。9妊娠合并宮頸癌的新輔助化療療效及預(yù)后評(píng)估?

化療效果評(píng)價(jià)主要根據(jù)腫瘤大小變化、腫瘤標(biāo)記物如鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原水平、婦科檢查及影像學(xué)檢查等進(jìn)行綜合判斷。在已報(bào)道英文文獻(xiàn)50例IB1期的NACT患者，NACT后可使妊娠平均延長(zhǎng)至33.2周。腫瘤療效評(píng)價(jià)6.25%的患者為完全緩解，62.5%的患者為部分緩解，28.1%患者穩(wěn)定，3.1%患者發(fā)生病情進(jìn)展。?

預(yù)后與腫瘤期別、分級(jí)、孕周、治療措施等相關(guān)。其中不同孕期診斷的宮頸癌5年生存率較產(chǎn)后6個(gè)月診斷率高。與非妊娠期患者預(yù)后相比，妊娠早期合并宮頸癌患者5年生存率同非孕期，但妊娠晚期合并子宮頸癌5年生存率較非孕期低。妊娠合并宮頸癌新輔助化療現(xiàn)狀，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016妊娠期宮頸疾病篩查——存在問題妊娠期宮頸疾病篩查——存在問題早期診斷是治療宮頸疾病的關(guān)鍵，但妊娠這一特殊的生理過程給宮頸疾病的篩查帶來了諸多問題：?

部分患者妊娠期間宮頸組織形態(tài)發(fā)生與CIN或?qū)m頸癌相似的變化，可能導(dǎo)致讀片醫(yī)生對(duì)宮頸病變做出過度診斷。?

妊娠期HPV感染多為一過性，且目前沒有針對(duì)妊娠期HPV感染的治療手段，如果盲目進(jìn)行HPVDNA篩查不僅無法進(jìn)行治療，還可能引起孕產(chǎn)婦焦慮情緒。因此妊娠期不建議常規(guī)行HPV-DNA篩查，僅當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)提示異常時(shí)作為補(bǔ)充檢查方法。?

P16/Ki67

細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)可從細(xì)胞學(xué)角度對(duì)宮頸疾病患者進(jìn)行精準(zhǔn)分層管理，但研究顯示妊娠狀態(tài)激素水平變化可能干擾參與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)及由高危HPV感染誘導(dǎo)的致癌過程的細(xì)胞蛋白的表達(dá)，P16/Ki67雙染結(jié)果會(huì)受到妊娠狀態(tài)干擾。妊娠期宮頸疾病篩查——存在問題?

妊娠期婦女宮頸病變的篩查與非妊娠期婦女宮頸病變篩查方法相同，僅僅是在篩查出異常結(jié)果后進(jìn)一步診斷和處理原則上有所不同。篩查妊娠期宮頸病變，首先是對(duì)妊娠婦女的臨床檢查。?

由于CIN常常缺乏典型的臨床癥狀和體征及妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)上的特殊變化，單憑肉眼檢查無法診斷CIN，因此對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行宮頸細(xì)胞檢查是必要的。?

但是細(xì)胞學(xué)篩查和診斷的結(jié)果并不是宮頸病變的最后診斷,

最終的診斷是依據(jù)組織病理學(xué)檢查。妊娠期宮頸病變及篩查的臨床意義，中國(guó)婦幼保健，2006微創(chuàng)在妊娠期宮頸癌治療中的定位思考微創(chuàng)在妊娠期宮頸癌治療中的定位目前尚無僅針對(duì)微創(chuàng)治療妊娠期宮頸疾病效果的觀察性研究2018年報(bào)道的M.D.安德森癌癥中心的LACC研究[1]，比較了早期宮頸癌（ⅠA1，ⅠA2和ⅠB1）患者在分別接受腹腔鏡或達(dá)芬奇手術(shù)（MIS）和開腹手術(shù)（ARH）的預(yù)后結(jié)局。?

結(jié)果顯示，MIS組患者的4.5年無瘤生存率為86％，而ARH組為96.5％。?

MIS組患者的無疾病生存率比ARH組降低了10.6％。?

患

者

的

3

年

生

存

率

也

顯

著

低

于

ARH

組

（

93.8

％

VS99.0

％

;HR=6.00,95

％

CI1.77~20.30）。?

MIS

組

患

者

的

3

年

死

亡

率

高

于

ARH

組

（

4.4

％

VS

0.6

％

;HR=6.56,95

％

CI1.48~29.00）。[1].Minimally

invasive

versusabdominal

radical

hysterectomy

for

Cervicalcancer

[J].

NEnglJMed,2018,

379微創(chuàng)在妊娠期宮頸癌治療中的定位Melamed等人[2]的流行病學(xué)研究，選取了美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）和SEER數(shù)據(jù)庫，比較2010至2